Retinopatie předčasně narozených dětí

Retinopatie nedonošených (ROP) je nejčastější příčinou nevidomosti dětského věku ve vyspělých zemích. Důležitá je proto včasná detekce onemocnění, indikace i provedení léčby, ale také dispenzární péče o všechny děti po proběhlé ROP. Klíčová slova: retinopatie nedonošených, kryopexe, fotokoagulace sítnice, dispenzarizace

SUMMARY Retinopathy of prematurity is the most common cause of potentially blinding retinal detachment in developed countries. Timely disease detection, indication and implementation of therapy is very important as well as dispensarization of the children after the ROP treatment. Key words: retinopathy of prematurity, cryopexy, diode photocoagulation, dispensarization

Rozvoj moderních technologií umožňuje neonatologům úspěšně ošetřovat nedonošené děti o velmi nízké i extrémně nízké porodní hmotnosti. V České republice se každoročně rodí přibližně 350 dětí s porodní hmotností pod 1000 g, z nichž přežívá 80 %.
Tyto děti jsou nejrizikovější z hlediska incidence a vývoje ROP. Každým rokem je v ČR registrováno přibližně 50–60 dětí s různě těžkým postižením zrakových funkcí po proběhlé ROP.

Historické poznámky

První popis ROP zaznamenal americký oftalmolog Terry v roce 1942. V 50. a 60. letech minulého století se incidence ROP začala zvyšovat pro neúplně regulovanou oxygenoterapii v inkubátorech. Pokroky v neonatologii dokázaly v pozdějších letech celkovou incidenci ROP zredukovat. V současnosti je problematika ROP přesunuta do skupin dětí s velmi nízkou porodní hmotností, které přežívají. V těchto skupinách nedonošených dětí se vyskytují atypicky probíhající typy ROP, tzv. agresivní formy ROP, které představují diagnostický a terapeutický problém. Historie ROP v našich zemích je úzce spojena se jménem prof. MUDr. Heleny Lomíčkové, DrSc. (emeritní přednostky dětské oční kliniky ve FN v Motole). Dětská oční klinika v Motole se stala prvním superkonziliárním a výukovým pracovištěm pro problematiku ROP. Vzhledem ke společenské závažnosti ROP vznikala a brzy se prosadila i další specializovaná centra pro ROP – Dětská oční klinika v Brně a Dětská oční klinika v Bratislavě.

Obr. 1

Obr. 2

Obr. 3

Etiologie ROP

Hlavním faktorem, který určuje vznik, vývoj i prognózu ROP, je stupeň nezralosti dítěte. Čím je dítě nezralejší, tím je větší riziko vzniku těžkých forem ROP. V poslední době se pozornost obrací k roli cévního endoteliálního růstového faktoru (VEGF), který stimuluje vaskularizaci sítnice. Nerovnováha VEGF v krvi může vést k poruše vývoje cév u nezralé sítnice. Dalším zkoumaným faktorem je inzulinový faktor ILF (insulin-like growth factor) a bádání probíhá i na úrovni genetických predispozic.

Patogeneze ROP

Nejdůležitější patologické změny probíhají na sítnici na hranici mezi její cévnatou a bezcévnou částí. V místech tohoto rozhraní se další vývoj sítnice zastaví. Vlivem různých okolností může docházet k růstu novotvořených cév a vaziva. Prorůstání těchto struktur do sklivce může mechanickým tahem způsobit částečné nebo úplné trakční odchlípení sítnice.

Epidemiologie

Nejvíce ohrožené jsou děti narozené kolem 25. gestačního týdne s porodní hmotností pod 1000 g. Problematika ROP je do značné míry závislá na úrovni neonatologické péče. Můžeme konstatovat, že současná celková incidence ROP je stabilizovaná. V ČR se pohybuje kolem 20 % (v 80. a 90. letech byla kolem 45–50 %).

Klasifikace ROP

1. stupeň (stadium) ROP
2. lokalizace ROP
3. rozsah patologických změn
4. přítomnost tzv. plus formy nebo plus disease

Obr. 4

Stupeň (stadium) ROP: Aktivní ROP probíhá v pěti vývojových stupních. Stadia I a II většinou spontánně regredují. U stadia III (prahové stadium) je již vysoká pravděpodobnost další progrese onemocnění (obr. 1). Stadia IV a V jsou z hlediska vývoje zrakové ostrosti prognosticky špatná. Představují částečné nebo úplné odchlípení sítnice (obr. 2, 3).
Lokalizace ROP: Existují 3 zóny sítnice, které jsou důležité pro vývoj i prognózu onemocnění. ROP lokalizovaná v zóně 1, v blízkosti centra sítnice (makuly), je rizikem pro poškození centrální zrakové ostrosti. Čím dále v periferii je lokalizována ROP, tím je prognóza lepší.
Rozsah patologických změn: Rozsah onemocnění na sítnici je jedním z kritérií při posuzování diagnostiky tzv. prahového stupně ROP, který je indikován k terapii.
Forma plus (plus disease): Forma plus (abnormálně rozšířené cévy na sítnici) je příznakem, který oftalmologa upozorňuje na možnost rychlé progrese ROP.

