Roční zkušenosti s využitím vlhkého hojení chronických ran

Důležitým aspektem léčby chronických ran je pochopení příčin jejich vzniku, komplikací, a především dějů, které vedou k jejich zdárnému zhojení. Právě z těchto poznatků vycházejí nové možnosti, které pomáhají dobu hojení i zhojení krátit.

Nelze však spoléhat pouze na moderní metody lokálního ošetřování, neboť příčina poruchy hojení rány mnohdy tkví v systémové poruše celého organismu, tudíž je třeba věnovat pozornost i kompenzaci poruch jiných systémů. To nám poté umožní využít přirozených regeneračních pochodů, kterým se intenzivní lokální terapií snažíme co nejvíce napomoci.

Co je to chronická rána a jak vzniká?

Za ránu chronickou označujeme sekundárně se hojící ránu, která i přes kauzální a adekvátní terapii nevykazuje po dobu 8 týdnů tendenci k hojení. Ve většině případů vzniká kombinací zevního působení (traumatického) a lokální poruchy (tab. 1). Vzhled chronických ran je různorodý, ovšem mechanismy vedoucí k jejich špatné hojivosti jsou si velmi podobné. Mnohé chorobné stavy vedou k poškození cév s poruchou výživy kůže a podkoží s hypoxií a ischemií, v důsledku čehož dochází k odumírání buněk a vzniku nekróz – rozvíjí se chronická rána.

Proces hojení rány

Nezávisle na druhu rány probíhá hojení ve 4 fázích, které se časově překrývají:- fáze exsudativní začíná poraněním, trvá asi 3 dny. Po zástavě krvácení dochází k exsudaci plazmy a k migraci leukocytů. Zvyšuje se hladina laktátu, čímž se aktivují makrofágy k uvolňování řady mediátorů stimulující další buňky podílející se na dalších fázích hojení;- fáze proliferační následuje asi 4. den od vzniku rány. Převažuje proliferace buněk s cílem vytvořit nové cévy a vyplnit defekt granulační tkání, sloužící k uzavření rány a jako lůžko pro následnou epitelizaci;- fáze reparační – po 6-10 dnech nahrazována provizorní fibrózní tkáň kolagenními vlákny, rána se kontrahuje, začíná epitelizovat;- fáze diferenciační je konečnou fází hojení, může trvat i několik měsíců. Dochází k přestavbě nahodile uspořádaných kolagenních vláken ve svazky orientované podle mechanického zatížení rány. Výsledkem je pevná, epitelizovaná a retrahovaná rána.

Faktory ovlivňující hojení ran

Systémové příčiny poruch hojení Již některé fyziologické procesy probíhající v lidském organismu jsou jednou z příčin poruch hojení ran, přičemž předpokladem úspěchu jejich hojení je eliminace či alespoň dobrá kompenzace systémových poruch, odstranění faktorů, které negativně ovlivňují přirozené hojivé procesy a jsou navíc rizikovým faktorem pro vznik samotné rány. Nejdůležitější systémové příčiny shrnuje tabulka 2.

Lokální příčiny poruch hojení Nejčastější lokální faktory ovlivňující průběh hojení uvádí tabulka 3. Z ní vyplývá, že hojení rány je velmi složitý proces. Je nutná pečlivá diferenciálnědiagnostická rozvaha, pečlivá ošetřovatelská péče. Proto je nezbytné se před zahájením léčby jakékoli rány, zejména chronické, zamyslet nad příčinou poruchy hojení a adekvátně přizpůsobit léčebné a ošetřovatelské prostředky.

Obvaz – základní prostředek

Úloha obvazu zůstává od nepaměti v podstatě stejná – zastavit krvácení a chránit ránu. Nové poznatky však umožňují jeho cílené použití a zavádějí možnost fázového ošetřování ran. Existují krytí na rány s diferencovanými vlastnostmi, vytvářející vhodné mikroklima pro probíhající buněčné aktivity.

Do zhojení rány přejímá obvaz základní úlohy zdravé kůže, zejména ochranu před mechanickými vlivy, před znečištěním, sekundární infekcí, vysycháním a před ztrátou tělních tekutin ztrátami tepla. Zde se opíráme o zkušenosti s použitím materiálů pro tzv. metodu vlhkého hojení ran. Vědeckým základem pro tuto ošetřovací techniku jsou práce Wintera z roku 1971. Jeho a později další studie potvrzují, že metoda vede ve srovnání s kontrolní skupinou k rychlejší redukci plochy rány, k tvorbě většího množství granulační tkáně a rychlena je i následná epitelizace. Vlhké krytí rány vykazuje dobrý čisticí efekt, snižuje traumatizaci rány při převazech, nepoškozuje imunokompetentní buňky.

