Rozhýbat psychiku, až potom tělo

Demografické údaje nás nutí zamyslet se nad systémem péče o seniory v budoucnosti. Je nutné uplatnit v praxi takové modely a koncepty péče, které nabízejí novou strukturu v poskytování sociálních služeb. Psychobiografický model prof. E. Böhma je systém péče o seniora založený na respektu důstojnosti k stáří a na ochraně lidských práv u osob se symptomy demence.

SUMMARY The demographic data require that we rethink the system of the care of the elderly in the future. It is necessary to use such models and concepts of care that offer a new structure of providing social care services. The psycho-biography model by Prof. E. Böhm is a system of elderly care which is based on respect for dignity and protection of human rights of the persons with dementia symptoms.

Vedle terapeutických intervencí je stejně důležité pečovat o mezilidský vztah, který je směrodatný pro psychický a fyzický uzdravovací proces. Ošetřovatelství se má oddělit od somatizace a socializace duševních potíží a stát se systematickou péčí o duši klienta.

Formování jednotlivých ošetřovatelských modelů kopírujících duch doby 50. a 60. let v USA, diskuse, co může být označeno za základní jádro ošetřovatelské činnosti, enormní přírůstek vědeckých poznatků a tím určitá exploze ošetřovatelských modelů zaměřených především na potřeby klientů se somatickým nemocněním (psychicky zdravých jedinců) byly pro Evropu neadekvátní právě pro rozdílnost biografie klienta. Na ni a na psychické potřeby těchto klientů se novátorsky zaměřil prof. Erwin Böhm.
Ve svých výzkumných pracích zmapoval specifika gerontopsychiatrické dlouhodobé péče, poznatky ze základních psychologických směrů a teorii aplikoval do praxe a precizně dokumentoval v jednotlivých kazuistikách.

Výsledky těchto výzkumů jsou velkým přínosem pro ošetřovatelskou péči, ale především pro klienta samotného, který je v tomto modelu vnímán především jako člověk se svou biografickou historií, a to individuální, regionální či kolektivní.
Z různého psychoanalytického úhlu pohledu se s tímto tématem zabývali již Freud, Jung, Adler, Frankl aj. Právě tato teoretická východiska se stala základem pro Psychobiografický model prof. Böhma.

Teoretická východiska PBM

Sigmund Freud, zakladatel psychoanalýzy, odkryl význam nevědomí a raně dětských vývojových fází, stál při počátcích individuální i hlubinné psychologie. S. Freud přidal do pokladnice odborných výrazů termín „individuální nevědomí“ a svou sexuální teorií ovlivnil další směry v psychologii. Založil topiku, tj. nauku o různých vnitřních instancích (id, egu a superegu), a novou nauku o pudech. Vysvětloval lidskou motivaci spolupůsobením pudu života a pudu smrti, jejichž smíšením vznikají různé motivy od lásky po agresi. Právě v období pozdního stáří je pud života a smrti velmi aktuální a odráží se v chování seniora: chtít žít, anebo to vzdát…

Alfred Adler rozšířil hlubinnou psychologii o sociální dimenzi a vyvedl ji nad pudovou teorii, která převládala u Freuda. Rozvinul své vlastní učení -individuální psychologii. Podle ní není rozhodující silou lidského vývoje sexuální pud jako u Freuda, ale životní cíl, který je spoluurčován lidskou potřebou začlenit se do společnosti a v této společnosti se uplatnit a prosadit. Jaké možnosti zbývají v této oblasti seniorovi v domově důchodců?

Erich Fromm, psycholog, sociolog a filozof světového jména, který ve svých pracích navazuje na Freuda, si zvláště všímal sociálně a kulturně daných požadavků na jedince se základní otázkou: Být, nebo mít? Co ještě vlastní senior v domově důchodců, kdo rozhoduje o tom, co si může a nemůže ponechat? Mohu být takovým, jakým jsem, mohu zůstat takovým, jakým jsem byl?

