Rozhýbejte svou cukrovku!

Fyzická aktivita je nedílnou součástí léčby DM 1. typu a DM 2. typu. Program pravidelné fyzické aktivity přizpůsobený přítomným komplikacím je doporučován všem diabetikům. Je prospěšný pro všeobecné zdraví a redukci hmotnosti (Rybka a kol., 2006). Cvičení je vhodné pro každého kompenzovaného diabetika, který nemá závažné orgánové komplikace. Lze s ním začít v jakémkoli věku (Jirkovská, 2004).

Vliv tělesné zátěže na metabolické pochody v organismu závisí na druhu, intenzitě, délce, frekvenci (počet cvičebních jednotek za týden) a rozvržení cvičební jednotky diabetika. Při soustavném tréninku klesá již po 4–6 týdnech inzulinová rezistence, příznivý vliv se na diabetu může projevit už za 3 týdny. Aerobní fyzická aktivita (např. rychlá chůze, běh, běh na lyžích, jízda na kole nebo rotopedu, plavání, turistika) zlepšuje zdatnost kardiovaskulárního aparátu, ovšem nevede k významnému zvýšení podílu svalové hmoty.
Anaerobní fyzická aktivita (např. posilovací cvičení) si klade za cíl budování svalové hmoty a zvýšení svalové síly, což je nespornou výhodou u starších diabetiků. Cvičení vede rovněž ke zvýšení inzulinové senzitivity, ale podstatně méně ovlivňuje metabolismus glukózy a méně často vyvolává hypoglykemii (Pelikánová a kol., 2010). Kompenzovaný diabetik bez závažných orgánových komplikací má poměrně velký výběr vhodných sportů. Doporučují se zejména ty druhy sportů, u nichž je možné podle vlastních možností a úvahy udržovat tempo a intenzitu pohybu a volit optimální rozložení oddechových pauz a zátěže. Pro diabetiky je nejvhodnější fyzická zátěž vytrvalostního charakteru s pauzami tak, aby docházelo k dobrému okysličení tkání. Patří sem především chůze, turistika, jízda na kole, jazzgymnastika a jiná kondiční cvičení, vytrvalostní a rekreační orientační běh, plavání (Jirkovská, 2004). Nezastupitelné úloze fyzické aktivity je věnována pozornost i v doporučených postupech péče o diabetiky. Podle American Diabetes Association (ADA) je vhodná aerobní fyzická aktivita střední intenzity 150 minut týdně. Aktivita by se měla plánovat tak, aby nedošlo k vynechání cvičení dva po sobě jdoucí dny. Pokud nejsou kontraindikace, měl by diabetik dvakrát týdně provádět i anaerobní cvičení (ADA, 2012).
Přestože se efekt fyzické aktivity na kompenzaci diabetu považuje za prokázaný, v běžné praxi cvičí méně než 20 % diabetiků (Matoulek, 2007).
Edukace vždy musí být zaměřena na individuálního pacienta. Někdy je obtížné přesvědčit a povzbudit pacienty, aby své znalosti o cukrovce převáděli do praxe. Měnit staré naučené návyky je snad jeden z nejtěžších úkolů nejen pro diabetiky, ale mnohdy i pro zdravého člověka. Diabetik se chová obvykle disciplinovaně, jestliže si svoji nemoc uvědomuje, uvěří v náchylnost k možným následkům (diabetickým komplikacím), pochopí nezbytnost opatření a doporučení, získá přesvědčení, že je za své zdraví zodpovědný (Rybka, 2006). Cílem edukace je maximalizovat lidský potenciál pro zdravý život, lepší kvalitu života. Edukace zaujímá celostní přístup k jedinci. Jde o komunikační proces, který eliminuje úzkosti a obavy pacienta. Pro zajištění efektivity procesu edukace je nutné, aby mezi pacientem a edukátorem došlo k navázání vztahu vzájemné důvěry. Edukátor podporuje pacienta, vyjadřuje důvěru v jeho schopnosti a víru v to, že získané informace využije ve svůj prospěch (Haluzíková, 2007).
Při edukaci diabetiky seznamujeme s pozitivními účinky pohybové aktivity, ale je nutné také objasnit, v jakém časovém horizontu je očekávat. Velmi brzy po zahájení cvičebního programu se projeví vliv na hladinu glykemie a krevního tlaku. Později se snižuje obsah tukové tkáně a zmenšuje se obvod pasu. Teprve po delším tréninku se snižuje hmotnost, zlepšují se hodnoty HbA1c, fyzická zdatnost, upravují se hladiny lipidů a zlepšuje se celková kondice. Nemocným musíme vysvětlit, že fyzická aktivita mění poměr tuku a svalové hmoty, ovšem pokud není spojena s redukční dietou, nemění hmotnost – ta může stoupnout v důsledku přírůstku svalové hmoty (Pelikánová a kol., 2010).
Vlivem diabetické neuropatie hrozí při pohybové aktivitě vznik různých otlaků a drobných poranění na noze, které se většinou pomalu a špatně hojí a mohou dále vyústit v dlouhodobé defekty. Proto při edukaci klademe důraz na kvalitní obuv a na pravidelnou péči o dolní končetiny – každodenní kontrolou nohou a vyhledáváním případných poranění, používáním zvláčňujících krémů, návštěvou pedikéra (Haluzík, 2009).

