Režim na stomatologických pracovištích

Stomatologická pracoviště patří mezi pracoviště s největším rizikem aerosolové infekce. Riziko šíření infekce ve stomatologické ordinaci vzrostlo se zavedením turbinových vrtaček, které sice velmi ulehčily práci ošetřujícího a snížily bolestivost a stres u pacienta, přinesly však také mnohonásobné zvýšení rizika infekce.


SOUHRN: Autorky příspěvku popisují rizika práce ve stomatologické ordinaci a zásady prevence vzniku a šíření infekčních onemocnění na stomatologických pracovištích, včetně zásad dezinfekce a sterilizace a pracovního režimu sestry v ordinaci.
Klíčová slova: aerosolové infekce, chemické škodliviny, dezinfekce, sterilizace, hygiena rukou, pracovní režim sestry


Proud chladicí vody společně se vzduchem, obojí pod tlakem, naráží na zubní tkáň, strhává mikro- i makromolekulární částice, patogenní i nepatogenní mikroorganismy, úlomky skloviny a výplní a ve směsi se slinami vytváří aerosolový mrak, který zasahuje v prvé řadě ošetřujícího (časté kožní reakce na nechráněném obličeji) a rozprostírá se v celé ordinaci. Proto je při této práci nutné, aby v ordinaci byli přítomni jen pacient, lékař a sestra, která po celou dobu výkonu zajišťuje odsávání přímo u zdroje aerosolu, lékař má mít ochranný štít nebo alespoň brýle a roušku. Aerosol současně kontaminuje nechráněné plochy a předměty, může infikovat přítomný zdravotnický personál, sekundárně pak kontaminovanými předměty může dojít k infekci dalšího pacienta, popřípadě i laboranta. Obdobná situace může nastat i při ručním čištění nástrojů bez předchozí dekontaminace, i když hrubší aerosol, který je ještě rizikovější, rychleji sedimentuje a šíří se jen v omezeném prostoru. Stejné riziko vzniká při oplachování kontaminovaných předmětů (např. otisků) pod tekoucí vodou. Aerosolovou infekci může samozřejmě šířit také kašlající a smrkající pacient a při zanedbání hygienických zásad i ošetřující personál.

V ústech zdravého člověka se může vyskytovat více než 50 druhů mikroorganismů fyziologické mikroflóry, další mikroorganismy mohou přibýt v souvislosti se stomatologickou diagnózou pacienta (zubní kaz, stomatitida, absces, granulom apod.). Dutinou ústní a slinami pacienta se tedy jednak snadno vylučují původci nákaz do zevního prostředí, jednak mohou ústa pacienta být hlavní vstupní bránou infekce.

Stomatolog je při běžném vyšetření pacienta v kontaktu s kůží a sliznicí pacienta, není přípustné, aby pracoval bez ochranných rukavic. Při práci v dutině ústní pacienta může lékař poškodit nebo proniknout do sliznic a tkání (pacient při výplachu úst často vyplivne vodu zbarvenou krví), stomatologická pracoviště se proto řadí mezi pracoviště se zvýšeným protiepidemickým režimem. Stomatologická pracoviště jsou zařazena mezi pracoviště s vyšším výskytem vzniku infekce virovou hepatitidou B (monografie o virové hepatitidě C uvádí i riziko VHC) a zaměstnanci se musí podrobit povinnému zvláštnímu očkování.

Ve stomatologické ordinaci se infekce může přenést také přímým kontaktem, kontaminovanými předměty a pomůckami nebo kontaminovaným prachem.

Ke kontaktnímu přenosu nákazy z pacienta na ošetřujícího a naopak může dojít při nedodržování zásad bariérové ošetřovací techniky (nové rukavice pro každého pacienta) a při styku ošetřovaného pacienta s kontaminovanými předměty, nástroji, otisky.

Přenos inokulací, eventuálně infekce v místě chirurgického výkonu (dříve raná infekce), přicházejí v úvahu rovněž při nedodržování zásad bariérové ošetřovací techniky (nesterilní nástroje a pomůcky, kontaminované nástroje a předměty).

Předměty a plochy na stomatologických pracovištích jsou kontaminovány řadou bakteriálních a virových původců nákaz. Přenos se děje převážně předměty znečištěnými krví nebo zakrvácenými slinami. Pozornost je třeba věnovat pacientům se zvýšeným rizikem infekčních nákaz, včetně pacientů imunodeficitních.

