Separace krevních buněk

V Separačním středisku Interní hematoonkologické kliniky pracují dvě sestry, které spolupracují se třemi separačními lékaři. Hlavní pracovní náplní je separace periferních kmenových buněk. Dalšími často prováděnými výkony jsou plazmaferéza, leukaferéza, zpracování kostní dřeně a méně častěji trombocytaferéza.


SOUHRN: V článku autorky popisují aferetické výkony, prováděné na separačním středisku. Zabývají se především odběry krvetvorných kmenových buněk a výkony u pacientů s hematoonkologickými onemocněními.
Klíčová slova: separační středisko, krvetvorné buňky, separace, plazmaferéza, leukaferéza, kostní dřeň


Separační středisko se nachází na Interní hematoonkologické klinice FN Brno. Na tomto pracovišti jsou zabezpečovány odběry hematopoetických buněk pro transplantaci, odběry kostní dřeně, terapeutické leukaferézy a plazmaferézy. Dalšími možnostmi využití separačního přístroje jsou trombocytaferézy a erytrocytaferézy, které jsou využívány pouze v ojedinělých případech. Separační středisko řídí i přebírání transplantátu od zdravých dárců odebraných na jiných pracovištích v České republice i ve světě.

Separace periferních kmenových buněk

Separace periferních kmenových buněk probíhá na přístrojích COBE Spectra, tzv. separátorech. Před vlastní separací kmenových buněk dostane pacient mobilizační chemoterapii a následně jsou mu aplikovány růstové faktory. V některých případech a u zdravých dárců jsou podávány pouze růstové faktory. Při stimulaci kmenových buněk se u těchto lidí projevují výrazné chřipkové příznaky (nejčastěji bolesti pohybového aparátu, subfebrilie, slabost) většinou řešitelné analgetiky obsahujícími paracetamol. Za určitou dobu po této stimulaci začneme na našem separačním pracovišti sledovat laboratorní výsledky pacienta, každý den monitorujeme hodnoty krevního obrazu a hodnoty CD34+ buněk získané z průtokového cytometru. Podle výsledků začínáme separaci.

Separace probíhá prostřednictvím dialyzační dvoucestné centrální kanyly, nejčastěji venou femoralis. Po kanylaci nemocného napojíme na separátor, na sací a návratovou linku. V přístroji se po dobu několika hodin odstřeďují kmenové buňky, které jsou sbírány do sběrného vaku. Po ukončení odběru odpojíme sběrný vak, zvážíme jej a dále posíláme odborným pracovníkům do tkáňové banky k odběru vzorků krevního obrazu a CD34+ buněk v laminárním boxu. Z výsledků vypočítáme, zda nemocný ve sběru splnil požadavky indikujícího lékaře nebo zda bude dále pokračovat v aplikaci růstových faktorů k následnému sběru další den. Sběrný vak se poté dále rozděluje a zamrazuje. Pokud je od pacienta nasbíráno dostatečně výtěžné množství produktu, jeho krevní obraz je v pořádku a byl dodržen klid na lůžku po vytažení dialyzační kanyly, je možné jej propustit domů. Zamrazené či nativní buňky slouží k transplantaci, a to buď k autologní transplantaci (nemocný sám sobě), nebo alogenní transplantaci (dárce příjemci).

Grafy

Separaci kmenových buněk provádíme nejčastěji u nemocných s diagnózou mnohočetný myelom, non-Hodgkinův a Hodgkinův lymfom, akutní lymfoblastická leukemie, Ewingův sarkom, neuroblastom a pro některé druhy výzkumů (především u solidních nádorů).

Pokud separujeme u zdravého dárce, probíhá výkon stejným způsobem, jen s výjimkou stimulační chemoterapie a kanylace. Zdravé dárce se snažíme separovat po zajištění periferního vstupu, a to pomocí dialyzační jehly (sací linka) a kanyly většího průsvitu zajišťující průtok krve až 100 ml/min (návratová linka). Koncentrát buněk je ve většině případů ihned k podání příjemci, méně často zamrazen k pozdějšímu podání.

