Rizika vzniku dekubitů

Proleženina patří mezi jedny z nejsledovanějších ukazatelů kvality poskytované péče. Mnohdy je výskyt proleženiny přičítán pouze selhání ošetřovatelské péče.


SOUHRN: na intenzivní péči. Byl hodnocen vliv celkového stavu pacienta na tvorbu dekubitů. U pacientů byly sledovány biochemické, hemodynamické, imunologické a mikrobiální parametry, typ preventivních pomůcek a způsob léčby již vytvořených dekubitů.
Klíčová slova: proleženina, biochemické a hemodynamické parametry, vliv preventivních pomůcek

SUMMARY: The article is based on retrospective study of incidence or worsening of pressure sores in patients at intensive care units. The overall health status, biochemical, hemodynamic, immunology and microbial parameters were monitored as well as preventive equipment and treatment measures.
Key words: pressure ulcer. Biochemical and hemodynamic parameters, impact of preventive equipment


Proleženina patří mezi jedny z nejsledovanějších ukazatelů kvality poskytované péče. Mnohdy je výskyt proleženiny přičítán pouze selhání ošetřovatelské péče.

Naše pracoviště poskytuje vysoce specializovanou léčebnou a ošetřovatelskou péči a výskyt pacientů ve vysokém stupni rizika tvorby proleženin je více než 60%. Většině pacientů postačuje standardní preventivní opatření a zvýšená ošetřovatelská péče, abychom zabránili tvorbě proleženin. Necelých 11 % pacientů má však proleženinu alespoň I. stupně i při dodržení všech standardů ošetřovatelské péče. Retrospektivní výzkum rizikových faktorů podílejících se na tvorbě proleženin měl odpovědět na otázku, co je možné pro tyto pacienty udělat k zábraně vzniku dekubitů.

Výzkumné šetření

V roce 2001 bylo na klinice anesteziologie a resuscitace ve spolupráci s II. chirurgickou klinikou zahájeno sledování podílu rizikových faktorů tvorby dekubitů. Výzkum se netýkal pouze prevence, ale i faktorů podílejících se na tvorbě a zhoršeném hojení proleženin. Snahou bylo zohlednit vliv celkového stavu pacienta na tvorbu a zhoršené hojení dekubitů. Do výzkumu byli zařazeni pacienti, jejichž léčba si vyžádala nejméně sedmidenní hospitalizaci na lůžku a kteří spadají podle Waterlow nebo Gordonové škály mezi vysoce rizikové pacienty. U této skupiny pacientů jsme sledovali biochemické, hemodynamické, imunologické a mikrobiální parametry, typ preventivních pomůcek a způsob léčby již vytvořených dekubitů. Všechny monitorované parametry a jejich četnost byly konzultovány s odbornými pracovníky naší kliniky.

Práce měla přispět k objasnění otázky, kdy a proč je léčba dekubitů neúspěšná, je-li možno vždy zabránit vytvoření proleženiny a jestli jsou současná používaná skóre určující rizikové skupiny pacientů platná pro vysoce rizikové pacienty na lůžkách intenzivní péče. Odpověď na druhou otázku byla řešena sestavením dotazníku a vyhodnocením dat prvních deseti pacientů zařazených do výzkumu. Po vyhodnocení získaných údajů byl upraven sběr některých dat. Poslední otázkou před zahájením výzkumu byla finanční a časová náročnost. Naše snaha byla zaměřena na přizpůsobení odběru jednotlivých vzorků frekvenci a potřebám daných oddělení. Během studie byly kontrolovány časy odběrů, sběru dat a sladěny s odběry na daném oddělení. Během studie nebyly odebírány vzorky, které nesloužily zároveň potřebám léčby pacienta. Hodnoty krevního oběhu a typu preventivních pomůcek byly převzaty z dokumentace během hospitalizace. Výskyt dekubitů a způsob jejich léčby byl hodnocen z dokumentace pro léčbu proleženin.

Rizika vzniku dekubitů

Výsledky šetření

Pro účely výzkumu byli pacienti rozděleni podle závažnosti stavu výživy, zánětu a hemodynamiky. Dále byly zohledněny skupiny podle ošetřovatelských kritérií na polohované a nepolohované a podle použitých preventivních opatření. V jednotlivých skupinách byl hodnocen výskyt dekubitů, stagnace nebo zhoršování léčby již vytvořených. Byly porovnány hodnoty jednotlivých vyšetření u skupiny pacientů s dekubitem a u pacientů bez dekubitů. V textu je uváděno pouze celkové množství dekubitů nebo zhoršené hojení již vytvořených proleženin jako celek.