Projekt „Rozhýbejte svou cukrovku!“

Šestitýdenní projekt „Rozhýbejte svou cukrovku!“ nabídl pacientům z chrudimských diabetologických ambulancí účast na skupinovém cvičení pod vedením kvalifikované trenérky. Projekt zahrnoval sedm cvičebních lekcí, které se konaly jednou týdně ve FitCentru Chrudim a trvaly 45 minut. Součástí projektu byla dále edukace zaměřená na výběr vhodné individuální pohybové aktivity a edukace cílená na péči o nohy. Účast v projektu u nemocných posilovala komplexní kognitivně-behaviorální změny, které v důsledku povedou ke zlepšení výkonnostních i metabolických parametrů.
Do projektu se zapojilo 17 pacientů. Jednalo se výhradně o diabetiky 2. typu. V souboru bylo 15 žen a 2 muži. Průměrný věk účastníků projektu byl 58 let, průměrná délka trvání diabetu byla 4 roky. Vstupní BMI pacientů se pohybovalo v rozmezí 29,0 až 58,8 s průměrnou hodnotou 37,7 kg/m2. Pacienti byli léčeni v osmi případech pouze metforminem, dva měli kombinaci metforminu s inzulinem, ostatní měli metformin v kombinaci s jinými perorálními antidiabetiky. Jeden pacient byl léčen pouze dietou. Během lekce účastníci projektu jezdili na rotopedu, cvičili na míči, posilovali v posilovně či prováděli dechové cvičení mezi jednotlivými sadami. Intenzita zátěže byla individuální podle Borgovy stupnice subjektivní škály zátěže tak, aby se jednalo o středně velkou zátěž, kdy se cvičící ještě necítí zadýchaný, ale již není schopen déle mluvit bez zadýchání. Lekce byla zakončena skupinovou edukací. V rámci projektu jsme po diabeticích požadovali cvičení i mezi lekcemi doma, a to dalších minimálně 105 minut týdně, kdy si prováděnou aktivitu zaznamenávali do deníku. Mezi nejčastěji uváděné aktivity patřila především rychlá chůze, jízda na kole/rotopedu, plavání, protahovací cvičení a posilování. Někteří respondenti uváděli také domácí práce a práci na zahradě – pro účely našeho projektu nebyly brány v potaz. Objektivně sledovanými parametry na začátku a na konci projektu byla hmotnost a HbA1c. V rámci jednotlivých lekcí byla před cvičením a po něm měřena glykemie, krevní tlak a puls. Při poslední lekci účastníci projektu vyplnili dotazník, který se zaměřoval na subjektivní hodnocení projektu a na další motivaci ke cvičení. Všechna relevantní anamnestická data, naměřené hodnoty, stav plosek nohou a individuální cvičení byly při každé cvičební lekci zapisovány do speciální karty projektu a také do zápisníku pacienta. Tím jsme minimalizovali riziko ztráty dat, pokud by pacient projekt předčasně ukončil. Údaje v záznamníku mohli naopak účastníci projektu použít při konzultacích s lékařem a pro vlastní motivaci.
Na závěr jsme našim účastníkům pogratulovali k úspěšnému absolvování projektu a předali jim podepsaný diplom s fotografií pořízenou během cvičení na rotopedu.

Výsledky

Na začátku a na konci šestitýdenního projektu jsme u všech 17 účastníků hodnotili změnu HbA1c a hmotnosti, respektive BMI. Glykovaný hemoglobin se snížil statisticky nevýznamně z 58,8 na 56,4 mmol/mol. BMI se snížilo rovněž statisticky nevýznamně z 37,7 na 37,5 kg/m2. Při jednotlivých cvičebních lekcích jsme hodnotili glykemii, krevní tlak a puls před cvičením a po něm. Za kontraindikaci pohybové aktivity jsme stanovili glykemii 15 mmol/l a vyšší a TK vyšší než 180/110 mmHg. Těchto hodnot během projektu žádný z účastníků nedosáhl. Vstupní glykemie před cvičením byla průměrně 7,13 mmol/l. Během 45 minut cvičení se v průměru snížila na 6,08 mmol/l. Změna glykemie během cvičení byla statisticky významná. Nejnižší naměřená glykemie po cvičení byla 4,1 mmol/l. Během projektu nedošlo k žádné hypoglykemii. Během cvičení došlo k průměrnému poklesu TK o 8,4/3,8 mmHg, nebyla zaznamenána závažná hypertenzní reakce ani symptomatická hypotenze.
Účastníci projektu byli vyzváni ke zvýšení fyzické aktivity mezi lekcemi podle doporučení ADA. Průměrně se účastníci věnovali individuální pohybové aktivitě 229 minut týdně. Druh pohybové aktivity i její trvání byly individuálně variabilní. Čtyři osoby nedokázaly toto doporučení v průběhu projektu naplnit.
V záznamníku aktivit účastníci nejčastěji uváděli rychlou chůzi (průměrně 88 minut na osobu a týden), cvičení doma se věnovali průměrně 44 minut, jízdě na kole nebo rotopedu 34 minut. Ostatní druhy pohybové aktivity jsou shrnuty v grafu 1.
Z dotazníkového šetření vyplývá, že si jsou všichni účastníci projektu vědomi přínosu pohybové aktivity na kompenzaci onemocnění, plán sestavený trenéry hodnotili pozitivně (16 respondentů). V průběhu cvičení a po cvičení neměla většina (14 respondentů) žádné potíže, měli pocit, že se zlepšila jejich fyzická zdatnost (15 respondentů) a chtěli po skončení projektu ve cvičení i nadále pokračovat (16 respondentů). Občasné zkušenosti s cvičením před zahájením projektu uvedlo13 respondentů (jejich motivace viz graf 2).