Zvýšený důraz na hygienu není samozřejmostí

Podle anonymní dotazníkové ankety České stomatologické komory z roku 2011 (Klíma, Kubíková), které se zúčastnilo 80 pracovníků ve stomatologii, není zvýšený důraz na hygienické chování v tomto rizikovém prostředí samozřejmostí u všech pracovníků stomatologických pracovišť. 3,65 % lékařů přiznává pouhé mytí nástrojů (kromě chirurgických) bez sterilizace, 10 % lékařů nikdy nenosí ústenku, pouze občas ji používá 44 %. Otiskovací lžíce po použití sterilizuje 72 % pracovníků, výměnu krytu koncovek UV lampy provádí 18 % dotázaných, sterilní nástroje v obalu má 7 % lékařů. Rukavice používají lékaři do 30 let všichni (100 %), nad 50 let věku jen 65 % a z toho 25 % je nemění po každém pacientovi. Centrální sterilizaci využívá zhruba 10 % dotázaných. Z ankety vyplynulo, že kategorie stomatologů do 30 let již získala kvalitnější hygienické vzdělání a že s přibývajícím věkem lékařů lze konstatovat horší návyky v této oblasti.

V pracovním prostředí stomatologa působí také řada chemických škodlivin (výplňové a protetické materiály, pryskyřice, silice, anestetika aj.), které dráždí kůži rukou, sliznice a mnohé z nich působí jako alergeny. Mezi nejzávažnější škodliviny patří kovová rtuť, ze které se při pokojové teplotě mohou uvolňovat páry do ovzduší ordinace. Při manipulaci se rtutí a amalgámy se proto musí uplatňovat legislativou daná bezpečnostní opatření, a hlavně proto je zhotovování amalgámů ručně minulostí. V souvislosti se zákonem o nakládání s odpady vzniklo nové opatření k likvidaci dentálního odpadu se rtutí. Odpad je prvotně zachycován v separátorech amalgámu, který je nainstalován u stomatologických souprav. Sedimentační nádržky separátorů musí být pravidelně kontrolovány a čištěny. Odpad je shromažďován v místě jeho vzniku do nepropustných nádob, které jsou umístěny v další záchytné vaně, a po naplnění je odpad předán smluvní firmě zajišťující přepravu a odstranění. Odpadní amalgám ze stomatologické péče je zařazen v seznamu nebezpečných odpadů.

Zvýšený důraz je ve stomatologii kladen na problematiku dezinfekce a sterilizace. Názory na jejich provádění se s časem mění a v různých ordinacích mohou být postupy různé, někdy zastaralé s pochybnou účinností, a při výkonu státního zdravotního dozoru jsou velmi často zjištěny postupy v rozporu s danou legislativou. Pracovní postupy pracovišť je nutno na základě platné legislativy sjednotit, se zřetelem na prováděné spektrum výkonů, vybavení pracovišť a nutnost dodržování zásad asepse ve stomatologii.

Stomatologické výkony lze rozdělit do tří kategorií:

1. Stomatologické výkony, při kterých operující přichází do přímého styku s operační ránou, např. operace větších nádorů, operace antra, extraorální operace apod. V této skupině je nutno při výkonech přísně dodržovat zásady asepse, tak jako to běžně platí u chirurgických operací, tzn. chirurgickou dezinfekci rukou, sterilní rukavice, sterilní ochranný oděv, vyčleněnou obuv, sterilní rouškování, sterilní jednorázové pomůcky nebo pomůcky klasické, určené k opakované sterilizaci. Vše, co během operace přichází do styku s ústy pacienta, musí být sterilní.
2. Stomatologické výkony prováděné rovněž v hloubce tkání, při nichž však ruka operujícího nepřijde do přímého styku s operační ránou, např. injekce, extrakce a stomatologické výkony podobné povahy a rozsahu, ošetření kořenového průduchu od překrytí obnažené dřeně až ke kořenové výplni. Pro tuto skupinu se vyžaduje sterilní materiál i instrumentárium a takový pracovní postup, aby pracovní konce nástrojů zůstaly až do konce výkonu sterilní, resp. nebyly mimo operační pole sekundárně infikovány. Nutné jsou rukavice a obličejová maska.
3. Stomatologické výkony nekrvavé a nezasahující do dřeňové dutiny. Pro tuto kategorii byla donedávna většinou požadována pouze dezinfekce, v současnosti se ke sterilizaci a dezinfekci používají postupy a způsoby, včetně jejich kontroly, uvedené v příloze č. 3 vyhl. MZ ČR č. 195/2005 Sb. To znamená, že všechny použité nástroje a pomůcky, které přišly do kontaktu s biologickým materiálem, je nutno považovat za kontaminované a sterilizovat je. Pokud jsou vyrobeny z termolabilního materiálu a jsou určeny k opakovanému použití, je nutno použít chemickou sterilizaci – vyšší stupeň dezinfekce. Jednorázové pomůcky se nesmí opakovaně používat ani opakovaně sterilizovat.

Důležité je také správně nastavit režimová opatření ohledně příjmu pacientů, dezinfekce ploch, úklidu a manipulace s odpady, odběru biologického materiálu, dezinfekce rukou zdravotníků, výpustí umyvadel a odpadů, kvality vody a ovzduší, ochranných pracovních pomůcek zdravotníků apod.