Při vyhodnocování pacientů z pohledu biochemických hodnot bylo zjištěno, že výsledky jednotlivých vyšetření rozdělují pacienty na mnoho skupin velmi náročně hodnotitelných. Proto byl u všech pacientů dopočten prognostický metabolický index (PNI). Po vyhodnocení tohoto indexu byli pacienti rozděleni do čtyř skupin:

1. 1–10 PNI 23 pacientů PNI do 10 v normě
2. 11–20 PNI 81 pacientů PNI 11–20 nízké riziko
3. 21–30 PNI 64 pacientů PNI 21–30 střední riziko
4. 31–40 PNI 25 pacientů PNI 31–40 vysoké riziko

Ve skupinách byl hodnocen výskyt dekubitů. Celkový počet dekubitů byl 54, z celkového množství 193 pacientů, to je 28 %. V první skupině s PNI pod 10 se vyskytly proleženiny u dvou pacientů, to je 0,87 %. Ve druhé skupině byl výskyt proleženin u 15 pacientů, to je 18,5 %. Ve třetí skupině tvořené 64 pacienty byl výskyt dekubitů u 23, to je 35,9 %. Procentuálně nejvyšší výskyt dekubitů byl u poslední skupiny, kde z 25 pacientů mělo dekubitus 14, to je 56 %.
Rostoucí počet výskytu dekubitů v jednotlivých skupinách je dán sníženou možností organismu jako celku reagovat na zvýšenou potřebu obnovy poškozené tkáně. Tento nárůst je nejlépe vyjádřen v grafu 1.

Rizika vzniku dekubitů

Dalším hodnoceným kritériem byl stav hemodynamiky. Stav krevního oběhu byl hodnocen z denních záznamů. Byla sledována hodnota krevního tlaku, pulzu a nutnost podpory krevního tlaku pomocí vazopresorické léčby. Pacienti byli rozděleni do 4 skupin. První skupinu tvořili pacienti bez podpory oběhu, s normálními hodnotami srdeční frekvence a tlakově stabilní. Druhou skupinu tvořili pacienti, kde nebyla nutná léková podpora, ale hodnota středního tlaku klesla alespoň 3krát denně pod hodnotu 60 mmHg, tepová frekvence se zvýšila nad 100/min, nebo naopak snížila pod 50/min. Třetí skupinou byli pacienti, u nichž pro zajištění dostatečné perfuze krve organismem musely být podávány léky v nižších dávkách (noradrenalin do 0,5 µg/kg/min, dobutamin do 5 µg/kg/min atd.). Poslední skupina byla sestavena z pacientů, u nichž pro udržení dostatečné perfuze musely být aplikovány léky ve středních a vyšších dávkách (noradrenalin nad 0,5 µg/kg/min, dobutamin nad 5 µg/ kg/min atd.).

Rozdělení skupiny:

1. 29 pacientů
2. 84 pacientů
3. 62 pacientů
4. 18 pacientů

Obdobně jako u hodnocení biochemických parametrů byl hodnocen výskyt dekubitů v jednotlivých skupinách. V první skupině se vyskytly dekubity jen u 2 pacientů, to je 0,69 %. Ve druhé skupině mělo dekubitus 15 pacientů, to je 17,86 %. Výskyt dekubitů ve třetí skupině byl u 21 pacientů, to je 33,87 %. Procentuálně dopadla nejhůře poslední skupina, kde dekubitus mělo 11 pacientů, to je 61,1 %. Během hodnocení stavu hemodynamiky bylo zjištěno, že nejhůře dopadla skupina pacientů, u nichž docházelo během léčby k velkým a rychlým změnám v množství podaných léků zajišťujících dostatečnou perfuzi (noradrenalin od 0,1 µg/kg/min do 2 µg/kg/min). Skupina obsahovala pouze 5 pacientů a u 4 z nich se vytvořil dekubitus. Protože se jednalo jen o malou skupinu, jsou výsledky obtížně hodnotitelné (graf 2).

Rizika vzniku dekubitů

Posledním hodnoceným rizikovým faktorem byla ošetřovatelská péče. Zde byla sledována preventivní opatření a polohování. Léčba vytvořených dekubitů byla předem určená a o správnosti jejího použití během studie se staraly sestry konzultantky pro léčbu chronických ran. Všem pacientům byla poskytnuta nejvyšší možná preventivní opatření podle stavu a možností daného oddělení. Byl hodnocen typ použité matrace a dalších preventivních pomůcek, frekvence polohování a hygienické péče. Výbava matracemi a dalšími preventivními pomůckami se liší nejen oddělení od oddělení, ale i na jednotlivých lůžkách. Za pomoci tří dodavatelů matrací a dalších pomůcek byly rozděleny matrace do 8 kategorií (tab. 1).

