Řešení poruchy polykání u nemocných s CMP

Vyvážená strava obsahující dostatečné množství živin, vitaminů, minerálních látek a stopových prvků je jednou ze základních podmínek existence lidského organismu. Pro nemocného člověka, případně člověka v období rekonvalescence po nemoci či operaci, toto tvrzení platí dvojnásobně, neboť v jeho případě se správná výživa může stát zároveň lékem.


SOUHRN: Poruchy polykání u nemocných s cévní mozkovou příhodou (CMP) představují závažný problém. Každý člověk, ať zdravý, či nemocný, potřebuje přiměřenou výživu. Pokud má nemocný poruchu polykání, je vhodným řešením zavedení sondy do žaludku či tenkého střeva, pomocí které je podávána výživa.
Klíčová slova: enterální výživa, nazogastrická sonda, perkutánní endoskopická gastrostomie, perkutánní endoskopická jejunostomie

SUMMARY: Swallowing problems in patients with cerebro-vascular accident (CVA) present serious problem. Every person, healthy or ill, needs appropriate nutrition. In case of swallowing problem it might be optimal to insert gastric or jejunum feeding tube.
Key words: enteral nutrition, nasogastric tube, percutaneous endoscopic gastrostomy, percutaneous endoscopic jejunostomy


Řešení poruchy polykání u nemocných s CMP

Enterální výživa má proti parenterální výživě řadu předností (méně komplikací, je levnější). Rovněž dlouhodobě zavedená nazogastrická sonda (NGS) je méně výhodná a vede k větší frekvenci komplikací než perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) (záněty, striktury jícnu, ezofagotracheální píštěle). PEG má pak ještě řadu dalších výhod, jako například možnost rehabilitace řeči, nevede k neklidu nemocných, lépe se ošetřuje, může být zavedena po měsíce i roky. Potíže s polykáním (dysfagie) různého typu a stupně závažnosti jsou dosti častým a závažným příznakem u nemocných s CMP.

Enterální výživa má u nemocných s CMP mnoho výhod proti výživě parenterální (periferním či centrálním žilním katétrem), protože sondou je možno dodat dostatečné množství tekutin i nutričních látek, je ekonomicky výhodnější a má i preventivní efekt vzhledem k možné aspiraci při zvracení. S enterální výživou (se zavedením sondy) se má tedy začít co možná nejdříve. PEG je novější metodou umožňující enterální výživu nemocných, a to dostatečně silnou sondou vedoucí přímo přes kůži a břišní stěnu do žaludku. Sonda se zavádí při endoskopickém vyšetření ze žaludku přes stěnu žaludku, břicha a ústí na kůži epigastria. Výživa pomocí PEG má proti klasické NGS řadu výhod – nemocný je klidnější, ústí sondy v epigastriu se lépe ošetřuje, nejsou zánětlivé komplikace NGS (sinusitida, nazofaryngitida) a její následky (striktury jícnu).

NGS je výživová sonda více než 100 cm dlouhá, tenká (asi 2–3 mm) hadička z nezávadného měkčeného materiálu (silikon, polyuretan), která je zavedena nosním průchodem přes nosohltan a jícen do žaludku (případně až do dvanáctníku a i dále) a slouží ke krátkodobému, většinou maximálně 4–6 týdnů trvajícímu, podávání umělé výživy.

PEG je tenká sonda, jejíž jeden otvor ústí na kůži břicha a druhý v žaludku. Do kanálku, který je dlouhý 2–3 cm (záleží na tloušťce podkožního tuku), je zaveden speciální set se sondou, jež slouží k podávání stravy a zabraňuje jejímu úniku mimo žaludek. Ve chvíli, kdy se pacientův stav zlepší, se sonda odstraní a místo vpichu se do 10–12 hodin zhojí.

PEJ neboli perkutánní endoskopická jejunostomie je v podstatě totéž co PEG. Rozdíl je pouze v tom, že konec sondy neústí do žaludku, ale do tenkého střeva. K PEJ se přistupuje až tehdy, není-li možné podávat výživu do žaludku, který tvoří přirozenou bariéru proti vstupu infekce. Pokud je výživa podávána přímo do tenkého střeva, jsou jiné nároky na typ výživového přípravku. Výživa musí být více naštěpená a i technika jejího podání bývá odlišná než do PEG. Dávkové (bolusové) podávání je prakticky nemožné a je nutné kontinuální podávání kapénkovou infuzí či přes střevní výživovou pumpu. Vyšší jsou i nároky na bezinfekčnost a celkovou hygienickou péči. Je nezbytné podávat průmyslově vyráběnou stravu, která je zaručeně sterilní.

Výživa

U člověka s neporušenou funkcí zažívání, který však není schopen z různých důvodů potravu dostatečně přijímat, je podání umělé výživy plnohodnotnou a nezbytnou náhradou potravy. Dodržovat zásady správné výživy není snadné. Je třeba vědět, co všechno a v jakém poměru má jídlo obsahovat, ve kterých potravinách se tyto látky nacházejí, jakým způsobem tělo přijaté jídlo zpracovává a co všechno z něj zužitkuje. U pacientů živených sondou, PEG či PEJ musí strava navíc být v takové konzistenci, aby sondou bez problémů procházela a neucpávala ji. Z těchto důvodů je podávání mixováním upravené potravy zcela nepřípustné. Lze sice dosáhnout vhodné konzistence, ale výživová hodnota a celková kvalita prakticky nikdy nemohou pokrýt skutečné potřeby organismu. Proto tyto výživy zásadně nedoporučujeme.

