Specifika dětských stomií

Ošetřování derivačních stomií zažívacího traktu u novorozenců má svá specifika, poněkud se liší od ošetřování stomií u dospělých. U dětí to jsou převážně dočasné stomie. Na závěr uvádím kazuistiku dítěte se syndromem krátkého střeva.

SUMMARY

Taking care of a newborn with derivative stoma has its specifics. It differs from the care of adult patients. Children usually have temporary stoma. I also include a case study of a child with short bowel syndrome.

Nejčastějším důvodem pro vytvoření stomie u novorozenců jsou nekrotická enterokolitida, vrozené vývojové vady zažívacího traktu, mekoniový a idiopatický ileus. Nejvíce je ileostomií, méně kolostomií a jejunostomií. Sliznice stomie je červenorůžové barvy, dobře prokrvená, křehká, snadno krvácí. Měla by být vlhká, měkká na dotek. Může přechodně změnit barvu, například při křiku. Nejsou v ní nervová zakončení, není citlivá na bolest.

Každá stomie má jiný tvar, může být kulatá, oválná nebo nepravidelná. Může být větší nebo menší, vyšitá nad úrovní nebo v úrovni kůže. Jak dítě roste a přibývá na váze, mění se i tvar stomie. Pro bezproblémové ošetřování je ideální stomie vyšitá nad úrovní stěny břišní – 0,5 cm, u dvouhlavňových stomií s kožním můstkem širokým minimálně 3 až 4 cm, dostatečně vzdálená od pupečního pahýlu, třísla, operační rány. Ne vždy je to ale reálné (stomie mívají vyšité děti s hmotností v rozmezí zhruba 600 g až 4000 g).

Natrávenina, která se nachází v tenkém střevě, obsahuje velké množství aktivních trávicích enzymů a je velice agresivní. V ileu probíhá vstřebávání vody a minerálů minimálně, převážná část vody se vstřebává až v tlustém střevě. Obsah tenkého střeva je řídký, rychle odteče, proto u jejunostomií a ileostomií dochází k velkým ztrátám tekutin, je zvýšené riziko dehydratace, elektrolytové dysbalance, nedostatku vitaminu řady B, vitaminu K.

Ošetřování stomie

Na první místo v ošetřování stomií v současné době určitě patří stomické pomůcky. Pro malé pacienty představují velké pohodlí, pro sestry úsporu času a z ekonomického hlediska úsporu financí. Musíme je ale dobře znát, vědět kdy a jak je můžeme použít. Kůže novorozence je jemná, u nedonošených dětí nezralá, lehce zranitelná. Každý defekt se stává vstupní branou infekce, je zdrojem bolesti.

Podložky sáčků, čisticí a ochranné pomůcky jsou šetrné, nedráždivé, nemusíme se je bát použít ani u extrémně nezralých novorozenců. Pro novorozence používáme dětský jednodílný výpustný systém. Při výběru se řídíme typem a tvarem stomie, jejím umístěním na bříšku, hmotností dítěte, protože sáčky od firmy ConvaTec, Dansac, Coloplast, B. Braun Medical se liší velikostí a tvarem podložky.

Bezprostředně po operaci dezinfikujeme okolí stomie a na vývod přikládáme mulový čtverec s vazelínou nebo mastný tyl. V této fázi ze stomie odchází jen malé množství smolky nebo hlenu. Kůži kolem stomie stačí chránit malou vrstvou ochranné masti (Schmidenova, Menalind) nebo ochrannou rouškou a krýt mulovým čtvercem. Stomický sáček lepíme, jakmile začne ze stomie odcházet větší množství smolky nebo natráveniny. Stehy z operační rány se vytahují. Fixační stehy stomie zůstávají, většinou se samy uvolní, v nalepení sáčku nebrání. Vytahujeme je, jen když dochází k jejich zařezávání.

