Sonografie a její využití v neurologii

Neurosonologie je dynamicky se rozvíjející obor zaměřený převážně na diagnostiku cévních patologií u pacientů s cévním onemocněním mozku. K vyšetření je využíváno ultrazvukové (UZ) vlnění. Neurosonologické vyšetření zaujímá přední místo především v diagnostice a léčbě akutní CMP a zároveň se zabývá primární a sekundární prevencí tohoto onemocnění.

Hlavní UZ vyšetřovací metody

Mezi hlavní ultrazvukové vyšetřovací metody patří: duplexní vyšetření krčních tepen a orbity, transkraniální dopplerovská sonografie (TCD), transkraniální barevná duplexní sonografie (TCCS). Duplexní vyšetření krčních tepen a orbity se zabývá vyšetřováním přívodných mozkových tepen (extrakraniálního řečiště) pomocí lineární sondy o frekvenci 5 – 12 MHz. Můžeme tak zobrazit strukturální změny v B-obraze a sledovat průtoky krve ve čtyřech hlavních arteriích: a. carotis communis, a. carotis interna, a a. carotis externa a a. vertebralis (viz obr. 1). Díky své dlouholeté tradici se stalo toto vyšetření primárním především u pacientů s podezřením na stenózu v oblasti karotické bifurkace. Neméně významné je i detekce a sledování aterosklerotických plátů. Ty se vytvářejí na stěnách tepen a mohou způsobovat jejich zúžení s rizikem embolizace do mozkových tepen (všechny takto rizikové pacienty sledujeme – Neurologická ultrazvuková studie).

Pacienta vyšetřujeme vleže na zádech s hlavou směrem k vyšetřujícímu, je vhodné hlavu podložit (mírná retroflexe krku). Vyšetřující lékař sedí vedle nebo za pacientem (viz obr. 2). Všechny naměřené rychlosti protékající krve jsou zaznamenávány do zvláštního protokolu a spolu s obrázky a výsledkem vyšetření jsou archivovány pro další kontrolu pacienta. Druhou metodou je transkraniální barevná duplexní sonografie. Snímáme průtokové signály z mozkových cév sektorovou 2 – 3 MHz sondou přes transkraniální okno – to je oblast temporální kosti před a nad ušním boltcem (ne u všech pacientů je toto okno dostatečně kvalitní). Sondou pak lékař snímá signály z hloubky 40 – 75 mm a zde nachází hlavní cévy Willisova okruhu: a. cerebri media, a. cerebri interna, a. cerebri anterior, a. cerebri posterior (viz obr. 3). Z transforaminálního přístupu (přes foramen magnum) snímáme průtokové signály z a. vertebralis a a. bazilaris. Při vyšetření transtemporálním přístupem leží pacient na zádech a vyšetřující lékař sedí za ním, při vyšetření transforaminálním přístupem leží pacient na boku s maximálně předkloněnou hlavou. Opět sledujeme a zapisujeme hodnoty protékající krve, lékař hodnotí jednotlivé parametry, posuzuje hemodynamiku, hodnotí cévní patologie. Dokonalý UZ přístroj dokáže zdokumentovat, nahrát nebo vyfotit jakýkoliv úsek tepny s případnou patologií. Pokud není přístup přes kostní okno dokonalý, lze aplikovat intravenózně kontrastní látku. Používá se především u akutních okluzí a. cerebri media. Zde hraje ultrazvuk velmi důležitou roli, neboť dnes již lze léčit pacienta s akutní CMP (do 12 hod.) trombotripsí, to znamená rozbíjením akutního uzávěru tepny (trombu nebo embolu) mechanickou cestou – UZ vlněním pomocí 2 MHz sondy s maximální energií. Z vlastních zkušeností víme, že je tato metoda úspěšná a má velký ohlas (viz kazuistika). Obecné shrnutí UZ vyšetření – je to vyšetřovací metoda nebolestivá, nijak nezatěžující pacienta, lze ji několikrát denně opakovat a mimo jiné je i finančně nenáročná oproti vyšetření CT nebo magnetickou rezonancí. Práce sester v neurosonologii není ještě všude běžná, naše nemocnice má jednu z mála zavedených UZ ambulancí, kde sestra nachází své uplatnění po boku lékaře. Do budoucna by neměli být výjimkou ani ultrazvukoví laboranti s patřičným vzděláním, kteří dokáží a budou moci lékaře kdykoliv zastoupit v jeho práci v ultrazvukové laboratoři.

