Resuscitační péče u dětí po tonutí

Kazuistika: Dne 2. 4. 2004 byl chlapec nalezen s bratrem (dvojčetem bez známek života) po tonutí v zahradním jezírku. Laicky resuscitován matkou a záchrannou službou, leteckou záchrannou službou byl dopraven na naše pracoviště ve 13 hodin.

Při příjmu byl prodýcháván ambuvakem, měl těžkou poruchu vědomí, na algický podnět nereagoval, byl silně podchlazen (tělesná teplota 25 °C), periferie bledá, obtížně hmatný puls na velkých tepnách, krevní tlak neměřitelný, tepová frekvence 45/min. Periferní kanyla byla nefunkční se známkami paravenózní aplikace. Pacient byl napojen na servo ventilátor Siemens 300, na tlakově řízenou ventilaci s frakcí kyslíku 100 %, dechová frekvence 24 za minutu. Pokračujeme v kardiopulmonární resuscitaci a pro nefunkčnost periferní kanyly opakovaně aplikujeme endotracheálně bolus adrenalinu. Zajišťujeme periferní kanylu a pokračujeme ve farmakologické resuscitaci. Krevní tlak po bolusech adrenalinu stoupá až na 180/120, stabilizuje se na 110/80.

Tepová frekvence se (po atropinu) stabilizuje okolo 90/min., saturace je 95 %. Zavádíme centrální žilní katétr do vena subclavia sinistra, invazivně zajišťujeme měření arteriálního tlaku cestou arteria femoralis dextra, zavádíme čidlo k monitoraci intrakraniálního tlaku z návrtu nad pravou hemisférou. Intrakraniální tlak okolo 3 torrů. Zavádíme nazogastrickou sondu a močový katétr s teplotním čidlem. Pacienta reintubujeme nazotracheálně endotracheální kanylou.

Odebereme vzorky krve a moče na kompletní laboratorní vyšetření, nasazujeme kontinuální analgosedaci Dormicem a Sufentou, relaxujeme Nimbexem, je nasazen Ringerův roztok. Pro náhlou hypotenzi dostane kontinuální inotropní podporu Tensaminem a Dobutaminem, objem doplňujeme 10% Heasem. Nasazujeme antibiotika (Klyndamycin a Amikacin), postupně snižujeme frakci kyslíku. Oči každé 2 hodiny vykapáváme methylceluózou a kryjeme vlhkými čtverci. Pacienta intenzivně zahříváme.

2. den je od rána nasazena kompletní parenterální výživa. Kontinuální terapie se nemění, je nutná inotropní podpora Tensaminem a Dobutaminem, kterou během dne vysadíme. Pacient je oligurický, retenci tekutin podpoří Furosemid. Doplňujeme objem, pro hypoproteinemii a anemii podáváme plasmu a erymasu. K zabránění vzniku nitrolební hypertenze nasazujeme osmoterapii Manitolem.

Zhoršuje se poslechový nález a rtg plic, objevuje se atelektáza pravého dolního laloku. Pacienta častěji lavážujeme fyziologickým roztokem, zkoušíme polohovat na levý polobok pomocí molitanových koleček, má antidekubitální matraci. Polohování toleruje bez výrazného vzestupu intrakraniálního tlaku, činíme tak každé 2 až 3 hodiny. Začínají se objevovat septické špičky, tělesná teplota stoupá ke 39 °C, nabíráme hemokulturu, podáváme antipyretika (Paralen, Brufen) a fyzikálně chladíme chladicí matrací Blanketrol. V noci klesne saturace na 87 %, zvyšujeme frakci kyslíku na 100 %, zůstává na 70 %, cíleně odsáváme, provádíme dechovou rehabilitaci.

3. den je pacient oběhově stabilizován, bez inotropní podpory, ostatní kontinuální terapie bez změny. V rámci prevence tromboembolitických komplikací nasazujeme Fraxiparin. Při odtlumení je zachována spontánní hybnost, na podnět reaguje fl ekčně a cíleně, snaží se otevírat oči. Zkoušíme čaj do nazogastrické sondy.

4. den je léčba doplněna o nebulizace fyziologickým roztokem a Mucosolvanem s aquou každé 2 hod. pro nelepšící se poslechový nález a rtg plic. Opět se objevují septické špičky, teplota těla stoupá ke 40 °C, proto antipyretika, chladíme.

Po první třetině

5. den se rtg nález na plicích opět zhoršil, objevují se známky oboustranného edému plic. Po nebulizaci a manipulaci s pacientem klesá saturace a musí se zvýšit frakce kyslíku. V dalších dnech je pacient oběhově dekompenzován, občas je nutné doplnit objem, rtg nález se lepší, stav odpovídá sepsi. Polohujeme na boky.

8. den se rtg nález znovu horší, rozvíjí se ARDS. Antibiotickou terapii doplňujeme o Difl ucan a kortikoidy (Solumedrol). Přes zvýšenou péči o kůži se v zátylku objevil přibližně 2 cm velký dekubit II. stupně, který ošetřujeme Inadinem a sterilně kryjeme.

9. den vysazujeme relaxaci, přetrvává nepříznivý poslechový nález na plicích. Chlapec je plačtivý, na rodiče reaguje.

10.-13. den se zlepší klinický i rentgenový nález plic, klesá kontinuální analgosedace, a tak jej postupně převádíme na spontánní ventilaci. Začíná tolerovat stravu nazogastrickou sondou, přecházíme z čaje na Nutrinil. Snaží se vyhovět výzvě, začne sledovat pohádky v televizi.

13. den pacienta bez komplikací extubujeme, dýchá volně, má jen studené kyslíkové zvlhčení, je plně při vědomí. Postupně rušíme invaze a ponecháváme pouze centrální žilní katétr. Dostatečně močí do plen, stravu toleruje perorálně. Pozitivně reaguje na rodiče, komunikuje.

15. den pacienta překládáme na dětskou kliniku společně s matkou k další péči.

Překonání nešťastné náhody

S rodiči jsme se seznámili při přijetí obou chlapců na oddělení. Přes bolestnou ztrátu docházeli za synem denně. Pomáhali při psychostimulaci, vyprávěli mu pohádky a připomínali domov.

Po dohodě s lékařem a na přání matky navštívil malého pacienta pan farář, který pomáhal zvládnout danou situaci. S postupným zlepšováním chlapcova zdravotního stavu se rodiče více zapojovali do celkové péče, pomáhali s hygienou a polohováním. K další péči byl pacient přeložen s matkou na dětskou kliniku a v současné době je již zcela zdráv v péči rodičů. Vše začalo nešťastnou náhodou a smrtí bratra, avšak úsilí zdravotnického personálu a láska rodičů pomohly malého pacienta vrátit zpět do běžného dětského života.


SOUHRN

Pacient na resuscitačním oddělení pro děti s dg. stav po tonutí ve sladké vodě nepatří mezi ojedinělé úrazy. Tonutí je s dopravními nehodami na předním místě úrazů. Od roku 1999 jsme s touto diagnózou přijali 28 dětí, z toho 24 bylo přeloženo k dalšímu doléčení na dětské kliniky.

SUMMARY

Drowning in fresh water is a common cause of hospitalization on pediatric resuscitation department. Drowning and car accidents are the leading injuries. Since 1999 we have admitted 28 children with this diagnosis, 24 of them have been transferred to pediatric clinics for further treatment.


O autorovi: Šárka Nartowská, Daniela Kelersová, KAR – resuscitační oddělení pro děti, FN Motol, Praha

Ohodnoťte tento článek!