Skrytý zánět komplikující založení cévního přístupu

Zajištění cévního přístupu pro očišťovací metodu při ledvinném selhání může být někdy obtížné a zjištění příčiny neúspěšných pokusů velmi složité.

Hemodialyzační středisko FN v Brně-Bohunicích vzniklo v roce 1995 jako součást jednotky intenzivní péče III. interní kliniky. Od té doby do současnosti bylo u nás provedeno více než 100 000 dialýz.
Máme zavedený akutní i chronický dialyzační program. Za rok 2011 jsme provedli 1101 akutních dialýz a 12 206 chronických dialýz. V průměru pečujeme o 80 pacientů, kteří jsou zařazeni do pravidelného hemodialyzačního programu, dalších 10 pacientů máme v programu peritoneální dialýzy, to znamená, že se pacient dialyzuje sám v domácím prostředí.

Kazuistika

Na našem oddělení byl dialyzován 46letý pacient, který je v současné době po úspěšné transplantaci ledviny. Onemocnění ledvin bylo zjištěno náhodně v jeho 12 letech. Dlouhodobě byl sledován pouze u praktického lékaře, avšak od roku 2004 došlo k postupné progresi jeho onemocnění, která vyžadovala opakované hospitalizace. Pomocí léčby v kombinaci s dodržováním předepsané diety s omezením bílkovin se pacientův stav vždy upravil.
Na konci roku 2006 došlo opět k výraznému zhoršení renálních funkcí při chronické sklerotizující glomerulonefritidě a sekundární hypertenzi. Lékaři pacientovi navrhli v predialyzačním období možnosti léčby buď pomocí peritoneální dialýzy, nebo hemodialýzy. Pacient zvolil druhou variantu.
Opakovaně byla založena arteriovenózní fistula (AVF) k chronické hemodialýze, která vždy „zašla“ ještě na operačním sále, to znamená, že se neobnovil průtok a fistula byla nefunkční. Během 3 měsíců pacient podstoupil celkem 3 pokusy o založení AVF na obou horních končetinách (11/2006–2/2007). V témže roce (4/2007) pacientovi lékaři zavedli peritoneální katétr (CAPD katétr) s perspektivou peritoneální dialýzy. První dny byla funkčnost peritoneálního katétru dobrá, ale pak začala funkčnost váznout. Následovaly pokusy o zprůchodnění, do katétru byl aplikován čistý heparin, aby rozpustil usazený fibrin, ale bez efektu. Dále byla ke zprůchodnění katétru užita trombolýza, která by měla být účinnější než heparin, avšak byla také bez efektu. Lékaři se pokusili o mechanické zprůchodnění Seldingerovým vodičem, opět bez efektu.
Bylo nutné dořešit celkový zdravotní stav nemocného. Pacientům v nefrologické ambulanci jsou sledovány ledvinné funkce. Pokud dojde k nárůstu uremických toxinů a je třeba pacienty připravit pro další léčbu buď našitím AVF, nebo peritoneálním

katétrem, odešlou se do cévní chirurgické ambulance a chirurg jim tento přístup zhotoví. Může se stát, že např. zhotovení fistule se nezdaří na první pokus, ale druhý pokus již většinou bývá úspěšný. Nikoho tedy nepřekvapilo, že náš pacient musel jít na opakovanou operaci k založení fistule. Teprve poté, co přestal být funkční i zavedený peritoneální katétr, začali lékaři pátrat, co tento stav způsobuje. Bylo nutné co nejdříve vypátrat, co tento stav vyvolává.
Pacient měl v anamnéze dlouhodobě lehkou leukocytózu, která vzniká při některých infekcích a zánětech. Provedená vyšetření prokázala cholecystolitiázu doprovázenou chronickým zánětem. Tento stav byl zhodnocen jako možný původce fibrinových náletů peritonea, to znamená, že pobřišnice uvolňovala vlivem zánětu vlákna fibrinu ve velkém množství, tato vlákna se pak usazovala v katétru a způsobila tak jeho neprůchodnost. Vzhledem k tomu, že všechny konzervativní možnosti zprůchodnění CAPD katétru selhaly, bylo nutné provést laparoskopickou revizi, při které lékaři odhalili mohutné srůsty v okolí katétru. Proto musel být katétr explantován a současně byla provedena klasická cholecystektomie. Po operaci se stav rychle upravil. Již za 2 měsíce bylo možné založit shunt v pravé kubitě, který je dlouhodobě funkční. Příčinou zániku všech založených AVF a i peritoneálního katétru bylo vleklé zánětlivé onemocnění žlučníku, kdy zánět způsobil získaný trombofilní stav. Z uvedeného klinického případu vyplývá, jak je potřebné pátrat po zánětech – fokusech – i v případě, že je pacient bez klinických příznaků a zánětlivé parametry jsou jen mírně zvýšené.
Onemocnění ledvin je pro každého pacienta značně stresující a nutnost dialýzy i samotné její provádění vyčerpávající. O tom svědčí i slova uvedeného pacienta: „Když mi lékař oznámil, že se jedná o nezvratné selhání ledvin, ztratil jsem chuť do života, i když jsem na to byl vlastně již
od 12 let připravován. Vím, že dialýza je pro mne jedinou možností, jak přežít. Věřím, že se dočkám ledviny a budu tak snad moci žít normální život.“

Souhrn Pro dialýzu neboli očišťovací metodu při renální insuficienci je nutné zajistit vhodný přístup. To může být někdy velmi obtížné a zjištění příčiny neúspěšných pokusů složité. Souvisí to s tím, že pacienti jsou polymorbidní, mají DM, ICHS, hypertenzi, různá autoimunní a zánětlivá onemocnění. Jejich cévní systém vlivem těchto onemocnění není dobrý. Kvalitní cévní přístup je nutné zajistit v krátkém čase, pro pacienta je to často život zachraňující zákrok. Klíčová slova: arteriovenózní fistula, shunt, peritoneální katétr, peritoneální dialýza

O autorovi| Milana Indráčková, Alena Rešková, Dana Novotná, dialyzační a nefrologické oddělení, Interní gastroenterologická klinika FNB a LF MU, Brno (IMilana@seznam.cz)

Skrytý zánět komplikující založení cévního přístupu
Ohodnoťte tento článek!