Rehabilitace u popálených dětí

Autor v článku přináší přehled rehabilitačních technik a postupů využívaných v péči o popálené dítě.

SUMMARY The author of the article brings the summary of rehabilitation techniques and procedures used in the care of a child with burn injuries.

Popáleninový úraz je zvláště u dětí považován za jeden z nejtěžších úrazů. Ročně postihne zhruba 1 % naší populace (asi 100 000 lidí), z toho je 40 % dětí do 15 let. Často dochází k následným kosmeticko-estetickým problémům a pohybovým deficitům. U velmi malých dětí může dojít až k ovlivnění psychomotorického vývoje.

Základ rehabilitační péče je stejný jako u dospělých pacientů, tzn., že by měla být časná a adekvátní, přesto však má RHB u dětí svá specifika. K dětem nelze přistupovat jako k „malým dospělým“ a zvláště u těch nejmenších je výhodné rehabilitovat formou hry. Rehabilitace není příjemná, proto je nutné velmi pečlivě volit její intenzitu, a tím si zajistit spolupráci dětského pacienta.

Cílem rehabilitace je udržení pohybových schopností v maximální možné míře, přičemž nezapomínáme ani na kosmetickou stránku. Dílčí cíle se během léčby mění. V neodkladné fázi se zaměřujeme na redukci edému, udržení kloubních rozsahů (ROM), prevenci kontraktur. Cílem v akutní fázi je posílení oslabených svalových skupin, zlepšení celkové kondice a sebeobsluhy. V chronické fázi se zaměřujeme na péči o jizvy, ovlivnění komplikací (např. neurologické, ortopedické) a redukci následků traumatu.

Metody rehabilitace

Polohovací schéma vychází z tendence popáleného pacienta zaujímat antalgickou pozici (podobná fetální). Platí rovnice, že antalgická pozice zaujatá pacientem je rovna ideální pozici pro vznik kontraktury. Proto je důležitá pečlivá kontrola a dodržování správného polohování. V případě nutnosti lze využít fixace nebo upravených dlah.

Léčebná tělesná výchova -nejprve k udržení ROM a posilování, následně ke zlepšení pohybových schopností a dovedností. Vhodné je využití různých pomůcek, například míče. Mobilizační techniky – ovlivňují hybnost kloubu a obnovují jointplay. U popálených nejčastěji mobilizujeme drobné klouby končetin. Zpočátku nevyužíváme distrakční mechanismus, který by mohl způsobit puchýře.

Tlaková masáž a strečink jizevnatých ploch jsou jednoduché, ale časově náročné techniky. Špičkou prstu tlačíme na požadované místo minimálně 30 vteřin. Účinek je výraznější v místech, kde lze tlakovat proti kosti. Při větší ploše je výhodné využití tzv. strečinku, kdy dochází k protažení retrahující se jizevnaté plochy v žádaném směru. Tyto metody příznivě ovlivňují elasticitu a výšku hypertrofie jizevnaté tkáně, podílejí se na redukci hlubokého otoku.

Doporučuje se opakovaní (5 až 7krát denně). Intenzitu techniky je nutné přizpůsobit věku dítěte, vhodné je rozptýlení pozornosti například vyprávěním. Kompresivní terapie – nošení elastických návleků nebo obleků zhotovených na míru protetikem, které působí tlakem na jizevnaté plochy celý den. Jsou elastické, propouštějí pot. Nosí se celý den (minimálně 23 hodin) a odkládají se pouze při hygieně či rehabilitaci. Kompresivní návleky je nutné u dětí častěji kontrolovat a upravovat (např. kvůli růstu dítěte). Návleky je nutné nosit po dobu vyzrávání jizevnatých ploch, zhruba 12 až 18 měsíců.

Silikonové gely – jejich přikládáním změkčujeme jizevnatou plochu a bráníme hypertrofii. Na trhu je několik výrobků (např. Silipos Silopad, Sil-K, Medigel Z, TopiGel). Jsou hypoalergenní, uvolňují minerální oleje a zklidňují jizevnatou plochu. Aplikují se především na funkčně či kosmeticky významná místa. Lze je vkládat pod elastický návlek. Doba aplikace je podle typu 12 až 16 hodin denně, nelze používat na otevřené rány.

Dlahování – obvyklé je použití statických dlah, přikládaných v pozicích, které protahují jizvy a korigují postavení kloubu. Výhodné je jejich použití po rehabilitaci nebo v době, kdy pacient danou častí těla aktivně nehýbe (např. v noci). K modelaci dlah se využívají moderní termoplastické materiály. Výhodou je jejich nízká váha, dostatečná pevnost a jednoduchá aplikace. Souběžně jsou stále používány i Kramerovy dlahy.

Sprchování a promašťování -sprchování jako mikromasáž odstraňuje odumřelé buňky epitelu a zbylých krust. Promašťování jednak nahrazuje funkci zasažených mazových žláz a zvláčňuje jizevnatou plochu. Nejvhodnější jsou přípravky, které plochu nedráždí a hydratují ji (např. Indulona). Další přípravky ovlivňují jizvení (např. Contratubex gel).

Malou vrstvu přípravku nanášíme na jizvy několikrát denně. Ještě upozorňuji na zákaz opalování a nutnou ochranu před UV zářením jizevnatých ploch po dobu jejich stabilizace (12 až 18 měsíců) z důvodu vzniku nežádoucí hyperpigmentace. Následně se doporučuje používání krému s vysokým UV faktorem (UV faktor 20 a výše).

Fyzikální terapie -v neposlední řadě lze ke stabilizaci hypertrofických jizev a k tlumení parestetických projevů využít softlaser, biolampu, ultrazvuk, TENSProudy. U rozsáhlých úrazů je vhodný lázeňský pobyt. U malých dětí s rozsáhlým popáleninovým traumatem je nutné sledovat, zda nedošlo k ovlivnění psychomotorického vývoje, motorických a manuálních dovedností a růstu.

U starších dětí sledujeme změny držení těla či pohybových stereotypů. Vždy je třeba adekvátně reagovat například využitím Vojtovy či Klappovy metody, nebo metody Schrottové. Přestože se dnes nabízí škála chirurgických reparativních výkonů, měla by být rehabilitační péče základním faktorem pro plnohodnotný život každého dítěte po takto závažném úrazu.

Untitled Document

LITERATURA
Prevention and therapy of postburn scars Pondělíček, I., Bláha,J. Acta chirurgiae plasticae, 1/1997, roc. 39, str. 17-21
Rehabilitace fyzická a psychická Bláha, J. Zdravotnické noviny, Lékařské listy, 24/2001, roc. 50, str. 17-19
The rehabilitative management of burn patients in the postacute phase Civaia, A. et al. Annals of burns and fire disasters, 4/2003, str. 10-12
Péče o jizvy v dětském věku Čapková, Š. Vox Pediatrie, 10/2002, roc. 2, str. 28-29
Rehabilitation medicine: Principles and practise DeLisa, J. A. et al. Lippincott, Williams and Wilkins, 2004, str. 821-838

Mgr. Tomáš Křížek, Klinika rehabilitačního lékařství FN Královské Vinohrady IPVZ, katedra fyziatrie, balneologie a léčebné rehabilitace, Praha (tkrizek@fnkv.cz)

Ohodnoťte tento článek!