Plazmaferéza

Výměnná plazmaferéza je terapeutický výkon, při kterém je vyměněn 1,25násobek krevní plazmy pacienta. Náhradními roztoky jsou fyziologický roztok, plazma a u vybraných diagnóz i roztoky albuminu. Výkon probíhá prostřednictvím dvojcestné dialyzační kanyly, případně přes periferní žíly. Opět je potřeba mít zajištěnou sací a návratovou linku. V separátoru se plná krev odstředí, plazma jde do sběrného (šestilitrového) vaku a zbytek krve se vrací pacientovi spolu s náhradním roztokem. Bilance tekutin je neutrální.

Plazmaferéza se využívá u autoimunitních a metabolických onemocnění, otrav, hyperviskozity krve a u zánětlivého onemocnění Guillainův-Barréův syndrom. Dále u hematologických chorob, jako jsou mnohočetný myelom nebo TTP (trombotická trombocytopenická purpura).

Terapeutická leukaferéza

Leukaferéza je terapeutická metoda odstranění leukocytů u pacientů s výraznou leukocytózou. Na našem pracovišti se leukaferéza většinou provádí u pacientů s nově diagnostikovanou akutní myeloidní leukemií, kteří mají výraznou leukocytózu, klinické projevy leukostázy a špatný klinický stav. Výkon probíhá na monitorovaném lůžku podobným způsobem jako separace periferních kmenových buněk. V průběhu výkonu se opakovaně odebírá krevní obraz pro zjištění poklesu leukocytů v krvi a také jako kontrola změn v krevním obrazu (většinou nastává i výrazný pokles trombocytů). Leukaferéza se opakuje podle požadavků lékaře.

Odběr kostní dřeně na operačním sále

Odběr kostní dřeně a její následné zpracování na separačním přístroji provádíme ze tří důvodů:

1. k autologní transplantaci (pacient sám sobě),
2. k alogenní transplantaci (dárce příjemci),
3. jako záložní štěp (pro případ selhání alogenní transplantace).

Odběr dřeně probíhá na operačním sále v celkové nebo častěji epidurální anestezii. Odběr provádí současně dva lékaři z obou lopat kostí kyčelních pomocí několika vpichů. Odebírá se zhruba 15 ml/kg váhy příjemce, maximálně však 1500 ml. Po výkonu je nemocný (dárce) převezen na jednotku intenzivní péče k observaci a pozdějšímu podání koncentrátu erytrocytů (autoerymasy).

Vak s kostní dření je ihned po odběru zpracován na Separačním středisku, cílem je vytřídit kmenové buňky na separačním přístroji a připravit koncentrát erytrocytů (autoerymasu), který se následně podá nemocnému zpět.

Pokud jde o štěp pro autologní transplantaci nebo záložní štěp, koncentrát buněk se zamrazí. Buňky od zdravého dárce jsou ve většině případů hned podány příjemci.

Trombocytaferéza a DLI

Trombocytaferéza se na našem pracovišti provádí ve výjimečných případech, například u nemocných s esenciální trombocytemií, Willebrandovým syndromem a v dalších výjimečných situacích. Pacientovi jsou na separačním přístroji odstraněny přebytečné nebo patologické trombocyty.

Tým Separačního střediska

Infuze dárcovských lymfocytů (DLI – donor lymphocyte infusion) je využívána u nemocných, u kterých již proběhla alogenní transplantace, ale při ambulantní kontrole byl zjištěn relaps (návrat) nemoci, a to nejčastěji na molekulární nebo hematologické úrovni. Podaná DLI posílí imunitní odpověď alogenního štěpu proti základnímu onemocnění. Odběr lymfocytů probíhá stejně jako separace kmenových buněk, před touto separací se však nepodává stimulační chemoterapie ani růstové faktory.

Závěr

Na našem pracovišti provádíme ročně okolo 350 výkonů, k dispozici máme čtyři separační přístroje a dvě stálá lůžka. Kromě separačních technik provádíme i rozsáhlou analýzu transplantací, přihojení pacientů po transplantaci a zpracováváme další data spojená s naší prací.

I když nejsme na Separačním středisku s pacienty v neustálém kontaktu tak jako sestry na standardním oddělení, rádi se k nám vracejí a chodí se „ukázat“, a to především po proběhlé transplantaci při ambulantních kontrolách.


O autorovi: Mgr. Helena Švábová, Andrea Žmijáková, Separační středisko, Interní hematoonkologická klinika FN Brno (whel@seznam.cz, separator@fnbrno.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Separace krevních buněk
Ohodnoťte tento článek!