Diskuse

Cílem projektu nebylo ověřit již předtím mnohokrát prokázanou skutečnost, že cvičení snižuje glykemii, ale nabídnout diabetikům možnost, jak bezpečně a efektivně zvýšit svou fyzickou aktivitu a zdatnost. Design projektu byl přizpůsoben zejména těmto faktorům: 1. diabetici (obzvláště obézní) se spíše zapojí do organizované skupiny stejně fyzicky stigmatizovaných osob než do individuálního komerčního cvičebního programu, 2. časový plán projektu (6 týdnů) je přiměřený očekávané spolupráci účastníků, 3. měření fyziologických funkcí umožní vyhodnotit objektivní vliv cvičení na kompenzaci DM a účastníci se díky monitoraci budou během cvičení cítit bezpečně.
Projektu se účastnil jen zlomek původně oslovených osob. Klíčové bylo zpravidla jasné doporučení lékaře diabetologa. Záminkou k neúčasti jsou domnělé zdravotní kontraindikace, pohodlnost, domnělá finanční náročnost cvičení, obava z konfrontace se zdravými nebo štíhlými lidmi v tělocvičně.
Poměrně malá skupina účastníků však byla na druhou stranu ideální ke skupinové edukaci ohledně pohybové aktivity a péče o nohy.
Pravidelná účast studentů i lékařů na cvičení a řádné vedení dokumentace (karty a zápisníky) byla pak pro účastníky další motivací k setrvání v projektu. Všichni účastníci nakonec projekt dokončili po šesti týdnech, nikdo projekt neopustil předčasně.
Dotazníkové šetření potvrdilo rozpor mezi teorií a praxí. Všichni účastníci si uvědomují význam cvičení pro dobrou kompenzaci diabetu, ale nikdo z nich dosud pravidelně necvičil. Většina účastníků by ráda v pravidelném cvičení pokračovala.
Pokud bychom projekt opakovali, bylo by jistě možné i vhodné zařadit i edukaci o správné stravě při diabetu, eventuálně edukaci na téma jednotlivých redukčních diet, jejich přínosu a úskalí. Tím by se projekt stal komplexním projektem posilujícím celkové změny chování a jednání vedoucí ke zlepšení metabolických i výkonnostních parametrů.
Autoři děkují za spolupráci lékařům a sestrám, s jejichž pomocí byla sestavena skupina účastníků projektu „Rozhýbejte svou cukrovku!“. Rovněž děkují trenérce a majiteli FitCentra Chrudim za profesionální přístup k účastníkům cvičení a poskytnutí zázemí pro autory projektu. Poslední, ale nikoli nejmenší poděkování si zaslouží pacienti, kteří se do projektu „Rozhýbejte svou cukrovku!“ aktivně a s nadšením zapojili. Projekt byl podpořen grantem Univerzity Pardubice č. SG710004.

Literatura k dispozici u autorů.

Souhrn Cvičení bývá zařazováno spolu s dietou a farmakoterapií mezi základní prvky v léčbě diabetu mellitu. V praxi však cvičí jen málo diabetiků. Projekt „Rozhýbejte svou cukrovku!“, kterého se po dobu 6 týdnů účastnilo 17 pacientů s diabetem a obezitou nebo nadváhou, nabídl bezpečnou a účinnou formu cvičení. Během projektu došlo ke zlepšení glykemie i k subjektivnímu zvýšení zdatnosti. V článku autoři shrnují výsledky projektu a v diskusi upozorňují na jednotlivé vlastnosti projektu, které podmiňují aktivní zapojení diabetiků do cvičení a dalších nabídnutých aktivit. Klíčová slova: DM 2. typu, fyzická aktivita, cvičení, zdatnost

O autorovi| Bc. Pavla Strnadlová1, Bc. Martin Krobot1, MUDr. Barbora Doležalová1, 2 Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice1, IDE CR, s. r. o., Chrudim2 (barbora.dolezalova@email.cz)

Ohodnoťte tento článek!