Carl Gustav Jung položil základy analytické psychologie rozlišující individuální a kolektivní nevědomí, které charakterizuje prostřednictvím archetypů. Jungovo učení popisuje proces zrání a formování osobnosti, cestu od nevědomí k vědomě vyjádřené osobě označuje jako individualizaci. Dále rozlišuje psychologii životního dopoledne (první poloviny života) a životního odpoledne (druhé poloviny života), kde začíná do popředí vystupovat problém či úkol vyrovnání se se sebou samým. V období stáří je stále častější otázka, kdo jsem a jaký bude můj večer života?

Viktor E. Frankl je zakladatelem logoterapie, vedle psychoanalýzy a individuální psychologie třetího vídeňského směru psychoterapie. Ve své práci vystihl specifické lidské fenomény – lidskost člověka a vůli ke smyslu. Zdůraznil, že rozhodujícím činitelem zvládnutí stresu je životní perspektiva, smysl života, tj. naděje na smysluplnou budoucnost. Předkládáme v institucionální péči smysluplnou budoucnost našemu klientovi?

Erik H. Erikson popsal sled psychosociálních stadií vývoje, v nichž se člověk stává účastníkem postupně intenzivnější sítě lidských vztahů. V každém tomto období musí přitom splnit určité vývojové úkoly, aby mohl postoupit do dalšího.

Abraham H. Maslow, americký psycholog, je zakladatelem humanistické psychologie, která je v mnoha směrech v opozici vůči školám behavioristickým a psychoanalytickým. Vypracoval teorii motivace, ze které vychází jeho hierarchická teorie potřeb. Autor rozeznává potřeby nižší či základní fyziologické a vývojově vyšší, tzn. potřeby růstu, které tvoří komplex organizovaný kolem potřeby seberealizace. Jaké možnosti seberealizace má senior v období pozdního stáří? Které potřeby jsou primární a které sekundární? Určuje priority vždy nebo aspoň většinou sám klient?

Cesta návratu

Böhm zpracoval sedm fází regrese ve stáří od normálního stáří po stadium primární komunikace, kdy se senior spirálovitě vrací po stupních vývoje do svého mládí, dětství až po kopírování prenatálního stavu, kdy leží v poloze embrya.
Dalšími vědeckými poznatky, ze kterých čerpal Böhm, byla etnologie, věda o člověku zabývající se studiem kulturních jevů (regionální a kolektivní biografie). Ve vývoji svého modelu se nechal také ovlivnit etnometodologií, netradiční sociologií zdůrazňující význam praktických každodenních činností.

Základní teze psychobiografického modelu zpracoval do 6 celků:
1. Psychické onemocnění (problém) klienta vidí prof. Böhm v duševním strádání a nikoli jako onemocnění organické (duševní fenomén).
2. Psychogenní problémy ve stáří (zmatenost, paranoia v seniu…) jsou jen individuální způsoby chování, které jsou odrazem thymopsychické biografie.
3. Hypotéza tohoto modelu: duševní fenomenologie je jako thymopsychický strom života. Roste z kořenů, na kterých jsou otisky etnologické a kolektivní socializace, životního prostředí, kde náš klient vyrůstal. Kmen tohoto stromu tvoří charakter a osobní životní hodnotový systém klienta (osobní rituály, pocit domova). V koruně stromu jsou schovány systémy, kterými si klient přizpůsobuje svět obrazu svému (coping).
4. Biografii můžeme vidět také jako možnou cestu návratu, kdy se klient vrací do základní thymopsychické biografie: vrací se do svého dětství a používá emocionální způsoby chování z dětství.
5. Biografie obsahuje také terapeutické prvky, které odpovídají na prožívanou životní fázi klienta.
6. Tím se dostáváme k rehabilitační – aktivizační péči, která má za úkol tuto disharmonii duševního života seniora kompenzovat a pomáhat mu nacházet opěrné body v jeho vnitřním i zevním světě.

Metaparadigmatická koncepce

Koncepce, která determinuje teorii a praxi Psychobiografického modelu prof. Böhma ve všeobecné rovině, popisuje osobu, prostředí, zdraví a péči.
Osoba

Již ve starém Řecku byl člověk definován jako soubor tří složek: tělo (Physis), duše (Psyche nebo Thymos) a duch (Noos). Každý člověk má také své specifické prostředí, svoji osobní historii – biografii. Všechny tyto komponenty jsou ve stálé interakci.
Osobu hodnotí Böhm ze čtyř hledisek – thymopsychické (emoční), noopsychické (kognitivní), biografické (individuální, regionální, historickospolečenské) a ošetřovatelské.
Příklad: Jedinec onemocní z důvodu nezpracované fáze truchlení (emoční faktor) po smrti své manželky (biografie). V souvislosti se ztrátou své nejbližší vztahové osoby (sociální faktor) je postižen těžkou depresí s následnými změnami myšlení (kognitivní faktor) vedoucí k obstipačním potížím (tělesný faktor).

Prostředí Prostředí ovlivňuje každého jedince, zdravého i nemocného, v každém vývojovém období. Prostředí má svou hodnotu také terapeutickou (melieterapie). Proto je důležité institucionální prostředí co nejvíce přizpůsobit původnímu prostředí klienta.
Psychobiografická normalita klienta je biograficky definovaná individualita klienta ve vztahu k prostředí.

Definice zdraví a nemoci

Böhm se odvolává ve své definici zdraví na Persona, který popisuje zdraví jako stav optimální schopnosti výkonu rolí a úkolů důležitých pro socializaci člověka. Vychází z domněnky, že zdraví je primárně podmíněno geneticky, sekundárně ovlivněno osobou samotnou, životním stylem a následně prostředím.
Zdraví, ve smyslu duševního zdraví, je vše, co je společností uznáno jako norma. Normalita a zdraví jsou výslednými produkty socializační konstrukce.

Definice nemoci

Nemoc, být nemocným znamená neschopnost výkonu aktivit odpovídajících danému věku. Být nemocným Böhm odlišuje od termínu nemoc. Tvrdí, že vždy máme co do činění v první linii s člověkem samotným, který žije se symptomy nemoci ve vztahu k okolí. Nemoc, např. demence, je zde interpretována jako životní fáze osoby postižené demencí (speciální forma stáří).

Definice ošetřovatelství

Cílem poskytované péče je oživení duše starého člověka, kterou Böhm vnímá jako retrográdně vracející se po vývojových fázích popsaných ve vývojové psychologii Eriksonem.
Pokud chceme pečovat o starého člověka, musíme se reorientovat v našem myšlení a konání na biografii klienta.
Vedle terapeutických intervencí je stejně důležité pečovat o mezilidský vztah, který je směrodatný pro psychický a fyzický uzdravovací proces. Zde hraje centrální roli osoba poskytující péči jako nenahraditelný vztah.

Böhmův model se zabývá schopností sebepéče starých a zmatených lidí a tím, jak ji co nejdéle uchovat či navrátit prostřednictvím oživení zájmu seniora, oživením jeho psýché.
Böhm pozoroval, jakým způsobem se snaží zdravotník převzít veškeré úkony sebepéče za klienta, aniž by reflektoval jeho schopnosti a potřeby a tímto konáním vytvářel klientovu závislost na péči.
Böhm vždy kritizoval způsoby a cíle péče – pouze nakrmit, udržet v čistotě, v teple a pohodlí. Pokud používá ve svém modelu pojem rehabilitace, je to ve smyslu reaktivizace psychických schopností člověka – nejdříve rozhýbej psychiku, potom tělo.
Pokud jsou u klienta přítomny kognitivní deficity, je nutné znova nalézt jeho ztracené schopnosti a podpořit jejich reaktivizaci.

Zdravotník musí rozšířit svůj úhel pohledu na člověka seniora, péče se musí stát tolerantnější. Je nutné opustit model stoprocentní péče o klienta, roli o vše pečující matky.
Ošetřující personál si musí klást otázky:

* Mám vlastně potřebu pomoci?
* Když ano, tak komu?
* Cítím se k tomu povolán?
* Mám já osobně aspoň minimální sklony k pomáhání a péči o někoho? Nejde jenom o ošetřovatelskou/pečovatelskou neurózu?
* Jsem altruistický? Nebo jsem skrytě agresivní vůči svým pacientům?
* Jsem něco dlužen své matce?