Lékař předepíše přípravky klinické enterální výživy. Klinická enterální výživa je nutričně kompletní vyvážená strava speciálně vyrobená pro podávání do sondy. Obsahuje veškeré pro tělo potřebné živiny – tuky, cukry, bílkoviny, vitaminy, minerální látky a stopové prvky, a to v optimálním poměru. Do PEG je možné aplikovat denní potřebnou dávku klinické enterální výživy a tekutin. Při používání klinické enterální výživy je jistota, že nemocný dostává plnohodnotnou stravu, která není ničím kontaminována a zároveň nedojde k ucpání sondy. U pacientů s PEJ je používání enterální výživy naprosto nezbytné, protože výživa neprochází přes žaludek, ale jde přímo do střeva, a je zde proto vysoké riziko infekce.

Schéma zavádění PEG

Výživu lze podávat dvěma způsoby:

* Dávkové (bolusové) podávání – používá se tehdy, je-li vyústění sondy v žaludku (PEG). Žaludek je přizpůsoben přijímat potravu v různých dávkách, nejčastěji se podává přibližně 300 ml v intervalu 2–3 hodin během dne, v noci ponecháme žaludek v klidu. Výživu aplikujeme pomocí Janettovy stříkačky. Výživu podáváme pouze tehdy, když je jisté, že podstatná část předchozí dávky už postoupila do dalších pasáží gastrointestinálního traktu. Při pocitu plného žaludku, vzedmutého nadbřišku anebo jestliže po otevření setu vytéká pod tlakem žaludeční obsah, je třeba podání výživy odložit! Pokud obtíže neustupují, je nutné se poradit s lékařem!

* Nepřetržité (kontinuální) podávání – tento způsob podávání výživy se využívá tehdy, je-li vyústění setu v tenkém střevě (PEJ) nebo pokud není tolerován dávkový způsob podávání. Obvyklá rychlost je 100–150 ml výživy/hodinu. Pro střevo je přirozený pozvolný přísun živin, proto se výživa podává celý den (někdy i v noci) stejnou rychlostí, buď gravitačním setem, nebo s použitím enterální pumpy. Sondu proplachujeme před každým podáním výživy i po skončení podávání! K proplachům používáme 30–50 ml čaje nebo převařené vody, nesmí se používat kyselé roztoky (ovocné šťávy, limonády, minerálky), neboť by mohlo dojít ke sražení výživy a ucpání sondy!

Zavedená PEG

Podávání léků

Pro podání léků pomocí sondy upřednostňujeme formu v kapkách či sirupech, zředěných vodou nebo čajem. Pokud je lék dostupný pouze ve formě tablet, musíme je pečlivě rozdrtit, jen tak lze zabránit ucpání sondy. Nejvhodnější je třecí miska s tloučkem nebo můžeme tabletu zabalit např. do celofánu a rozdrtit ji nějakým těžkým předmětem. Drcení mezi dvěma lžícemi je nedostatečné! Prášek získaný rozdrcením tablet (popř. vysypáním z kapslí) rozpustíme v malém množství tekutiny (čaj, převařená voda) a po jídle podáme do sondy.

Péče o sondu

U sondy z PVC je bezpečná použitelnost maximálně 7–10 dnů od zavedení, u sond ze silikonu a polyuretanu je to doba okolo 3 měsíců. Někdy může být životnost sondy zkrácena například změnou kvality materiálu, který má tendenci ke ztuhnutí a sonda pak může způsobit lokální potíže vedoucí například až k vytvoření dekubitu na sliznici zažívací trubice s následným rizikem krvácení, v nejkomplikovanějším případě i protržení zažívací trubice (perforace). Dalším problémem, který by neměl být opomenut, zejména je-li sonda zavedená déle, jsou rizika vzniku lokálních dekubitů v nosním průchodu z důvodů tlaku sondy. Proto je důležité, aby ošetřovatelský personál na tuto skutečnost pamatoval a při změnách fixace sondy či běžné hygieně polohu sondy preventivně měnil. Fixace sondy je nezbytná proto, aby se sonda neposunula a nevypadla.

Sondy je nutno udržovat trvale průchodné, proto doporučujeme jejich pravidelné proplachování po podání výživy a léků nejlépe neperlivou vodou. Dojde-li k ucpání sondy mechanickými částmi léků, je zprůchodnění sondy prakticky nemožné a je nutné provést výměnu. Varujeme před pokusy zprůchodnit sondu mechanicky (silou).

V prvních dvou týdnech se PEG/PEJ ošetřuje každý den a je třeba všímat si všech změn (zarudnutí, hnis, vytékání výživy apod.). Pod přítlačnou destičku lze v prvních dnech po zavedení nebo při řešení komplikací vkládat sterilní čtverec (případně i s dezinfekcí). Po této době se kolem setu vytvoří vazivový kanálek a PEG/PEJ můžeme bez obav ošetřovat pouze dvakrát týdně. Pokud se v místě vpichu objeví komplikace (zánět, hnis), je nutné PEG/PEJ opět ošetřovat denně.


O autorovi: Irena Zatloukalová, Neurologické oddělení, Nemocnice Přerov (i.zatloukalova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!