K praktickému provádění této terapie existuje řada výrobků. Podle složení je dělíme do následujících typů (tab. 4), resp. do indikačních skupin se základním popisem složení, funkce, použití a nevýhod, připojeny jsou konkrétní přípravky.

KAZUISTIKA 1

Pacient, 52 let, asi 12 let diabetes mellitus 2. typu, v posledních 5 letech léčen inzulinem. Stav komplikován, zejména angioa neuropatií. V minulosti opakovaně diabetická noha s amputacemi části palce a 4. a 5. prstu. Přichází s defektem na plantě a zevní hraně pravé nohy. Další diagnózy – hypertenze III. st., glaukom, sideropenická anemie.

Celkový stav: Pacient kontaktní, dobře spolupracující, mobilní o FB, nyní ale přísný klidový režim, samoobslužný, inzulin aplikuje samostatně.

Rána: Na zevní hraně pravé nohy velikosti 5 x 3 cm, na spodině pevně lpějící žlutavé povlaky, okraje rány ostré, okolí začervenalé, středně silná hnisavá sekrece.

Léčba, použité materiály, průběh: Vzhledem k hnisavým povlakům a hnisavé sekreci aplikován do rány Aquacel – hydroabsorpční krytí k zachycení exsudátu a odloučených povlaků, chrání okolí rány před macerací. Vzhledem k přítomnosti infekce v ráně změněna terapie na Aquacel Ag, což je obdobné hydroabsorpční krytí s přídavkem koloidního stříbra, jež má silné antimikrobiální účinky. Jako sekundární krytí byl použit extra tenký Granufl ex. Po vyčištění rány dochází k rychlé granulaci, až přegranulování defektu. Stav řešen aplikací Flaminalu a Mepitelu. V této fázi dochází k redukci granulací a k poměrně rychlé epitelizaci defektu. Rána byla zhojena za 106 dní a pacient propuštěn domů.

KAZUISTIKA 2

Pacient, 78 let, přijat k doléčení a rehabilitaci po CMP s expresivní fatickou poruchou. Po mrtvici imobilní, rozvíjející se sakrální dekubitus. Další diagnózy – povšechná ateroskleróza převážně mozková, stp. traumatu páteře v etáži Th 5-6 s transverzální míšní lézí, chronická ischemická choroba srdeční (ICHS) a chronická FiS, benigní hypertrofi e prostaty.

Celkový stav: Pacient kontaktní, hrubě orientovaný, známky expresivní fatické poruchy, inkontinentní pro moč i stolici, imobilní, nesoběstačný, polohován.

Rána: Dekubitus v sakrální oblasti velikosti 6 x 8 cm, částečně krytý nekrotickou kůží, spodina silně hnisavě povleklá, hojná zapáchající sekrece, okolí lehce začervenalé.

Léčba, použité materiály, průběh: Prvním krokem v ošetřování defektu bylo jeho vyčištění, odstranění nekróz a povlaků. Vzhledem k zapáchající sekreci použito pro začátek krytí Actisorb Plus – krytí s aktivním uhlím pohlcující zápach z rány a absorbující exsudát. Po odloučení a odstranění nekrózy se sekrece zmírňuje, nezapáchá, povlaky odloučeny, defekt začíná granulovat. Aplikován GranuFlex -koloid na polopropustné membráně k absorpci přebytečného sekretu a ochraně granulační tkáně. V další fázi se od okrajů rány začínají objevovat známky epitelizace, defekt se kontrahuje, bohužel pacient 51. den hospitalizace umírá.

KAZUISTIKA 3

Pacientka, 65 let, přijata k doléčení a rehabilitaci po operačním řešení subtrochanterické tříštivé zlomeniny pravé stehenní kosti. Další diagnózy – diabetes mellitus 2. typu, kompenzován inzulinoterapií, komplikován mikroangiopatií a retinopatií, povšechná ateroskleróza zejména mozková, v anamnéze dále popisovány delirantní stavy.