Celoželatinová ochranná destička pokožku chrání a současně i hojí. Destička musí být tenká, aby dobře kopírovala tvar bříška a nerovnosti, dala se dobře natvarovat. Otvor v destičce vystřihujeme podle tvaru stomie, aby jeho okraj byl těsně u stomie, a tak byla zakryta co největší plocha kůže. Sáčky lze nalepit i na bříško dětí uložených v inkubátoru, teplo a vlhko nijak nesnižují jejich životnost. Sáčky jsou průhledné, umožňují kontrolovat vzhled stomie, přilnavost podložky v okolí stomie, odchod stolice, její charakter a množství.

Při lepení je vhodné podložit dítěti bederní část, tím docílíme většího vyklenutí, zpevnění bříška pro snadnější nalepení sáčku. Sáček nalepený poprvé měníme za 24 hodin, je nutné zkontrolovat stav kůže v okolí vývodu. Na odlepení sáčku používáme odstraňovač náplasti nebo čisticí roztok. Je-li kůže čistá, bez zarudnutí, můžeme sáček ponechat déle. Po třech dnech je lépe použít nový, protože hodně natrávená adhezivní hmota destičky už nechrání kůži dostatečně.

Při zatečení střevního obsahu pod podložku, je nutné sáček vyměnit ihned. Odchází-li ze stomie vodový nebo řídký střevní obsah, je vhodné k jeho zahuštění použít Ileogel. Eroze na kůži se vytvoří rychle, ale její vyhojení trvá dlouho. Čím orálněji (blíže žaludku) je stomie vyšitá, tím je střevní obsah agresivnější, riziko poškození větší. Střevní obsah a plyny nahromaděné v sáčku vypouštíme podle potřeby. Nejvhodnější čas pro výměnu sáčku je doba mezi pitím, kdy je dítě relativně klidné. Po jídle ze stomie odchází větší množství natráveniny.

Kůže v okolí stomie nesmí být mastná. S odlepeným sáčkem dítě koupeme v čisté vodě, bez olejových přísad do koupelí, k mastné kůži podložka sáčku dobře nepřilne. Nepoužíváme ani mýdlo, protože mění pH kůže, tím se zvyšuje riziko vzniku sooru na kůži v okolí stomie (u větších dětí je možné použít netučné mýdlo s neutrálním pH). Kůži otíráme jemně, šetrně, přikládáním pleny, nesmí se třít.

Dvakrát týdně nebo denně před zanořením stomie provádíme proplachy distální části fyziologickým roztokem. Nálevem podporujeme střevní motilitu, odchod hlenu nebo zbytků stolice z aborální kličky, zároveň dilatujeme její stenózu.

Komplikace

Stejně jako u dospělých stomiků, i u dětí mohou nastat různé komplikace. Nejčastěji je to zarudnutí, macerace kůže, eroze nebo soor v okolí stomie. Může dojít k dehiscenci operační rány nebo kožního můstku, protože kůže je jemná, křehká. Další komplikací jsou prolaps, parastomální kýla, částečná nebo úplná retrakce vzniklé z důvodu oslabené břišní stěny, pooperačních srůstů v dutině břišní, přírůstkem na váze. V některých případech je nutná chirurgická úprava stomie. Vznikne-li stenóza stomie, provádíme denně dilatace Hegarem.

Obtížně se lepí sáček na stomii vyšitou blízko operační rány, pupeční nebo skrotální kýly. Velkou péči vyžaduje ošetřování stomie umístěné v malé vzdálenosti od umbilikálního venózního nebo centrálního katétru v třísle, nezhojeného pupečního pahýlu, epicystostomie. U stomií vyšitých v jedné linii s pupečním pahýlem a operační ránou vznikají nerovnosti na kůži. Před nalepením sáčku je musíme vyrovnat ochrannou pastou, abychom předešli podtékání střevního obsahu pod podložku.

