SNS – nová metoda léčby anální inkontinence

Anální inkontinence je ztráta schopnosti jedince vnímat a zadržovat střevní obsah v konečníku a evakuovat jej na vhodném místě a ve vhodnou dobu. Vzniká na podkladě různých příčin a je velmi závažnou funkční poruchou výrazně omezující pacienta a snižující významným způsobem kvalitu jeho života.


SOUHRN: Stimulace sakrálního nervu (SNS) by se mohla stát optimálním řešením pro léčbu inkontinence stolice u pacientů s morfologicky intaktním, ale funkčně insuficientním análním svěračem, u nichž byly terapeutické možnosti vyčerpány, zůstávají inkontinentní a jedinou možností je stomie.
Klíčová slova: inkontinence, stimulace sakrálního nervu, anální svěrač


Denní nebo týdenní epizody inkontinence se vyskytují až u 2 % dospělé populace a u 7 % zdravých samostatných dospělých osob na 65 let (Denis, 1992, Nelson, 1995, Talley, 1992, Johanson, 1996). Až jedna třetina osob hospitalizovaných v nemocnicích nebo žijících v domovech důchodců trpí inkontinencí stolice (Kamm, 1998). Přesná incidence a prevalence anální inkontinence však není známa. Většina inkontinentních osob je totiž touto funkční poruchou natolik omezena až invalidizována a cítí se vyřazena ze života, že inkontinenci tají i před svými nejbližšími příbuznými a často i před svým ošetřujícím lékařem. Snížená kvalita života má za následek i vážné socioekonomické problémy.

Podle příčiny a stupně závažnosti inkontinence je léčba konzervativní nebo chirurgická. Chirurgická léčba může být úspěšná u jasně prokázaných lézí zevního svěrače, kdy se provádí přímá rekonstrukce svěrače nebo substituce svěrače použitím autologního štěpu (jako u dynamické graciloplastiky) či implantace „umělého“ análního svěrače. Funkční deficit svěračů bez prokazatelného defektu však zůstává velkým terapeutickým problémem.

Pro tyto inkontinentní pacienty se zdá být perspektivní stimulace sakrálního nervu (SNS). Přímá elektrická stimulace sakrálního nervu byla původně vyvinuta pro léčení močové inkontinence, ale jako dodatečný účinek byl zjištěn i přímý vliv na anální svěrače. Klinickým pozorováním a anatomickými studiemi bylo zjištěno duální periferní nervové zásobení svalstva pánevního dna, které ovlivňuje anální i močovou inkontinenci. Výstup spinálních sakrálních nervů je nejdistálnějším místem tohoto duálního periferního nervového zásobení. Navíc se ukázalo, že elektrická stimulace sakrálních nervů působí nejen na anální svěrače a svalstvo pánevního dna, ale ovlivňuje příznivě i motilitu konečníku a distálního tračníku. Proto se používá i název neuromodulace. První aplikace SNS pro anální inkontinenci byla provedena v roce 1995 (Matzel).

Pacienti jsou pro stimulaci sakrálního nervu vybíráni a indikováni na podkladě předem stanovených zahrnujících kritérií.

Indikace k SNS

* Anální inkontinence (AI) pro jakýkoli druh stolice.
* Více než 1 epizoda anální inkontinence týdně (deník pacienta 14denní) nebo signifikantní změny v kvalitě života pacienta.
* AI vysokého stupně a závažnosti. Nejčastěji se používá skóre inkontinence CCIS (Cleveland Clinic Incontinence score)15–21 bodů.
* AI současně s močovou inkontinencí.
* AI bez defektu zevního svěrače anebo s defektem zevního svěrače méně než 30 st. obvodu anu, tj. 1 hodina na ciferníku, a to bez předchozí sfinkteroplastiky nebo i po předchozí neúspěšné sfinkteroplastice.
* AI z periferní neuropatie: pudendální neuropatie, plexopatie po porodu.
* AI přetrvávající po abdominální rektopexi (chirurgické přichycení konečníku) pro kompletní prolaps rekta bez známek recidivy prolapsu.
* AI přetrvávající při selhání konzervativní terapie včetně biofeedback.
* Věk 18–70 let (výjimečně 75 let).
* Podepsaný informovaný souhlas se stimulací sakrálního nervu.

Pro dosažení optimálního léčebného efektu a především k minimalizaci operačních i pooperačních komplikací a selhání metody je nezbytný pečlivý výběr pacientů, a proto existuje i řada kontraindikací aplikace této metody, které jsou uvedeny v následujícím přehledu.