Celkový stav: Za pobytu u nás pacientka dobře kontaktní, inkontinentní pro moč i stolici, v lůžku samoobslužná, schopna samostatného sedu.

Rána: Dekubitus pravé paty velikosti 4,5 x 8 cm, krytý nekrotickou kůží, suchý, zarudlé podminované okraje. Dekubitus levé paty velikosti 2,7 x 3 cm, částečně s nekrotickou krustou, spodina lehce povleklá, počínající granulace.

Léčba, použité materiály, průběh: Nejprve bylo potřeba změkčit a odloučit nekrózy, proto byl aplikován Normgel a jako krytí Aldress -adhezivní absorpční prodyšné filmové krytí, jehož úkolem bylo absorbovat přebytečný exsudát a zabraňovat maceraci okolí. Nekrózy postupně odloučeny, zbývající povlaky rozpuštěny pomocí Iruxolu. Na čistou ránu s živými granulacemi bylo dále aplikováno krytí Mepilex Border – absorpční samolepicí silikonové krytí k absorpci serózního exsudátu. V další fázi již exsudace ustává, rány byly kryty Mepitelem – mikroadherentním kontaktním krytím k zajištění atraumatických převazů a k ochraně povrchu i okolí rány. K ochraně nově vytvořeného epitelu rány ještě kryty Suprasorbem F. Převazy ran byly prováděny zpočátku častěji, každé 2-3 dny, v pozdějších fázích až po 7 dnech. Defekt na pravé patě se zhojil za 113 dní, levé po 52 dnech, náklady na materiál 1970 Kč.

Závěr

Moderní prostředky pro hojení chronických ran vykazují lepší vlastnosti oproti klasické metodě, a to zejména v parametrech: úspora ř nancí, kratší doba léčby, větší komfort pacientů a úspora času ošetřovatelského personálu. Způsob léčby: Při použití klasické metody je nutná hospitalizace pacienta, moderní terapií je možno pacienta ošetřovat ambulantně.

Závěrem lze uvést, že jak z našich zkušeností, tak i ze studií lze konstatovat kratší dobu hojení chronických ran s méně častými převazy a lepším komfortem pacienta. Z uvedeného vyplývá, že by se moderní prostředky měly stát metodou první volby při léčbě chronických defektů, neboť se prokázala vysoká efektivita léčby z hlediska terapeutického i ekonomického.

LITERATURA
Barták, P.: Stárnoucí kůže, Medicína pro praxi, 2000, č. 12. Katzung, B. G.: Základní a klinická farmakologie, Praha, H&H, 1994. Klener, P. et al.: Vnitřní lékařství, Praha, Galén, Karolinum, 1999. Nečas, E. et al.: Obecná patologická fyziologie, Praha, Karolinum, 2000. Provazník, K.a kol.: Manuál prevence v lékařské praxi, I.-V. díl, souborné vydání, Praha, Fortuna, 1198. Resl, V.: Hojení chronických ran, Praha, Grada Publishing, 1997. Strnad, P.: Diabetes mellitus a diabetická neuropatie, Brno, 1992. Way, L. W. a kol.: Současná chirurgická diagnostika a léčba. 1. díl, Praha, Grada, Avicenum, 1998. Zeman, M. a kol.: Chirurgická propedeutika. Praha, Grada, Avicenum, 2000. Péče o rány, mimořádná příloha Sestra 2004, č. 6. Zdravotnictví a medicína 39/2005 – ročník 54. Ostatními literárními zdroji byly firemní a informační materiály, přednášky a internet.

SOUHRN

Autoři sdělení informují o zkušenostech z vlastního pracoviště, získaných při využívání metody vlhkého hojení chronických ran. Přestože problematika byla již mnohokrát zpracována a v odborném tisku prezentována, domníváme se, že článek bude skromným příspěvkem k úspěšnému zvládání mnohdy tíživých situací v této léčbě, zejména seniorů.

SUMMARY

The authors present their own experience with using moist treatment of chronic wounds. Although many articles with this topic have been published we hope that ours will be a modest contribution to successful solution of difficult cases, especially in the care of the elderly.


O autorovi: MUDr. Richard Kaňa, Alena Kočí, Odborný léčebný ústav neurologicko-geriatrický, Moravský Beroun (kana@olung.cz)

Ohodnoťte tento článek!