Zásady prevence na stomatologických pracovištích

1. Dezinfekce, sterilizace: Všechny nástroje, pomůcky a předměty, které porušují integritu sliznic, tkání a pokožky, případně se kterými se pracovalo již v porušené kůži či sliznici, se musí sterilizovat jako operační instrumentárium. Jsou-li vyrobeny z termolabilního materiálu a jsou určeny k opakovanému použití, je nutno použít chemickou sterilizaci (tj. vyšší stupeň dezinfekce).

Všechny použité nástroje a pomůcky je nutno považovat za kontaminované. Jsou-li určeny k opakovanému použití, musí být ihned po použití dekontaminovány v dezinfekčním prostředku s minimálně virucidní účinností, čímž se zajistí ochrana pracovníka, který nástroj následně čistí, před možnou infekcí a tvorbou potenciálně infekčního aerosolu. Dezinfekční přípravky k dekontaminaci se podle platné legislativy (vyhláška MZ ČR č. 195/2005 Sb.) musí připravovat pro každou směnu (8 nebo 12 hodin) čerstvé, podle stupně zatížení biologickým materiálem i častěji.

Ruční mytí nástrojů a pomůcek se provádí až po jejich dezinfekci (pokud jde o pomůcky kontaminované biologickým materiálem). Přípravky a postupy pro dezinfekci i mytí se volí tak, aby nepoškozovaly ošetřovaný materiál. Následným oplachem pitnou vodou se odstraní případná rezidua použité dezinfekce. Pro zajištění kvalitní a bezpečné péče si dnes i v ambulancích často pořizují myčky nástrojů.

Po provedení oplachu se nástroje nebo pomůcky důkladně osuší, prohlédnou, poškozené vyřadí a připraví ke sterilizaci.

Stomatologické rotační instrumentárium z oceli, tvrdokovu, diamantu, včetně elastických lešticích nástrojů, keramických brusných tělísek, kořenových nástrojů apod., se ihned po použití vloží do roztoku hydroxidu sodného nebo draselného, po skončení expozice propláchne tekoucí pitnou vodou, osuší, případně očistí kartáčkem a sterilizuje.

Výjimku z tohoto postupu tvoří otisky, které se vzhledem k citlivosti vůči chemikáliím a objemovým změnám v kapalinách ponoří na výrobcem doporučenou dobu do dezinfekčního roztoku, ve kterém je obsažena účinná látka určená k dezinfekci tohoto materiálu. Po uplynutí expozice se opláchnou pitnou vodou, osuší a v obalu odešlou do laboratoře.

2. Uložení vysterilizovaného materiálu: Pomůcky a nástroje vysterilizované v jednorázovém obalu (papírový, kombinovaný papír-fólie, polyamidový apod.) se ukládají k okamžité spotřebě přímo do stojánku, jsou-li určeny k delšímu skladování (více než 6 dnů), uloží se materiál do zásuvky, kontejneru, skříně či jiného dalšího obalu. Pokud je materiál sterilizován v opakovaně používaných sterilizačních obalech (kazety, kontejnery), je nutno je ihned po otevření použít, případně nepoužité nástroje resterilizovat. Uchovávání kazet ve sterilizátoru a postupné vyjímání nebalených nástrojů je nepřípustné. Drobné kořenové nástroje a vrtáčky se sterilizují v obalu vhodném ke sterilizaci. Podávky i toulce se sterilizují denně, v dnešní době se jako časově i finančně výhodnější jeví bezpodávkový systém.

Cílem hygieniků, epidemiologů i stomatologů by měla být minimalizace rizika vzniku a šíření infekčních nemocí a ve výsledku by po vzoru vyspělých zemí měl mít každý pacient svou sterilní kazetu se sadou pomůcek a nástrojů k příslušnému výkonu.

Během ordinace lékař tuto kazetu otevře, použité nástroje spolu s vrtáčky či kořenovými nástroji, maticemi, brousky apod. odkládá do kazety. Po ukončení práce sestra z kazety odstraní separovaný odpadový materiál do uzavíratelných nádob na odpady, použité i nepoužité nástroje ponechá v kazetě, kterou uzavře víkem a v prachotěsné skříni expeduje do umývárny, kde je celá kazeta včetně nástrojů dekontaminována, vyčištěna, opláchnuta, vysušena a vysterilizována.

3. I ve speciálních opatřeních, týkajících se ordinací zubních lékařů, je nutno zdůraznit význam správně prováděné hygieny rukou, a to jak u lékaře, tak u sester, laborantů a ostatních zaměstnanců.

Nejlépe to lze doložit na příkladu z praxe stomatologické ambulance. Pomocí stěrů z prostředí pracoviště a jejich následnou mikrobiologickou kultivací jsme ověřovali účinnost prováděné dezinfekce. Sestra provedla po ošetřeném pacientovi a před pozváním dalšího pacienta do ordinace pečlivě a důsledně dezinfekci exponovaných ploch, připravila nový kontejner s nástroji pro dalšího pacienta, vyměnila kolínko vrtačky, odsávačku, kelímek apod. I když dezinfekce samotná byla provedena pečlivě, navíc většina pomůcek byla jednorázová, sestra namísto dezinfekce rukou mezi pacienty provedla jen mytí rukou (mýdlem s dezinfekční přísadou) a všechny vydezinfikované plochy a pomůcky si zase zpětně těmato špatně vydezinfikovanýma rukama kontaminovala. Staphylococcus aureus byl nalezen na rukou sestry po již provedeném mytí rukou, na pákové baterii vodovodu a především na nové, vyměněné odsávačce, novém kelímku, vysterilizovaných nachystaných nástrojích, přichystaných pomůckách apod.

4. Kolínka a násadce se dezinfikují po každém pacientovi vhodným dezinfekčním přípravkem.

5. Pomocné protetické nástroje (kleště, nůžky, modelovací nože apod.): pokud nejsou kontaminovány biologickým materiálem, popř. nejsou určeny k použití v ústní dutině, stačí je dezinfikovat, jinak je nutná sterilizace.

6. Snímací náhrady přijaté k opravě, je nutné před opravou dezinfikovat buď v 0,5% roztoku Persterilu (min. 10 minut), nebo v jiném, k tomuto účelu určeném dezinfekčním přípravku.

7. Po skončení ordinační doby je nutno vydezinfikovat povrch celé stomatologické soupravy včetně křesla, definitivně vydezinfikovat plivátko u zubní soupravy. Všechny hadice vedoucí k vrtačce i od vrtačky se proplachují a dezinfikují konkrétním doporučeným přípravkem, doporučeným postupem a také v doporučené frekvenci.

Modernější soupravy již mají zabudovaný program, který po ukončení činnosti sám spustí program dekontaminace vnitřního potrubí soupravy.

Pracovní režim sestry

1. Před zahájením ordinační doby je nutno:

* připravit čerstvé dekontaminační a dezinfekční roztoky,
* otřít všechny odkryté plochy v ordinaci utěrkou navlhčenou v dezinfekčním roztoku (významná je i mechanická složka způsobu dekontaminace),
* odkrýt instrumentační stolky, zubní soupravu včetně křesla a uvést ji do provozu,
* vyvětrat ordinaci a čekárnu,
* nachystat primární obaly (kazety, kontejnery, papírové obaly, obaly papír-fólie apod.) s vysterilizovaným materiálem či nástroji a připravit je na obvyklé místo,
* připravit běžnou agendu (denní pracovní záznamy, objednací knihu, karty pacientů objednaných na ten den, jejich rtg snímky apod.).

2. Během ordinační doby je nutno po každém pacientovi a před pozváním dalšího:

* použité nástroje sebrat a uložit do připravených dekontaminačních roztoků,
* odstranit jednorázový použitý pohárek na vyplachování úst, očistit a vydezinfikovat plivátko, v případě, že jsou ještě používané sklenice, je nutno je dekontaminovat,
* otřít dezinfekčním roztokem, eventuálně ošetřit sprejem, exponované plochy křesla, dekontaminovat koncové části použitých kolínek a násadců,
* nechat odmočit sklíčko na míchání cementu a špachtli a očistit je,
* vyměnit odsávačku,
* připravit nový kontejner s nástroji pro dalšího pacienta, eventuálně připravit novou sadu vysterilizovaných nástrojů na sterilní tácek,
* při náročnějších chirurgických výkonech připravit ordinaci lege artis,
* při protetických výkonech odnést dekontaminované rozdělané výrobky do laboratoře,
* zapsat výkony a objednat pacienta.

3. Po skončení ordinační doby je nutno:

* vydezinfikovat a uklidit všechny plochy, přístroje a nástroje, včetně křesla,
* připravit nástroje, pomůcky a materiály ke sterilizaci,
* dekontaminovat sifon umyvadla, výlevky a plivátka zubních souprav dezinfekčním roztokem či vložit dezinfekční tabletu.

Aby nedošlo k riziku ohrožení zdraví pacientů a personálu, musí tomuto hygienicko-epidemiologickému režimu být vyčleněn zvláštní čas v harmonogramu sestry.


O autorovi: RNDr. Renata Podstatová, MUDr. Růžena Halířová, Společnost prevence nozokomiálních nákaz

Režim na stomatologických pracovištích
Ohodnoťte tento článek!
3.7 (73.33%) 3 hlas/ů