Obr. 5

Obr. 6

Screening a diagnostika ROP

Každé neonatologické oddělení má svého konziliářeoftalmologa, který plánovitě sleduje všechny rizikové děti. Vyšetřovat je doporučeno děti s porodní hmotností menší než 1500 g a narozené před 32. gestačním týdnem. Cílem současného screeningu je včasná detekce a indikace k terapii tzv. prahových nebo předprahových stadií ROP. Vyšetření očního pozadí se provádí v dobré mydriáze (umělé rozšíření zorničky kapkami, např. Homatropinem nebo Neosynefrinem) a pod kontrolou nepřímé oftalmoskopie. První vyšetření očního pozadí se doporučuje provést v období kolem 31. postkoncepčního týdne (gestační týden + postnatální týdny). Mezi 36. a 37. postkoncepčním týdnem je možné zachytit většinu akutních stadií ROP a včas je indikovat k terapii. Při fyziologických nálezech vyšetření většinou ukončujeme po 40. postkoncepčním týdnu, kdy je již celá sítnice vyvinutá a zásobena normálními cévami.

Terapie ROP

* Konzervativní postupy v léčbě ROP: Pozitivní efektivita konzervativních léčebných postupů v terapii ROP nebyla žádnými studiemi prokázána. Jako příklad jmenujme komplementární oxygenoterapii, aplikaci vitaminu E jako antioxidantu, aplikaci kortikoidů (potlačení neovaskularizace), zamezení působení světla na oči nedonošených dětí atd.
* Intervenční postupy v léčbě ROP: Optimálním léčebným postupem u akutně probíhající ROP je kryokoagulace sítnice nebo modernější metoda – laserová koagulace, resp. fotokoagulace sítnice (obr. 4, 5, 6). Laserem nebo působením chladu navodíme v periferii sítnice aseptický zánět, který během následného hojení snižuje aktivitu cévního endoteliálního růstového faktoru (VEGF). Na sítnici se tak vytváří drobné jizvy, které brání odchlípení sítnice. Obě metody jsou téměř stejně účinné. Fotokoagulací můžeme lépe a šetrněji ošetřit ROP umístěnou na zadním pólu oka.
* Vitreoretinální operace: Cílem těchto náročných nitroočních operací je odstranit jizevnatou tkáň ze sklivce a anatomicky upravit odchlípenou sítnici. Indikací jsou pokročilá stadia ROP (IV. a V. stupeň). Výsledky nejsou zatím, z hlediska zrakových funkcí, povzbudivé.

Rodiče, děti a lékař

Problematika ROP se může paradoxně manifestovat v období, kdy se celkový stav nedonošeného dítěte vylepšuje a rodiče doufají, že to nejhorší mají všichni za sebou. Je proto nutné srozumitelně a pravdivě rodiče informovat o očním nálezu i další prognóze, a to již v době vzniku a vývoje ROP.

Následky ROP

V lehčí formě se jedná o anatomické změny na sítnici spojené s krátkozrakostí. Všechny děti s ROP mají až 3krát zvýšené riziko vzniku a vývoje krátkozrakosti, tupozrakosti a šilhání. Měly by být trvale dispenzarizovány u dětského oftalmologa. Těžké formy ROP jsou z hlediska zrakových funkcí vážné, znamenají často nevidomost nebo těžkou slabozrakost s možností pozdějších komplikací, jako je atrofie oka, sekundární glaukom apod. Zrakově postižené děti potřebují péči a pomoc specializovaných terapeutů, kteří mají zkušenosti se zrakovou rehabilitací (využití speciálních optických pomůcek, metody stimulace zbytku zraku apod.).

Závěr

Retinopatie nedonošených je komplexní onemocnění s možností vzniku vážných zrakových následků. Představuje medicínský, etický, sociální, ekonomický i právní problém s dopadem na jednotlivce i společnost. Protože prevence prematurity není možná, je klíčovým momentem mezioborová spolupráce neonatologa a oftalmologa. Z pohledu oftalmologa jsou nové screeningové metody spolu s kryopexí nebo laserovou fotokoagulací sítnice optimálním terapeutickým přístupem.

Podpořeno MZOFNM2005 (dílčí projekt č. 6502)


O autorovi: MUDr. Milan Odehnal, MBA, Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol (Milan. Odehnal@fnmotol.cz)

Ohodnoťte tento článek!