Kontraindikace SNS:

* inkontinence jen pro plyny,
* kongenitální anorektální malformace,
* chirurgie rekta s odstupem méně než 1 rok (po ca rekta méně než 2 roky),
* přítomný kompletní prolaps rekta,
* idiopatické střevní záněty,
* karcinom anorekta,
* chronický průjem nereagující na medikaci,
* dráždivý tračník spojený s bolestmi břicha,
* stomie,
* kompletní bilaterální míšní léze,
* krvácení do GIT nebo hemoragická diatéza,
* gravidita,
* kožní infekce v perianální, gluteální, sakrální nebo lumbální krajině,
* psychiatrické choroby,
* pacienti neschopní pochopit protokol z mentálních či jazykových důvodů,
* neurologické choroby jako M. Parkinson,
* anatomické kontraindikace pro deformující jizvy anorekta, gluteální či sakrální oblasti,
* defekt svěračů více než 30 st. cirkumference anu (1 hod na ciferníku),
* kardiostimulátor.

Abychom mohli pacienta s anální inkontinencí indikovat pro stimulaci sakrálního nervu, je třeba provést celou řadu vyšetření včetně speciálních anorektálních fyziologických testů. Jen tak je možné získat komplexní informaci o inkontinentním pacientovi a provést správný výběr.

Vyšetření před SNS

* anamnéza a fyzikální vyšetření,
* koloskopie nebo rektoskopie k vyloučení patologie tlustého střeva, eventuálně defekografie k vyloučení intususcepce (po abdominální rektopexi),
* anorektální manometrie,
* EUS (endorektální sonografie svěračů),
* terminální motorická odpověď n. pudendalis,
* CCIS (Cleveland Clinic Incontinence Score) 15–21,
* kvalita života – SF 36,
* deník anální inkontinence (AI) pacienta (14denní),
* epizody AI klasifikovány jako urgentní (neschopnost zadržet stolici) nebo pasivní (spontánní nevědomý únik stolice),
* biofeedback byl proveden, ale bez efektu.

Podle původního konceptu se technika pro stimulaci sakrálního nervu skládá ze dvou diagnostických a jedné terapeutické fáze:

1. Akutní perkutánní vyšetření sakrálních nervů spočívá v zavedení jehlové elektrody do dorzální části foramina sacralia v rozsahu S2–S4 a jejího spojení se zevním neurostimulátorem. Sleduje se, zda může být kontrakce příčně pruhovaného svalstva pánevního dna vyvolána elektrickou stimulací nervu. Současně se testuje efekt stimulace každého jednotlivého sakrálního spinálního nervu na sílu kontrakce svěrače a uzávěr análního kanálu. Tímto způsobem se určuje optimální místo pro stimulaci.

2. Pokud je akutní stimulační test úspěšný, provádí se ve stejné době subchronické perkutánní vyšetření nervu, které je testem potenciálního efektu stimulace na anální inkontinenci. Perkutánně se do vybraného otvoru křížové kosti k sakrálnímu nervu implantuje definitivní drátová elektroda se speciálními trny (Medtronic 3889 nebo 3093), které zabraňují možnému vycestování elektrody. Zevní volná část této elektrody je vyvedena podkožním tunelem do podkožní kapsy, která se vytvoří z krátkého řezu nad hranou pánevní kosti (crista iliaca) a je spojena se zevním pulzním generátorem pomocí spojovacího vodicího drátu. Vybraný sakrální nerv je poté stimulován kontinuálně, frekvence 15 Hz, šířka impulzu 210 µs a amplituda, tj. stimulační intenzita 1–10 V. Pacient je poučen o vyplňování pracovního deníku anální inkontinence. Do něj zaznamenává epizody inkontinence, především její frekvenci a stupeň v průběhu 2–3 týdnů stimulace. Test je považován za pozitivní, pokud dojde k plnému obnovení kontinence nebo více než 50% snížení inkontinentních epizod pro řídkou a formovanou stolici během testu a rychlý návrat ke stavu inkontinence před zahájením testu po přerušení stimulace.

3. Třetí fáze terapeutická spočívá v implantaci permanentního neurostimulátoru (Medtronic Interstim 3023, Interstim II 3058) do předtím vytvořené podkožní kapsy, kde se napojí na implantovanou elektrodu. Po operaci se opět nastaví stimulační parametry pomocí lékařského programátoru, stimulace je kontinuální a její hladina se obvykle pohybuje těsně nad percepčním prahem, tzn. intenzita je nastavena na nejnižší hodnoty, při kterých pacient ještě vnímá stimulační efekt. Pacient většinou pociťuje chvění, brnění, klepání a podobné pocity v oblasti anu, perinea, šourku či vagíny. Pacient obdrží kapesní ovladač, kterým může v případě potřeby snižovat či zvyšovat stimulační intenzitu nebo telemetricky vypínat a zapínat stimulátor – prostým přiložením na místo implantace.

