Roztroušená skleróza v ošetřovatelském procesu

13. 1. 2009 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Roztroušená skleróza je chronické onemocnění centrální nervové soustavy charakterizované demyelinizací. První část příspěvku zachycuje definici, příznaky, průběh onemocnění, diagnózu a léčbu. Druhou část tvoří kazuistika 24letého muže, kterému byla tato diagnóza právě sdělena.


SUMMARY

Multiple sclerosis is a chronic disease of the central nervous system which is characterized by demyelisation. The first part of the article contains definition, signs and symptoms, the course of the disease, diagnosis and treatment. The second part includes a case study of a newly diagnosed 24 year old man.

Roztroušená skleróza (RS) je chronické zánětlivé autoimunní onemocnění centrální nervové soustavy (CNS). Vede ke ztrátě myelinu v zánětlivých ložiscích a k poškození axonů, nerv přestává plnit svou funkci. Prevalence v naší oblasti je 50-150 případů na 100 000 obyvatel. Onemocnění se většinou manifestuje mezi 20.-30. rokem. Výskyt u žen je vyšší. Riziko vzniku onemocnění představuje stres, infekce, nedoléčené virózy, u žen též období hormonálních změn (porod, menopauza). Rovněž se zkoumá vliv genetického faktoru.

Příznaky: Projevy choroby odpovídají místu poškození CNS. Nejčastěji se objevuje retrobulbární neuritida zrakového nervu, parestezie (mravenčení v končetinách), motorické symptomy (zakopávání, parézy), při postižení mozečku třes, poruchy hlubokého čití. Porucha mozkového kmene se projevuje vertigem. Onemocnění doprovázejí rovněž psychické příznaky (únava, deprese, paradoxně euforie), dále poruchy paměti, nesoustředěnost, někdy také poruchy kontinence.

Průběh choroby je kolísavý, střídá se období klidu (remise) s náhlým zhoršením stavu (ataky). Těžký průběh může vést k invaliditě. Diagnóza onemocnění se opírá o následující vyšetření: Vyšetřením první volby je magnetická rezonance (MR), dále vyšetření mozkomíšního likvoru při lumbální punkci (LP), elektrofyziologické vyšetření evokovaných potenciálů (EP) a vyšetření očního pozadí.

Léčba spočívá v ovlivnění patogenetických dějů. V terapii akutní ataky se nejčastěji používají kortikosteroidy, v dlouhodobé léčbě interferony (interferon), glatirameracetát, intravenózně se podávají globuliny, ale též steroidy v kombinaci s cytostatiky. Projevy RS je nutno rovněž léčit symptomaticky (spazmy, bolesti, poruchy sfinkterů apod.). Rehabilitace a fyzioterapie je pro pacienta významnou součástí léčby.

Kazuistika

Muž (nar. 1984), svobodný, studující VOŠ sociálního směru. Čtrnáct dní před hospitalizací prodělal střevní chřipku. Za dva dny po průjmu zaznamenal bolesti trupu a levé dolní končetiny. Po dalších čtyřech dnech cítil slabost pravé ruky (nemohl psát), bolest hlavy bez závrati.

Pacient dobře orientovaný, při neurologickém vyšetření předběžně stanovena diagnóza parainfekční myelitis. Laboratorní vyšetření krve (CRP, KO, M+S, FW), dále EP, LP, MR. V mozkomíšním moku nález cytoproteinové disociace, MR: aktivní plaky v pravé polovině míchy v C4-C5, MR: v mozku nález neaktivních ložisek. Na základě vyšetření stanovena nová diagnóza -roztroušená skleróza.

Během hospitalizace nastaly komplikace v podobě prudkých bolestí hlavy a déletrvajícího zvracení po LP. Nasazena léčba kortikosteroidy, 8krát 500 ml fyziologického roztoku (Solu-Medrol 500 mg), kontrola ve specializované poradně pro RS za měsíc po propuštění. Medikace při propuštění: Prednison 2krát 20 mg (ráno), KCL 3krát 1 tabl., Helicid 1 tabl. večer. Pacient se se stanovenou diagnózou nevyrovnal.

Rozpracování ošetřovatelského plánu

Aktuální diagnózy

a) Riziko infekce vzhledem k LP Cíl: Nedojde ke vzniku infekce, okolí místa vpichu punkce nebolestivé, bez začervenání, pacient bez septických teplot. Plán: Po ukončení punkce místo vpichu překrýt sterilním čtvercem a přelepit leukoplastí. Po výkonu sledovat otok, krvácení, případně vytékání moku v místě vpichu. Měřit TT alespoň dvakrát denně. Realizace: Sterilní krytí po výkonu, místo vpichu bez komplikací, pacient bez teplot. Hodnocení: Cíl splněn, místo vpichu klidné, pacient bez teplot.

b) Bolest hlavy vzhledem k LP Cíl: Omezit bolest alespoň na 3. stupeň subjektivní desetistupňové škály bolesti - pacient zná možnosti relaxace a tzv. odpoutávací techniky.

Plán: Zhodnotit charakter a intenzitu bolesti. Akceptovat bolest pacienta tak, jak ji sám vnímá, bolest nebagatelizovat. Naučit pacienta metody relaxace (pomalé a rychlé dýchání, odpoutávací techniky (vybavování si příjemných zážitků z vlastního života). Naučit pacienta kontrole verbálních a nonverbálních projevů bolesti.

Realizace: Pacient za 4 hodiny po zákroku (LP) označil intenzitu bolesti hlavy 8. stupněm. Po podání Ibuprofenu 400 mg po dvou hodinách uvádí (dočasně) ústup bolesti a označuje intenzitu 5.-6. stupněm. Lékařem ordinována infuze (250 ml fyziologického roztoku - F 1/1) + 1 amp. Algifenu s velmi dobrým účinkem. Pacient bez bolesti, lékař informován.

Hodnocení: Cíl dosažen. Zprvu snížení intenzity bolesti, po další medikaci pacient zcela bez bolesti hlavy.

c) Snížený objem tělesných tekutin vzhledem ke zvracení po LP Cíl: Zamezit zvracení, doplnit tělesné tekutiny (celkovou hydrataci), příjem tekutin alespoň 1,8 l denně. Plán: Informovat ihned lékaře. Sledovat příjem a výdej tekutin (P+V), pacienta pomalu zavodňovat (první hodiny dodávat tekutinu po lžičkách, pak po malých dávkách). Splnit ordinaci lékaře (500 ml F 1/1 s Torecanem).

Realizace: Pacient po šesti hodinách po LP začal zvracet, zvláště po napití se většího množství tekutin. Byla mu zavedena infuzní terapie (500 ml F 1/1 s Torecanem). Pacient edukován (vhodný způsob zavodňování per os - menší množství tekutin, kratší časové úseky). Kontrolována bilance tekutin P+V.

Hodnocení: Cíl byl splněn. Po aplikaci i. v. infuze pacient přestal zvracet, stěžoval si jen na slabou nauzeu, která později ustala. Příjem tekutin, včetně infuze 2300 ml, výdej 1800 ml.

d) Riziko infekce vzhledem k i. v. terapii Cíl: Zabránit vzniku infekce, místa i. v. aplikace bez začervenání, nebolestivé. Plán: Kontrola místa vpichu periferní intravenózní kanyly, čas aplikace kanyly zaznamenat do ošetřovatelské dokumentace, výměna kanyly nejlépe po 56 hodinách, výměna sterilního krytí jedenkrát za 24 hodin. Kontrola pacienta během infuze. Kanylu po dokapání uzavírat sterilním uzávěrem. Jakékoli komplikace ihned hlásit lékaři a zapsat do dokumentace. Měřit TT alespoň dvakrát denně. Realizace: Provedena podle plánu.

Hodnocení: Cíl splněn, pacient bez teplot, místo i. v. vpichu bez bolesti a zarudnutí.

e) Nedostatek informací vzhledem k časovým možnostem stanovení dg.

Cíl: Podávat pacientovi úplné informace náležející sestře (harmonogram vyšetření, příprava na vyšetření). Po sdělení lékařské diagnózy být pacientovi nablízku, vyslechnout pacientovy obavy, splnit lékařské ordinace.

Plán: Zjistit, které informace jsou pro pacienta rozhodující. Podávat informace, pro které je sestra kompetentní. Sledovat pacienta (neklid, apatie, smutek) a informovat lékaře. Po sdělení diagnózy lékařem naučit pacienta verbalizovat obavy a problémy a podněcovat ho k jejich vyjádření. Po sdělení diagnózy lékařem pacienta psychicky podpořit. Aplikovat předepsané léky. Realizace: Pacient lékařem a sestrou průběžně informován. Při neklidu podáván Diazepam 5 mg (podle ordinace lékaře). Aplikace Solu-Medrolu (8krát 500 ml F 1/1 s 500 mg Solu-Medrolu v infuzi). Vyslechnout obavy (empatie se strany sestry).

Hodnocení: Cíl postupně splněn.

f) Změna sebepojetí vzhledem k průběhu a vývoji onemocnění RS Cíl: Pacient akceptuje změny, které se očekávají. Rozvoj reálných plánů po adaptaci na změněnou životní úlohu. Plán a realizace: Nebyly uskutečněny vzhledem ke krátkému pobytu pacienta v nemocnici.

Hodnocení: Cíl nebyl splněn vzhledem k časovému faktoru (délka hospitalizace).

g) Nedostatek informací vzhledem k další léčbě RS Cíl: Pacient seznámen s další léčbou (aplikace Interferonu, Copaxonu, pravidelné kontroly v RS poradně). Plán a realizace: Pacient bude sledován ve speciální ambulanci pro RS (pozván na prosinec téhož roku). Hodnocení: Splnění cíle závisí na další edukaci pacienta lékařem a sestrou (případně za pomoci psychologů) v RS poradně podle stavu pacienta.

Potenciální (možné) diagnózy

a) Pacientovy obavy z budoucnosti vzhledem k průběhu (progresi) RS. b) Riziko poruch hybnosti vzhledem k další atace onemocnění RS. c) Riziko inkontinence nebo retence moči vzhledem k progresi onemocnění. d) Riziko poruchy celistvosti kůže (dekubity) vzhledem k rozvíjejícímu se imobilizačnímu syndromu vyplývajícího ze základního onemocnění RS. e) Rozvíjející se porucha soběstačnosti vzhledem k omezení hybnosti.

Závěr

Vyrovnat se s diagnózou RS je náročné pro nemocného i jeho rodinu. Obtížná je rovněž role ošetřující sestry, která by měla přijmout úzkost, strach, smutek nebo rezignaci nemocného. Důležitá je komunikace, schopnost přijímat a přiměřeně reagovat na nepříjemné a hostilní projevy nemocného, kterými reaguje na změněnou hierarchii potřeb. Je důležité maximálně podporovat a udržovat nezávislost a soběstačnost pacienta.

Literatura
Ošetřovatelské diagnózy. Červinková, E. a kol. Brno, IDVZ 2001.
Kapesní průvodce zdravotní sestry. Doenges, M. E., Moorhouse, M. F. 2. přepracované vydání. Praha, Grada Publishing 2001.
Roztroušená skleróza. Havrdová, E. 2. vyd., Praha, Triton 2000. 101 s.
Neurologie pro sestry. Tyrlíková, I. a kol. Brno, IDVZ 2003.
Velký lékařský slovník. Vokurka, M, Hugo, J. a kol. Praha, Maxdorf 2007.

Ing. Olga Čiháková Blažková, DiS. (olga.cihakova@seznam.cz)

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?