Komplikací stomií zhotovených z důvodu anorektální malformace je píštěl do urogenitálního systému. Je nutné zabránit zatékání střevního obsahu do močových cest a tím jejich následné infekci. Proto používáme jen ochrannou mast a mulové čtverce, sáček nelepíme. Dítě musíme velmi často přebalovat.

Výživa

Zpočátku je dětem podáváno hydrolyzované mléko Nutrilon 1 ADC. Postupně jsou převáděny na klasickou mléčnou stravu odpovídající věku dítěte. Závažným problémem je neprospívání dětí -váhové úbytky, nepřibývání na váze nebo jen pomalé zvyšování hmotnosti, špatná tolerance nebo intolerance stravy u dětí se syndromem krátkého střeva. Ty dostávají speciální hydrolyzované mléko Neocate. Realimentace musí být pozvolná i po zanoření stomie.

Syndrom krátkého střeva

Se syndromem krátkého střeva se setkáváme u dětí po anatomické nebo funkční ztrátě velké části tenkého střeva. Děti mají nebo měly na přechodnou dobu stomii. Nedostatek funkční střevní sliznice vede k neschopnosti vstřebat potřebné množství živin, tím k chronické malabsorpci a malnutrici. Stolicí odchází velké množství nestrávených a nevstřebaných živin, ty způsobují průjem, při kterém dochází ke značné ztrátě tekutin a elektrolytů solí (eventuálně i rozvratu vnitřního prostředí), poruše vstřebávání žlučových kyselin, tuků, vitaminů rozpustných v tucích, vázne vstřebávání vitaminu B12. Děti jsou dlouhodobě odkázány na parenterální výživu. Tenké střevo má obrovskou adaptační schopnost a při úměrné stimulaci stravou se dokáže postupně adaptovat na příjem potřebného množství živin.

Trvá to několik měsíců až déle než rok, v extrémních případech až roky, než má dítě jen enterální stravu. Záleží na délce zbývajícího střeva. Důležitým prognostickým faktorem je přítomnost ileocekální (Bauhinovy) chlopně, která brání průniku bakterií z tlustého střeva do tenkého, usměrňuje průchod tekutin a živin do tlustého střeva. Proces adaptace může být zpomalen jakoukoli komplikací vycházející z vlastního onemocnění, celkového stavu dítěte i z dlouhodobě podávané parenterální výživy. V tomto případě se osvědčilo zavedení Babyportu.

Závěrem

Stomie jsou dětem zanořeny ještě během hospitalizace na JIPN nebo odcházejí domů se stomií a k zanoření dochází později. Je to individuální, záleží na celkovém stavu dítěte, na jeho hmotnosti. Po zanoření se někdy plně neobnoví peristaltika, je nutná revize dutiny břišní a vyšití nové stomie.

Ročně máme 10 až 20 dětí s enterostomií. Někdy je na oddělení současně 3 až 5 stomiků. Pobyt trvá pár týdnů, ale většinou několik měsíců. Pečujeme o správný psychomotorický vývoj, uspokojování biopsychosociálních potřeb dětí. K naší práci patří i edukace rodičů v ošetřování stomií. Je důležité, aby rodiče z nemocnice odcházeli domů vybaveni nejen znalostmi a pomůckami, ale i s pocitem, že společně péči o miminko zvládnou. Po propuštění dítěte domů jsou pomůcky plně hrazeny pojišťovnou do určitého limitu. Limit je dostačující. Rodiče mají možnost využívat i stomaporadnu v „Dětské nemocnici“.

Kazuistika

Na naše oddělení byl přeložen třídenní donošený eutrofický novorozenec (39. týden gestace, porodní hmotnost 3650 g) s těžkou streptokokovou sepsí a poruchou pasáže. Už v porodnici byla zahájena léčba adnátní sepse. Dítě ublinkávalo, v žaludku mělo zelená rezidua. Ve stolici se objevila příměs čerstvé krve. Později v pleně i její větší množství. Třetí den se stav zhoršil, proto bylo dítě převezeno na jednotku intenzivní péče pro novorozence v „Dětské nemocnici“.