Během studie bylo použito pouze 5 kategorií matrací, a to A II, A III, P I, P II a P III. Dalším důležitým údajem bylo polohování pacientů během pobytu na lůžku. Ze 193 pacientů bylo polohováno 123 pacientů a bez polohování delšího než 48 hodin bylo 70 pacientů. Ve většině případů nebylo možno polohování pro terapeutické kontraindikace základního onemocnění (hypotenze, závažná arytmie, poruchy ventilace). Typ matrace a preventivních pomůcek a polohování spolu úzce souvisejí, proto byly hodnoceny dohromady. Pacienti byli rozděleni do 10 skupin podle typu matrace a polohování (tab. 2).

Výsledky byly hodnoceny rozděleně v několika oblastech. Zaměřili jsme se na podíl sledovaných parametrů, na rozvoj nebo zhoršení hojení dekubitů, podíl ošetřovatelské péče na tvorbu proleženin. Dále také na platnost používaných hodnotících skóre rizikových faktorů na tvorbu proleženin.

Vysoký výskyt dekubitů u pacientů zařazených do této studie neodpovídá celkovému průměru na daných pracovištích, kde se studie zpracovávala. Do studie byli zařazeni pouze vysoce rizikoví pacienti. Při propočítání výskytu dekubitů na celkový počet hospitalizovaných pacientů je na všech pracovištích incidence dekubitů pod 11 %, zatímco u pacientů zařazených do studie byl výskyt proleženin 28 %. Do studie byli zařazeni téměř všichni pacienti, u kterých došlo k rozvoji dekubitů.

Rizika vzniku dekubitů

Výsledky studie

Po vyhodnocení všech získaných dat je zřejmé, že podíl na tvorbě dekubitů mají všechny tři sledované rizikové faktory. Ve vyhodnocení dat je zřejmá přímá úměra mezi zhoršováním celkového stavu pacienta a počtem zaznamenaných proleženin. Současně se ozřejmil fakt, že na nárůstu výskytu dekubitů má podíl i méně kvalitní antidekubitní systémy. Výsledky prokázaly vysoké riziko u pacientů hospitalizovaných na nekvalitních (dnes nepoužívaných) matracích. Je nutné podotknout, že ani ta nejkvalitnější matrace nezmírní tvorbu dekubitů při zanedbání ošetřovatelské péče. Sledování polohování a hygienické péče pacientů a rozdíly v množství vytvořených dekubitů u skupiny nepolohovaných a polohovaných pacientů ukazují na nutnost kvalitní ošetřovatelské péče.

Pacienti hospitalizovaní na matracích A III (aktivní čtyřkomorová) a polohování patřící do skupiny hemodynamicky nestabilních a se závažnou biochemickou poruchou měli incidenci proleženin 37 %. Stejná skupina pacientů umístěných na matracích A II a nepolohovaných měla incidenci proleženin 78 %. Na tvorbě dekubitů se prokazatelně podílejí všechny zmiňované faktory. Studie prokazuje, že i přes maximální ošetřovatelskou péči o pacienty s využitím všech dostupných preventivních pomůcek existuje skupina pacientů, u kterých dojde k rozvoji dekubitů. Množství a průběh hojení dekubitů jsou ovšem závislé na kvalitní ošetřovatelské péči.

Během studie byli všichni pacienti léčeni při vytvoření dekubitu standardní léčbou ran podle platných doporučení. Z práce vyplývá, že i přes využití moderních obvazů se nedařilo u některých pacientů zvrátit negativní průběh hojení. Skupina pacientů, u kterých nedošlo ke zlepšení průběhu hojení, byla ta, kde byla zaznamenána závažnější metabolická porucha. U pacientů ve skupině nad PIN 21 se výrazně zhoršilo hojení dekubitů. Lze tedy konstatovat, že selhání léčby ran nemusí být jen nevhodně zvolenou terapií a neúčinností nových obvazových materiálů a lokálně účinných postupů, ale výrazně se na úspěchu či neúspěchu podílí celkový stav organismu.

Výsledky studie také poukazují na to, že rozdělení pacientů podle v současnosti používaných skóre je využitelné jen orientačně. V současných používaných skóre jsou zadávány například hodnoty typu inkontinence (močová cévka), alergie (obtížně hodnotitelné), suchost kůže, ale není brán ohled na celkový stav organismu. Jako vhodné se jeví současné zohlednění některých biochemických markerů zánětu a metabolického stavu některých bio-chemických hodnot (CRP, ?1-GP, albumin, prealbumin) dostupných na všech pracovištích intenzivní péče a orientací podle stavu hemodynamiky. Pomocí těchto dvou ukazatelů se dá přesněji ohodnotit riziko tvorby dekubitů. Z práce vyplývá, že riziko vzniku se zvyšuje u pacientů při zhoršení celkového stavu, a to od 2,4 % u nejméně rizikové skupiny až po 67 % u nejrizikovější skupiny.


O autorovi: Ondřej Ulrych Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a VFN v Praze (Ondrej.Ulrych@vfn.cz)

Ohodnoťte tento článek!