Kazuistika

53letá žena byla ráno v 8 hodin nalezena dcerou doma ležící na zemi, s globální afázií předchozího dne s dcerou ještě telefonicky hovořila a byla zcela zdravá. Do té doby se léčila jen s hyperlipidémií, užívala fenofibrát. Nebyla kuřačka ani neužívala hormonální přípravky. Žena byla přivezena RZS na halu urgentního příjmu FNsP Ostrava-Poruba v 9. 20 hodin. Při vyšetření neurologem byla zjištěna pravostranná hemiplegie, somnolence, deviace bulbů doprava, globální afázie, centrální paréza n. facialis a n. hypoglossus vpravo, hemianopsie a hemihypestezie vpravo – NIHSS 21 (neurologická škála tíže postižení). CT mozku neprokázalo známky krvácení ani ischémie. V 10 hodin bylo provedeno neurosonologické vyšetření s nálezem okluze kmene a. cerebri media vlevo (viz obr. 4), na ostatních intrakraniálních tepnách i krčních tepnách byl nález v normě. Z důvodu nejasného začátku příznaků nebyla indikována trombolytická terapie. Jelikož byla doba od začátku příznaků kratší než 12 hodin, byla dle studijního protokolu zahájena ultrazvuková trombotripse. Pomocí TCCS byla monitorována oblast uzávěru a. cerebri media vlevo po dobu 40 minut.

Za 20 minut od začátku monitoringu byl zachycen první průtokový signál z kmene a. cerebri media. Po dalších 15 minutách již byl průtok v tepně zcela normalizován, došlo ke kompletní rekanalizaci (viz obr. 5). Hodinu od začátku trombotripse došlo k úpravě ve zdravotním stavu – NIHSS 15, pacientka byla schopna říct jednoduché slovo, vyhověla výzvám a pravostrannou hemiplegií. V 11 hodin večer 24 hodin od začátku příznaků bylo NIHSS 14, pacientka jednoslovně odpověděla, byla schopna zatáhnout pravostranné končetiny po podložce. U pacientky postupně regredovala fatická porucha. Byla doplněna anamnéza s upřesněním začátku příznaků, ty začaly přesně v 0. 30 hodin, tedy 9,5 hodiny před začátkem trombotripse a 10 hodin před kompletní rekanalizací a. cerebri media. Přes miniheparinizaci došlo 6. den od přijetí k tromboflebitidě pravé dolní končetiny, byla zahájena plná antikoagulační terapie s následným přechodem na Warfarin. Při TCD vyšetření byl diagnostikován pravolevý srdeční zkrat. Etiologie ischemické CMP byla uzavřena jako pravděpodobně paradoxní embolizace. 7. den od přijetí přetrvává jen lehká expresivní afázie, zlepšuje se hybnost pravostranných končetin, NIHSS 7. CT mozku prokazuje jen ischémii v bazálních gangliích s lehkou hemoragickou transformací, bez postižení mozkové kůry. Od 3. týdne je schopna s pomocí projít po pokoji (viz obr. 6) a nastaví pravou horní končetinu nad podložku – NIHSS 6. 3 měsíce od začátku příznaků, po pobytu v rehabilitačním ústavu, se pacientka cítí velmi dobře, je zcela soběstačná, v bytě se pohybuje bez opory (viz obr. 7). Jen na delší úseky používá francouzskou hůl. Přetrvává neobratnost pravé horní končetiny a asymetrie při cenění -NIHSS 1.


SOUHRN

Neurosonologie je nová, moderní vyšetřovací metoda přinášející mnoho nových možností v diagnostice především cévních onemocnění mozku. Předností metody je vysoká kvalita zobrazení, neinvazívnost, dostupnost a relativně nízká cena. V posledních letech se začíná ultrazvukového vlnění také využívat v terapii ischemické CMP. V popisované kazuistice ukazujeme jednu z pacientek úspěšně léčených pomocí ultrazvukové trombotripse.

SUMMARY

Neurosonology is a new, contemporary diagnostic method. It is used especially in diagnostics of cerebrovascular disease. The advantage of this method is a high quality imaging, non-invasiveness, availability a relatively low cost. In the last few years ultrasound waves are using in therapy of acute stroke patients too. In our case presentation we show one of successfully treated patient using ultrasonic thrombotripsy. Obr. 3. Zobrazení Willisova okruhu při TCCS vyšetření. ACM – a. cerebri media, ACA – a. cerebri anterior, ACP – a. cerebri posterior, ACI – a. carotis interna, AB – a. basilaris, ACoP – a. communicans posterior, ACoA – a. communicans anterior

Sonografie a její využití v neurologii
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů