Reverzní kloubní náhrada ramene

Z indikace těžké artrózy, poúrazových deformit a nekrózy hlavice pažní kosti provádíme kloubní náhradu ramene. Podle konkrétního typu postižení volíme na našem pracovišti mezi cervikokapitální náhradou ramene, povrchovou náhradou (resurfacing) a reverzní náhradou ramenního kloubu.


SOUHRN: Reverzní náhrada ramene je operací technicky náročnou, ale při správném provedení a doléčení umožňuje pacientům návrat k plnému, bezbolestnému rozsahu pohybu tohoto kloubu. Používá se v indikacích nejtěžšího kostního postižení ramene v kombinaci s insuficiencí svalů rotátorové manžety.
Klíčová slova: reverzní náhrada ramene, artróza, rotátorová manžeta

SUMMARY: Reverse shoulder replacement is technically challenging but in the case of proper treatment enables the return of the full range of motion of the joint without pain. It is indicated in cases of the most serious impairment of the bone tissue combined with the insufficiency of the rotator cuff muscles.
Key words: reverse shoulder replacement, arthrosis, rotator cuff


Reverzní ramenní systém je totální polostištěná náhrada ramenního kloubu, která obrací normální biomechaniku mezi komponentami kloubní protézy (na místě hlavice je jamka a na místě jamky je hlavice). Posunuje střed rotace mediálně, zlepšuje tím záběr deltového svalu, který díky tomu může kompenzovat insuficienci rotátorové manžety.

Používáme výhradně cementovaný monoblokový dřík. Polyetylenová humerální jamka má tři tloušťky inzertu (úponu) pro vyvážení měkkých tkání, k zajištění optimálního napětí deltového svalu a stability náhrady. Glenoidální necementovaná komponenta se skládá ze dvou částí, metaglenu – glenoidální základny, která je fixována kanylovanými (duté zavádění šroubů po drátu) úhlově stabilními šrouby s nastavitelným úhlem fixace, a z glenosféry, tj. sférické kontaktní polokoule s možností volby optimální velikosti.

Postup implantace náhrady

Předoperační příprava spočívá v poučení a seznámení pacienta s výkonem, po uvedení do anestezie zajišťujeme pacienta na operačním stole. Operujeme v poloze v polosedě, tzv. beach chair position, s volně pohyblivou operovanou končetinou. Dezinfikujeme a rouškujeme operační pole. Používáme výhradně jednorázové rouškování.

Pro tento typ zákroku jsou nejvíce používány dva operační přístupy, deltoidopektorální a superolaterální. Univerzálněji použitelný i pro traumatologické indikace je deltoidopektorální přístup s řezem od středu klíční kosti ke středu paže. Poskytuje operačnímu týmu dobrý přehled o všech součástech kloubu.

Otevření nitrodřeňového kanálu provádíme vyvrtáním počátečního otvoru za pomoci nejtenčí intramedulární frézy. Frézování provádíme ručně, aby nedošlo k poškození pažní kosti. Poslední zvolená velikost frézy určí velikost vodiče pro resekci hlavice a finálního dříku. Před opracováním hlavice pažní kosti musí instrumentářka nejdříve sestavit resekční blok, který patří na intramedulární vodič.

Sestavu nasazujeme na poslední použitou frézu tak, aby dosáhla úplného kontaktu s hlavicí pažní kosti. Úhel resekce je 155°. Pak umístíme ochranný kryt na resekovanou plochu humeru, aby se kost ochránila při dalších chirurgických úkonech. Při obnažení glenoidu je vždy důležité dávat pozor na axilární nerv, který probíhá těsně pod jeho dolním okrajem. Umístíme vidlicovitý retraktor pod spodní hranu glenoidu, aby se humerus posunul distálně nebo dorzálně v závislosti na použitém přístupu. Potom se odstraní veškerá kloubní chrupavka z povrchu jamky za pomoci rovné kyrety.

Pozornost je třeba věnovat umístění metaglenu, aby bylo dosaženo jeho optimální fixace. Snažíme se o maximální kontakt s povrchem glenoidu a bezpečné upevnění šroubů do kosti. Používáme vrták o průměru 2,5 mm, délka šroubku je ve většině případů 36 mm. Šrouby jsou kanalizované (duté) a zamykatelné (tj. úhlově stabilní), zamknou se v dlaze pod určitým úhlem.

Při frézování humeru zvolíme velikost modulární frézy podle velikosti dřeňového kanálu kosti. Frézování pomocí vrtačky se musí provádět opatrně, dokud není zevní okraj frézy v plném kontaktu s kortikální kostí. Následuje zavedení rašple k vytvoření definitivního lůžka dříku. Je nutné pečlivě zkontrolovat, zda je její přední žebro v úrovni předního okraje bicipitálního žlábku. Tím se zajistí dobrá rotační orientace dříku pro optimální stabilitu. Rašpli zavádíme opatrně, aby nedošlo k prasknutí kosti. Poté nasadíme do vyfrézovaného lůžka zkušební implantáty, kontrolujeme rozsah pohybu, stabilitu ramene, a pokud je vše v pořádku, cementujeme originální implantáty. Používáme cementování první generace, mícháme po směru hodinových ručiček. Definitivní implantáty musejí být čisté a suché. Následuje zakloubení, drenáž a rekonstrukce měkkých tkání suturou. Kloubní náhrada musí být dostatečně pohyblivá, ale i stabilní. Musí dovolovat rehabilitaci během několika dní po zákroku, jinak bude mít rameno omezený pohyb natrvalo.

Tento typ protézy používáme při lézi rotátorové manžety, protože zlepšuje záběr deltového svalu, který nahradí funkci rotátorové manžety (lépe se zvedá ruka).


O autorovi: Zuzana Krajňáková, DiS., Hana Mádrová, Petra Zaoralová SMN a. s., o. z. Nemocnice Přerov, COS (krazu@seznam.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!