Screening a terapie syndromu diabetické nohy

Syndrom diabetické nohy (SDN) patří mezi jednu z pozdních komplikací, která je nejen personálně, ale i po ekonomické stránce náročná na terapii. Léčba SDN vyžaduje multidisciplinární přístup spočívající ve spolupráci diabetologa, všeobecného a cévního chirurga, intervenčního radiologa, protetika, mikrobiologa, dermatologa, psychologa, sociálního pracovníka a v neposlední řadě edukačních a podiatrických sester.


SOUHRN: Jednou z pozdních komplikací diabetu je tzv. syndrom diabetické nohy. Jedná se o postižení povrchních a/nebo hlubokých struktur nohy distálně od kotníku. Udává se, že postihuje přibližně 6 % pacientů s diabetem v České republice.
Klíčová slova: syndrom diabetické nohy, screening, podiatrie

SUMMARY: One of the late complications of diabetes is diabetic foot syndrome. It is an impairment of superficial or deep structures of the foot below ankle. It is estimated that approximately 6% of diabetic patients in Czech Republic suffer from the condition.
Key words: diabetic foot syndrome, screening, podiatry


Ekonomickou náročnost terapie SDN může přiblížit několik čísel z již publikovaných prací – podle konsenzu léčby SDN se spotřebuje na péči o nemocné s touto diagnózou 12-15 % výdajů na zdravotnictví (1). Studie Habachera a spol. prokázala, že intenzivní terapie SDN do zhojení stojí 1000-8000 ; při včasné terapii SDN dojde k poklesu nákladů u povrchových ulcerací o 30 %, u hlubších o 50 %, a to vlivem poklesu počtu amputací (2).

Poměrně jednoznačná data poskytla i studie Apelqvista a spol., která uvádí, že rozhodujícími faktory ovlivňujícími finanční náklady na léčbu SDN jsou ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) a amputace. Hojení SDN bez kritické ICHDK stálo 16 100 $, s kritickou ischemií 26 700 $, léčba SDN spojeného s nízkou amputací 43 100 $ a s vysokou amputací ještě o 20 tisíc dolarů více (3).
SDN velmi často vede k mutilaci nebo invalidizaci nemocných a snižuje kvalitu jejich života vlivem zvýšené míry deprese, poruch soběstačnosti, socioekonomických limitů atd. Podle řady prací SDN zvyšuje dokonce i mortalitu pacientů s touto diagnózou. Bylo doloženo, že mortalita nemocných se SDN po amputaci je poměrně vysoká. Následujících 3-5 let po výkonu se vlivem přidružených onemocnění pohybuje kolem 40-80 %.

Obr. 1

Všem zmíněným problémům lze alespoň částečně zabránit včasnou diagnostikou SDN a stanovením rizik jeho rozvoje pomocí screeningu, který lze provádět nejen na pracovištích specializovaných na péči o pacienty se SDN (na podiatrických ambulancích), ale i v běžných diabetologických ambulancích.
Za podpory Podiatrické sekce České diabetologické společnosti bylo vyrobeno instruktážní DVD, které má sloužit v běžné klinické praxi k posouzení rizika SDN u pacientů s diabetem (obsah: úvod do problematiky, vyšetření rizika SDN, Neuropathy disability score (NDS), obuv vhodná pro diabetiky, vhodné odlehčení pro léčbu diabetické nohy, speciální kontaktní fixace, ošetření neuropatické ulcerace).

Rizikovost nemocných

Rizikovost nemocných ve vztahu k rozvoji diabetických ulcerací můžeme posuzovat podle řady faktorů. Prvním z nich je přítomnost distální senzomotorické neuropatie. Tu lze detekovat orientačním vyšetřením funkce tenkých a silných nervových vláken pomocí instrumentálních pomůcek, jakými jsou Biothesiometr a/nebo ladička (funkce silných nervových vláken), monofilamenta (funkce tenkých nervových vláken) a pomocí stanovení neuropatického rizikového skóre (NDS). Pro připomenutí, při jeho stanovení se hodnotí přítomnost neurologických deficitů vyšetřením reflexů Achillovy šlachy, taktilního, vibračního čití a vnímání tepla a chladu. Daná vyšetření se provádějí pro každou dolní končetinu zvlášť (viz jedna z pasáží na DVD). Zhodnocení výsledků testů je uvedeno v tabulce 1.