Při přijetí dítě spontánně dýchalo, bylo bledé, kůže měla septické zabarvení. Břicho napjaté, tuhé, neprohmatné, peristaltika nebyla slyšet. Dítě bylo při vědomí, bolestivě reagovalo na taktilní podněty, při manipulaci naříkalo. Zaujímalo úlevovou polohu na levém boku s pokrčenými dolními končetinami. Stoličku nemělo. Mělo zvýšenou tělesnou teplotu. Zavedený močový katétr odváděl malé množství moče, NGS zelená rezidua. Provedeno rentgenové vyšetření, nezbytná předoperační vyšetření a příprava k operaci.

Peroperačně byl zjištěn volvulus s nekrózou střeva a peritonitidou. Byla nutná resekce velké části tenkého střeva. Ponechány jen jeho krátké úseky -asi 15 cm dlouhý úsek jejuna za duodenem a rovněž asi 15 cm terminálního ilea před Bauhinovou chlopní. Celé tlusté střevo bylo dobře prokrveno. Vyšity dvě stomie v pravém mezohypogastriu. Jejunostomie jako přívodná (orální) a terminální ileostomie jako odvodná (aborální). Dítěti byl zaveden centrální venózní katétr cestou vena subclavia, z důvodu nutnosti dlouhodobé totální parenterální výživy. Současně jsme kontinuálně podávali i intravenózní analgezii a sedaci.

Po výkonu jsme dítě uložili do inkubátoru, který mu zajišťoval termoneutrální prostředí. Pro celkově těžký stav byla nutná pět dní umělá plicní ventilace, po extubaci ještě tři dny kyslíková atmosféra v inkubátoru. Pooperační péče probíhala podle ošetřovatelských standardů.

Stomie měly šedozelenou barvu, mírně krvácely. Po operaci z jejunostomie odcházela jen krev a hlen, kůži v jejím okolí jsme dezinfikovali, na vývod jsme přikládali mulové čtverce s vazelínou, vlhčené teplým fyziologickým roztokem. Teprve třetí den stomie odváděla řídký zelený obsah. Pátý den po operaci se množství vodové stolice zvětšilo. Na kůži v okolí jejunostomie se objevilo zarudnutí a drobná eroze. Již bylo vhodné použít stomický sáček. Před jeho nalepením jsme kožní defekt ošetřili adhezivním zásypem a pastou. Při tomto způsobu ošetření se eroze zhojila za tři dny. U ileostomie došlo k její lehké retrakci, dále jsme přikládali jen čtverec s vazelínou. Z rekta občas odcházela malá hlenová zátka. Peristaltiku nebylo slyšet.

Nazogastrická sonda byla zpočátku trvale otevřená, odváděla ze žaludku velké množství zeleného stagnačního obsahu. Dítě občas i zvracelo. Později jsme sondu zkoušeli v určitých intervalech na určitou dobu zavírat. Množství zelených reziduí kolísalo. Porucha pasáže přetrvávala.

Desátý den po operaci vznikla částečná dehiscence operační rány. K ošetření jsme používali hydrokoloidní obvaz Granuflex, defekt se rychle a dobře hojil. V dalších dnech jejunostomie nic neodváděla, stomie postupně nekrotizovaly, stávaly se neprůchodné. Obě stomie jsme kryli mulovým čtvercem s Bactrobanem. Z rekta neodcházelo nic ani po nálevu. Při proplachu jejunostomie se cévku dařilo zavést pouze do vzdálenosti 3 cm.

Sedmnáctý den po operaci bylo přistoupeno k revizi dutiny břišní, stomie zrušeny. Provedena anastomóza end to end. Při operaci byla ústy zavedená sonda a protažená žaludkem a duodenem přes anastomózu až k Bauhinově chlopni. Do žaludku byla zavedena nazogastrická sonda, do dutiny břišní drén. Po operaci přetrvávala porucha pasáže.

