Seznámení s kardiovaskulární rehabilitací

Pohybová léčba – kinezioterapie – je nedílnou součástí komplexní léčby pacientů s kardiovaskulárním onemocněním. Strategie rehabilitace během hospitalizace je orientována především na postupnou adaptaci kardiovaskulárního systému na běžné denní pohybové aktivity. Po propuštění pacienta považujeme za optimální pokračovat v rehabilitaci ambulantní formou.

SUMMARY Kinezitherapy is an integral part of the treatment of patients with a cardiovascular disease. Rehabilitation strategy during hospitalization is based on gradual adaptation of cardiovascular system to common daily activities. After discharge the patient should continue with out patient rehabilitation.

Ischemická choroba srdeční je nejčastější příčinou předčasného úmrtí ve většině civilizovaných zemí. Mortalita na akutní infarkt myokardu představuje téměř 50 %.Pohybová inaktivita je zařazena mezi závažné rizikové faktory ischemické choroby srdeční (ICHS). Zvyšující se úroveň pohybové aktivity je v nepřímém vztahu s kardiovaskulární i celkovou mortalitou. Snížení úmrtnosti nemocných po akutním infarktu myokardu (AIM) je hlavním cílem sekundární prevence, jejíž nedílnou složkou je pohybová aktivita.

I. fáze nemocniční -strategie rehabilitace

Rehabilitace je indikována u pacientů s ICHS ve všech jejích formách a stadiích. V posledních letech narůstá počet pacientů s chronickým srdečním selháním (CHSS) v důsledku dokonalejších vyšetřovacích metod a především agresivnější léčby AIM.

Komplikace AIM zpravidla oddalují vertikalizaci a prodlužují hospitalizaci. Je nutné zaměřit se na zlepšení oběhových parametrů, prevenci tromboembolických komplikací a na zpomalení nastupující dekondice. V případě imobilizace pacienta volíme metodické postupy, které eliminují či zpomalují negativní vliv horizontální polohy na posturálně-respirační systém a podporují dechové a pohybové funkce zároveň.

Po stabilizaci klinického stavu vertikalizujeme, čímž zajistíme optimalizaci ventilace, silnou proprioceptivní signalizaci, prevenci dekubitů, muskuloskeletních deformit a negativní bilanci kalcia. U pacientů s umělou plicní ventilací (UPV) nebo krátce po extubaci zařazujeme terapeutické techniky k podpoře expirační fáze a usnadnění expektorace a myofasciální ošetření hrudníku. Jsou zaměřeny na zlepšení hygieny dýchacích cest, snížení rizika vzniku bronchopneumonie a atelektáz.

Využitím reflexní kinezioterapie na neurofyziologické bázi můžeme ovlivnit ventilaci, rychlejší „weaning“ pacienta od UPV a následnou vertikalizaci. Strategie terapie by v této fázi neměla směřovat pouze k pasivní kinezioterapii. Významný podíl na výsledku terapeutické intervence má kvalitní ošetřovatelská péče polohováním pacienta doplněná bazální stimulací. Pacient s nekomplikovaným AIM má dobrou funkci levé komory, nemá známky přetrvávající nebo vracející se ischemie a je elektricky stabilní. Fyzioterapeut je s pacientem poprvé na koronární jednotce (KJ) 12 až 24 hodin od vzniku AIM.

V této fázi je nejdůležitější zbavit pacienta obav z aktivního pohybu a podílet se na zvládnutí časté stresové situace. Postupně vertikalizujeme a zvyšujeme náročnost pohybových aktivit. Pacienty informujeme o sekundární prevenci a doporučujeme zařazení do ambulantního RHB programu.

II. fáze časná posthospitalizační -ambulantní rhb program

Standardní délka programu pro pacienty po AIM, aorto-koronárním bypassu (CABG) je 2 měsíce s frekvencí tréninku 3krát týdně. U pacientů s CHSS je program prodloužen na 3 měsíce z důvodu pomalejší adaptace na pohybovou aktivitu.

Trénink u kardiaků je důležitý jak pro posouzení odpovědi nemocného na zátěž, zvolení vhodné tréninkové intenzity a stanovení bezpečných limitů zatížení, tak pro zlepšení kondice, a tím možnost zlepšení tolerance zátěže. Přispívá k navození nezbytných změn životního stylu, snížení rizikových faktorů a eliminaci stresových vlivů.

Strategie RHB vyžaduje individuální přístup vzhledem k rozdílným funkčním interakcím kardiovaskulárního a pohybového aparátu. Jedná se o kombinovaný trénink: aerobní vytrvalostní -doplněný silovým tréninkem.

Tréninková jednotka je rozdělena do 3 fází:

Zahřívací fáze (warm up) je důležitá jako prevence vzniku arytmií a muskuloskeletálního poškození. Zajišťuje zvýšení teploty ve svalech, zlepšuje stabilitu, koordinaci a pocit jistoty v pohybu.

Pro vytrvalostní, aerobní trénink je například vhodný bicyklový ergometr (20 až 30 min), veslovací trenažér (11 až 15 min). Silový trénink zařazujeme zpravidla po 14 dnech aerobního tréninku.

Relaxační fáze (cool down) snižuje riziko vzniku arytmií a hypotenze.

Pro stanovení intenzity tréninku vycházíme z echokardiografického vyšetření, kde nás zajímá především hodnota ejekční frakce. Spiroergometrie nám poskytne informace o hodnotách anaerobního prahu (AT), vrcholové spotřeby kyslíku (pVO2) a toleranci zátěže. Aerobní trénink je realizován na nebo těsně pod úrovní AT nebo na 60 až 80% pVO2.

Hodnoty krevního tlaku a tepové frekvence, měřené v klidu i při zátěži, nám slouží jako orientační ukazatele hemodynamické reakce na zátěž. Je také nutné sledovat, jak pacient námahu subjektivně vnímá.

Závěr

Je prokázané, že dostatečně intenzivní a pravidelný trénink pozitivně ovlivňuje kardiovaskulární systém. Podílí se na snížení rizikových faktorů, zlepšuje toleranci zátěže, a tím i prognózu nemocných. Zlepšuje kvalitu života pacientů. Jedním z dlouhodobých cílů rehabilitace je dosáhnout pozitivního vztahu nemocného k pohybovým aktivitám s dostatečnou motivací pro dlouhodobý individuální trénink.

Na našem pracovišti jsme zahájili ambulantní program v roce 1993. V roce 1998 vznikla Pracovní skupina kardiovaskulární rehabilitace při České kardiologické společnosti. V jejím rámci se snažíme, aby se kardiovaskulární rhb v České republice stala dostupnou a standardní součástí léčby tak, jak je současný světový trend.

Literatura k dispozici u autorů


Mgr. Robert Vysoký, Šárka Chaloupková, Rehabilitační oddělení FN Brno (robert.vysoky@seznam.cz, chaloupkovas@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!