Dále velmi rizikové stran rozvoje SDN je nošení nevhodné obuvi. Proto její zhodnocení, edukace pacienta o chybách ve volbě dané obuvi a poučení o nutnosti nošení správné obuvi by mělo být součástí každé návštěvy v podiatrické ambulanci a/nebo by mělo být provedeno u každého nemocného s diabetickou neuropatií či ICHDK v diabetologické ambulanci. Při zhodnocení vlastností obuvi se zaměřujeme na rozměry bot, použitý materiál, vnitřní prostor obuvi, vložky atd. (viz jedna z pasáží DVD). U rizikových nemocných doporučujeme používat při běžném denním nošení diabetickou obuv nebo při výskytu deformit individuální ortopedickou obuv.

Tabulka

Terapie SDN

Terapie SDN zahrnuje léčbu mnoha faktorů včetně ICHDK, infekce, zlepšení metabolické kompenzace diabetu atd. Součástí DVD jsou i pasáže věnované terapii SDN, a to konkrétně débridementu ulcerace, odstranění hyperkeratóz a léčbě odlehčením. Débridement rány je nutné provádět při každém ošetření ulcerace, jelikož snižuje bakteriální nálož a pomáhá odstraňovat nekrotické hmoty z rány a v některých případech při jeho větším rozsahu může změnit charakter rány (z chronické na akutní). Pro ošetření ulcerací můžeme zvolit některý z používaných typů débridementu, a to podle typu rány, našich zkušeností a možností (mechanický, autolytický, enzymatický, biologický atd). Odstranění hyperkeratóz se provádí také při každém ošetření dolních končetin, jelikož bylo prokázáno, že hyperkeratózy až 70krát zvyšují plantární tlak, brání granulacím a mnohdy pod nimi dochází k rozvoji ulcerace (fenomén ledovce).

Odlehčení dolních končetin můžeme provádět různými způsoby – vhodně tvarovanou vložkou do profylaktické nebo individuální ortopedické obuvi, terapeutickými botami a různými typy ortéz (prefabrikovanými či zhotovovanými přímo na míru (obr. 1). Zlatým standardem odlehčení dolní končetiny by měla být aplikace kontaktní fixace, která pro ekonomické a personální důvody (nutnost kvalifikovaných pracovníků) není dosud masově rozšířena. Její použití podle různých studií vede jednoznačně k urychlení hojení diabetických ulcerací (zhojení 70-100 % ulcerací během 2-3 měsíců) a Charcotovy osteoartropatie. Z důvodů zejména ekonomických zhotovujeme spíše snímatelné kontaktní fixace. K jejich výrobě používáme různé typy rigidních či semirigidních materiálů se sklolaminátem a vodou aktivovanou pryskyřicí. Dobře zaškolenému a zacvičenému týmu trvá zhotovení jedné kontaktní fixace zhruba 40-50 minut.

Indikace různých typů odlehčení a jednotlivé kroky zhotovení kontaktní fixace jsou součástí posledních dvou pasáží instruktážního DVD. Závěrem lze shrnout, že tento výukový materiál je jedním z prvních interaktivních edukačních materiálů, který je určen nejen lékařům, ale i sestrám, které se o problematiku SDN zajímají.


O autorovi: MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph. D., prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc., MUDr. Robert Bém, Ph. D., MUDr. Michal Dubský, MUDr. Veronika Wosková, Ludmila Řezaninová, Marta Křížová Centrum diabetologie IKEM, Praha (vlfe@medicon.cz)

Ohodnoťte tento článek!