Technologie a výsledky

Výrobcem pulzního generátoru pro stimulaci sakrálního nervu včetně příslušenství je firma Medtronic, Inc., Minneapolis, Minnesota, USA. Zástupcem pro Evropu je firma Medtronic Europe S. A., Route du Molliau, CH-1131 Tolochenaz, Switzerland. Stimulace sakrálního nervu není zatím standardní metodou, provádí se pouze ve specializovaných centrech v Evropě a USA. Morbidita je uváděna v rozmezí 0–50 %. Krátkodobé výsledky stimulace sakrálního nervu jsou vynikající a na podkladě multicentrických studií z evropských center zabývajících se touto metodou se udává zlepšení epizod inkontinence o více než 50 % u 75–100 % pacientů a dosažení plné kontinence se uvádí u 37–75 % pacientů (Matzel et al., 2004, Jarrett et al., 2004).

Zavedení jehlové elektrody ke křížovému nervu a jeho elektrická stimulace.

Zavedení permanentní elektrody s trny.

Protažení elektrody podkožním tunelem do incize nad crista iliaca.

Napojení elektrody na permanentní neurostimulátor.

Od roku 2010 se metoda stimulace sakrálního nervu pro léčbu pacientů s inkontinencí stolice provádí i v České republice. Poprvé byla provedena na chirurgické klinice nemocnice Na Bulovce v Praze v květnu 2010 u prvních dvou pacientů. Do konce roku 2010 byla stimulace sakrálního nervu pro anální inkontinenci provedena v nemocnici Na Bulovce celkem u devíti žen. Jejich průměrný věk byl 62 let (55–68). U jedné pacientky šlo o přetrvávající inkontinenci po klasické plastice análních svěračů, i když endoanální sonografie neprokázala defekt svěračů. U další pacientky přetrvávala inkontinence i po úspěšném operačním řešení kompletního prolapsu rekta – abdominální rektopexi. U sedmi pacientek se jednalo o anální inkontinenci na podkladě syndromu poklesu pánevního dna po hysterektomii nebo bez ní s pudendální neuropatií, přičemž první testovaná pacientka měla současně i močovou inkontinenci. U této pacientky byly nakonec implantovány dvě elektrody a dva neurostimulátory, jeden pro anální a druhý pro močovou inkontinenci. U osmi z devíti pacientek bylo subchronickou stimulací dosaženo minimálně 50% snížení počtu epizod anální inkontinence a navíc u jedné, výše zmiňované, i k minimálně 50% snížení epizod močové inkontinence, a proto u těchto pacientek byla provedena implantace permanentního neurostimulátoru, tj. úspěšnost 89 %. Frekvence byla nastavena na 15 Hz, pulzní šířka 210 µs a stimulační intenzita se pohybovala od 1,8–2,8 V. U jediné pacientky nebylo dosaženo uspokojivého výsledku, i když testovací fáze u ní byla prodloužena na čtyři týdny a byly změněny stimulační parametry – frekvence na 8 Hz, šířka impulzu na 400 µs a stimulační intenzita na 6 V. Proto u této pacientky musela být elektroda nakonec explantována. U prvních čtyř z pěti pacientek byly výsledky permanentní stimulace sakrálního nervu hodnoceny i z pohledu skóre inkontinence, tj. Cleveland Clinic Incontinence Score, kde byl zaznamenán signifikantní pokles skóre z 19,8 před operací na 6,5 po stimulaci. Pooperační manometrie ukázala jen mírné zvýšení análních klidových i kontrakčních tlaků a bylo zaznamenáno i zlepšení kvality života hodnocené SF–36 (36bodový krátký formulář průzkumu zdraví), nejvýznamnější v sociální sféře.

Stimulace sakrálního nervu se jeví jako perspektivní a úspěšná metoda léčby anální inkontinence, především u pacientů s intaktním, ale nefunkčním análním svěračem, kde selhaly metody konzervativní léčby nebo standardní chirurgické postupy.

Podporováno grantem IGA MZ ČR : NS 10461 – 3/ 2009.


O autorovi: MUDr. Petr Šlauf, prof. MUDr. František Antoš, CSs. Chirurgická klinika IPVZ a l. LF UK, FN Na Bulovce, Praha (petrslauf@seznam.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!