Roztroušená skleróza a novinky v její léčbě

Roztroušená skleróza je chronické autoimunitní zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému (mozek, mícha). I když je nemoc nevyléčitelná, je léčitelná a její průběh se dá ovlivnit zejména při časné dostatečné léčbě. Klíčová slova: roztroušená skleróza, progrese nemoci, vyšetření likvoru, klinicky izolovaný syndrom

SUMMARY Multiple sclerosis is a chronic autoimmune inflammatory disease of the central nervous system (brain and spinal cord). Although the disease cannot be cured, it can be treated and its course can be affected by the early and efficient treatment. Key words: multiple sclerosis, disease progression, spinal fluid test, clinically isolated syndrome

Roztroušená skleróza a novinky v její léčbě

Roztroušená skleróza (RS), neboli sclerosis multiplex, je onemocnění postihující mnohočetnými ložisky (tzv. plaky či léze) bílou hmotu centrálního nervového systému (CNS), tedy mozku a míchy.

Důsledkem poškození CNS jsou různá postižení v závislosti na tom, kde se nacházejí poškozená ložiska. Onemocnění může postihnout i více ložisek (proto „multiplex“ v názvu). Může způsobit zánět očního nervu, dvojité vidění, mravenčení či necitlivost paží a nohou, únavu, nejistotu při chůzi (nestabilita, ztráta jistoty), poruchy močení, impotenci, poruchy hybnosti paží, nohou, ztrátu schopnosti mluvit, slyšet, nystagmus, intenční třes a skandovanou řeč (nemocný vyrazí první slabiku, ostatní následné slabiky polyká nebo hovoří zpomaleně s přetahováním jednotlivých slabik). U některých pacientů se střídá období zhoršeného zdravotního stavu (ataka) s obdobím klidu (remise), kdy se pacient cítí relativně dobře. Remise nemusí být úplná.

Léčba akutní ataky (relapsu) nemoci

Ataka je definována jako nově vzniklé příznaky nemoci nebo zhoršení existujících příznaků (nikoli vázané na horečku při současném infekčním onemocnění) trvající alespoň 24 hodin. Mělo by být léčeno kortikosteroidy – nitrožilně podaným methylprednisolonem (Solu Medrol) v celkové dávce 3 až 5 gramů. Po sérii infuzí by měla následovat léčba kortikosteroidy v tabletách v postupně se snižujících dávkách.

Dlouhodobá léčba v remitentním stadiu, kdy se střídají ataky a remise RS

Tato léčba by měla sloužit ke snížení počtu atak a ke zpomalení progrese nemoci. V posledních 10 letech prodělala závratný vývoj, bylo zjištěno, že RS nelze léčebně ovlivňovat jen ve stadiu akutní ataky, ale je nutno tlumit zánětlivý proces trvale. Léčba by měla být započata co nejdříve, aby se předešlo nevratným změnám na nervovém systému. Léky první volby jsou interferon beta a glatiramer acetát, intravenózní imunoglobuliny anebo azathioprin (Imuran), methotrexát, cyklosporin A, cyklofosfamid.

Léčba ve stadiu sekundární chronické progrese

Toto stadium se vyznačuje menším výskytem zánětlivých změn, ale větší měrou degenerace, tedy především ztrátou nervových vláken a od ní se odvíjející trvalé invalidity. Pulzní léčba methylprednisolonem v kombinaci s cyklofosfamidem je základ. Zpočátku jsou infuze podávány jednou měsíčně, později se intervaly prodlužují, takže tímto způsobem lze nemoc udržet stabilizovanou i 5 let. Pulzní léčba spočívá v podávání mitoxantronu, intravenózně imunoglobuliny podávané jednou měsíčně, methotrexát v malých dávkách, interferon beta, který však je účinný pouze v případě, že se u pacienta ještě vyskytují ataky. Jak cyklofosfamid, tak mitoxantron i methotrexát jsou léky užívané v léčbě nádorových onemocnění, jde o cytostatika. Jsou velmi účinná v likvidaci imunitních buněk, které se účastní zánětu při RS, přitom podávané dávky při léčbě RS jsou mnohonásobně nižší, než je zvykem u léčby nádorových onemocnění, takže i jejich vedlejší účinky jsou oslabeny na únosnou míru. Ve stadiu chronické progrese je třeba zdůraznit rozhodující úlohu rehabilitace, která má za úkol zachovat funkční schopnosti pacienta s RS na co nejlepší úrovni.

Léčba primárně progresivního typu nemoci

Zdá se, že RS, která se projevuje pozvolným nárůstem invalidity bez jasných atak nemoci, má trochu jiný podklad, než klasická forma s atakami a vznikem trvalé invalidity až po řadě let. Zřejmě je od počátku přítomna degenerace nervové tkáně s daleko menší účastí zánětu, proto je snadno pochopitelné, že běžné protizánětlivé léky, účinné u remitentní formy nemoci, zde nemají valného efektu, i když stojí za to je vždy vyzkoušet.

Léčba maligního průběhu nemoci

U maligního průběhu nemoci hrozí časná invalidizace nemocného, i zde se však rýsují určité léčebné možnosti. Jedná se zatím o experimentální metodu, kdy se pacientovi odeberou jeho vlastní kmenové buňky, které se zamrazí a po zahubení imunitního systému se mu vrátí do organismu, aby umožnily vývoj nového imunitního systému. Předpokládá se, že dojde k jeho novému nastavení, které nemusí obsahovat schopnost vyvinout RS. Bohužel je tu i možnost, že se z vrácených buněk vyvine původní onemocnění.

Očekávané novinky

Novým lékem je monoklonální velmi účinná protilátka Tysabri (natalizumab – brání agresivním buňkám imunitního systému vstoupit do mozku a poškozovat nervový systém) a několik dalších léků v klinických studiích – Cladribine tbl. (cytostatikum), dimethyl fumarát (protizánětlivý s efektem ochrany buňky), Fyngolimod (FTY, nedovoluje bílým krvinkám, aby se dostaly do mozku a vytvářely tam zánět), Laqinimod (protizánětlivý účinek), teriflunomid (efekt na autoimunitu), alemtuzumab (monoklonální protilátka), rituximab (monoklonální protilátka). McDonaldova kritéria – kritéria pro diagnostiku RS – umožňují ve velké většině případů stanovení diagnózy RS již po prvních příznacích nemoci. Vzhledem k tomu, že proběhly již dva klinické pokusy, při nichž byl interferon beta podáván pacientům po prvé atace nemoci a došlo k oddálení další ataky (oproti skupině pacientů léčených placebem), lze do budoucna předpokládat trend zahájení účinné léčby ihned po potvrzení diagnózy.

Kazuistika

Ve dvaceti šesti letech, 3 měsíce po porodu, se u mě (pozn. red.: autorka popisuje vlastní kazuistiku) objevila parestezie nejprve rukou, pak i nohou a pásovitá dysestezie hrudníku, Lhermitův příznak.
Diagnostika: neurologické vyšetření, EMG k vyloučení syndromu karpálního tunelu, evokované potenciály (VEP, SEP, BEAP) a MR mozku a krční páteře s kontrastní látkou.
Byla jsem odeslána spádovým neurologem do RS centra VFN, kde mi lékaři ambulantně provedli lumbální punkci k potvrzení či vyloučení RS a odběry krve.
Léčba: SoluMedrol i. v. 1 g a následně doma 500 mg 1krát denně per os, po dobu 5 dní, Ranital 2 tbl pro ochranu žaludeční sliznice, Kcl tbl.
Závěr: MRI mozku prokázalo hyperintenzní ložiska supratentoriálně a v cervikální míše; likvor – 10 oligo IgG (bližší vysvětlení viz níže), senzitivní příznaky CIS (klinicky izolovaný syndrom, viz níže), susp. 1. ataka demyelinizačního onemocnění typu RS.

Vyšetření likvoru

Lumbální punkci mi ve VFN v Praze dělali atraumatickou jehlou, která minimálně traumatizuje tkáň, minimalizuje postpunkční obtíže a výhodou je, že se provádí ambulantně, bez nutnosti hospitalizace.
Odběr mozkomíšního moku s výsledkem – likvor – 10 oligo IgG, znamená pozitivitu oligoklonálních proužků (pásů), jedná se o protilátky, které se účastní ničení myelinového obalu nervových vláken, které se při dělení v elektrickém poli (elektroforéze) řadí do speciálních vzorců. Lze je najít u více než 95 % pacientů s RS. Není to výsledek průkazný pro RS, ale pokud jsou k němu klinické příznaky a nález na MR, pomůže určit diagnózu, a to zejména tehdy, pokud nejsou proužky průkazné v séru pacienta a jsou tak důkazem tvorby protilátek přímo v oblasti nervového systému (tyto proužky se mohou vyskytovat i u jiných chronických zánětů, kde však jsou většinou umístěny v jiné části vyšetřovacího pH spektra).

Klinický izolovaný syndrom

CIS jsou příznaky, které se mohou vyskytnout u neurologického onemocnění RS. Pravděpodobnost, že se při pozitivním nálezu na MR a v mozkomíšním moku může z CIS vyvinout RS, je vysoká. V USA byla provedena klinická studie, v níž byl interferon beta 1-a (Avonex) podáván pacientům po CIS. Vývoj RS byl redukován o 42 %. Nyní probíhá tato studie i v ČR. Byla mi nabídnuta možnost vstoupit do této studie, po dobu čtyř let. Studie je otevřená, netestuje tedy účinnost léku vůči jinému léku nebo vůči placebu.

Aplikace léku je 1krát týdně i. m. Mezi možné nežádoucí účinky patří především tzv. „flu-like syndrom“ (zvýšená teplota, bolesti ve svalech a kloubech, zimnice, pocení), proto se při aplikaci doporučuje užívat zároveň 800 mg ibuprofenu nebo 1000 mg paracetamolu. V rámci studie probíhají další testy a vyšetření: MR, EDSS (Expanded Disability Status Scale) a MFSC (Multiple Sclerosis Functional Composite), klinické testy k podrobnému zhodnocení neurologických funkcí, odběry krve (krevní obraz, jaterní testy, renální soubor, imunitní systém, odběr krve na genetické testy apod.), dotazník kvality života, oční vyšetření včetně OCT.

Závěr

Sama za sebe bych chtěla říct, že jsem ve studii více než rok a prozatím bez atak. Chtěla jsem tímto článkem stručně nastínit naději ostatním pacientům a informovat sestry o možnostech a novinkách v léčbě. Na poli RS probíhá řada výzkumných projektů, některé již ve třetí fázi výzkumu, což znamená, že u některých léků by během dalších 2 až 3 let mohla proběhnout jejich registrace.


O autorovi: Martina Novotná, DiS. (martina.matej@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!