Ošetřovatelství se má oddělit od somatizace a socializace duševních potíží a má se stát systematickou péčí o duši klienta. Celostní přístup v ošetřovatelství musí přednostně zkvalitnit komunikaci, pro kterou nutně potřebujeme čas. Ten často v praxi chybí, protože ošetřovatelství ho ztrácí v takzvané pseudomedicínské a lékařské péči. Představy Böhma jsou vysoce politické, jde mu o to chránit zájmy starých, dezorientovaných a nemocných pacientů.

Úloha ošetřovatelství a jeho metody

Každý člověk je během života ovlivňován mnoha zážitky. Reakce, které přicházejí s postupujícím věkem, vidí Böhm jako otisky těchto životních situací.
Naučený způsob chování (stereotyp), který se objeví v období dezorientace klienta, souvisí velmi často s jeho zážitky z dětství a období mladistvosti (0-25 let).
Böhmův model vychází z toho, že tyto otisky v psychice klienta jsou hluboce uloženy v podvědomí a následně ovlivňují chování klienta, který využívá staré stereotypy chování k překonání zátěžových situací (coping). Nejdéle se zachovávají stereotypy chování vzniklé v raném dětství.

Böhm vytyčuje v péči následující cíle:

* znovu oživit psychiku klienta,
* oživit duši pečujícího,
* rozšířit vnímání společenské normality.
Nejvyšším cílem „Böhmovy péče“ je znovuoživení duše starého člověka, kterou popisuje jako lidskou energii duše („elan vital“), jež je původním zdrojem pro naše veškeré konání a pro životní motivaci.
Veškerá základní i specializovaná péče je teprve sekundární z pohledu důležitosti, protože Böhm tvrdí: pokud člověk nemá motiv, proč dále žít, pokud nemá elan vital, nemá chuť ani pohybovat nohama, chodit, k čemu to… Z důvodu nedostatku životní energie, motivace dochází k deficitu sebepéče, není důvodu, proč se mýt, proč se čistě obléknout a vstát z postele… K čemu to… Dalším cílem „Böhmovy péče“ je také oživení profesní duše poskytovatelů péče zvýšením jejich odbornosti. Ošetřující personál není jen asistentem lékařů, ale díky nové legislativě má možnost pracovat samostatně a poskytovat terapeutickou péči, kterou známe již z konceptu bazální stimulace a následně z modelu psychobiografické péče. Tento ošetřovatelský model využívaný v německy mluvících zemích, obsahově orientovaný na poskytování ošetřovatelské péče seniorovi, se zaměřením na jeho psychiku, motivaci, která je hybnou silou pro mobilitu klienta, je směrodatným pro budování nových alternativních koncepcí v sociální politice v péči o seniorskou generaci – institucionální péče s lidskou tváří.

Žijeme v době, kdy velká část populace žije beze smyslu či vůli ke smyslu, kterou rozpracoval Frankl ve svém díle. Böhm se snažil o implementaci této problematiky do péče o seniora, pomáhat mu nalézt smysl jeho konání a motivaci, proč chtít ještě vstát a umýt se… a žít.
Al Gore, dnešní viceprezident Spojených států, řekl během své volební kampaně následující: „Naše současná krize smyslu je daleko závažnější než ekonomická a ekologická krize dohromady!“ Péče zaměřená na biografii klienta je tzv. archeologií všedního dne, odkrývání drobných příběhů s emocionálním podtextem a také nalézání smyslu individuálního lidského bytí seniora, které nám může zrcadlit vůli ke smyslu našeho života profesionálního a hlavně lidského.

I starý člověk má právo na psychickou rehabilitaci, a ne jenom fyzickou. Etická dimenze tohoto přístupu k starému člověku je ústředním mottem tohoto modelu a je neodmyslitelnou součástí našeho veškerého snažení, jak zlepšit současný standard v poskytování ošetřovatelské péče v geriatrii a psychogeriatrii.
(Příště: Psychobiografický model a ošetřovatelský proces)


O autorovi: PhDr. Eva Procházková, Caritas-Sozialis, Vídeň, Rakousko

Ohodnoťte tento článek!