Operační rána se tentokrát zhojila bez komplikací. Celkový stav dítěte se konečně zlepšil. Nazogastrická sonda zůstávala zavřená, otevírali jsme ji jen na několik minut po 3 až 6 hodinách. Obnovila se pasáž zažívacího traktu, rezidua byla minimální nebo žádná, slyšitelná peristaltika.

Měsíc po porodu dítě poprvé dostalo malé množství stravy per os; 4krát denně 2 ml hydrolyzovaného mléka Nutrilon Pepti MCT (nově Nutrilon 1 ADC). Realimentace probíhala velmi pozvolna. Stravu jsme podávali per os nebo kontinuálně nazogastrickou sondou. Dávky mléka jsme zvyšovali po mililitrech, podle tolerance stravy, přesně se odměřovaly. Při dávce 8krát denně 25 ml mléka dítě opakovaně ublinkávalo, proto jsme snížili dávky na 15 ml.

Sledovali jsme množství a charakter reziduí, stolic, velikost bříška, peristaltiku. Krmili jsme po menších dávkách, 10krát denně. Barva stolice se postupně měnila ze zelené na hnědozelenou. S přibývajícím počtem mililitrů se objevovaly časté řídké stolice. Kůže na zadečku byla podrážděná, objevilo se intertrigo, soor. Dítě jsme museli často přebalovat nebo ponechat volně rozbalené. Miminko bylo velmi neklidné, plačtivé, nevyspalé. Malé dávky stravy ho neuspokojovaly. Bříško bylo meteoristické, 2krát denně jsme zaváděli rektální rourku na dvacet minut. Denně měřené pH stolice se pohybovalo v rozmezí 5 až 5,5, přechodně i 4,5. Normální hodnota pH stolice je přitom 7 až 7,5.

Zkoušeli jsme, jakou stravu bude dítě nejlépe tolerovat: k mléku jsme přidali rýžový odvar, jednu dávku mléka nahradili mrkvovou polévkou, do mléka přidávali Fantomalt a připravovali slabší koncentraci hydrolyzovaného mléka. Enterální příjem byl stále doplňován odpovídajícím množstvím kompletní parenterální výživy. Dítě bylo přechodně na plných dávkách stravy. Zrušili jsme centrální venózní katétr. Pak se ale náhle stav zhoršil, ve stolici se objevil hlen a krev.

Padesátý první den hospitalizace na našem oddělení jsme enterální stravu vysadili. A byli jsme opět na začátku! Nutnost podávání kompletní parenterální výživy vyžadovala zavedení nového centrálního venózního katétru cestou vena jugularis. Po stabilizaci zdravotního stavu jsme zahájili novou realimentaci.

Stolice byly stále zelené kašovité s hlenem, pH 5 až 5,5. Kůži na zadečku bylo potřeba věnovat stále velkou péči. Jednu mléčnou dávku jsme nahradili mrkvovou polévkou, četnost stolic potom byla menší, konzistence hustší, barva žlutozelená, hlen byl v menším množství přítomen stále.

Osmdesátý druhý den hospitalizace dítě vážilo 4700 g, tolerovalo 28 ml v jedné dávce, 7krát dostávalo hydrolyzované mléko, 1krát mrkvovou polévku. Enterální příjem potravy byl stále doplňován kompletní parenterální výživou přes zavedený centrální venózní katétr. Bylo přeloženo na dětskou jednotku intenzivní péče, kde pokračovali v realimentaci. Průběh hospitalizace byl zkomplikován těžkou katétrovou sepsí, byla nutná přechodná hospitalizace na ARO.

Závěr

Od narození bylo dítě nepřetržitě hospitalizováno v nemocnici. Domů bylo propuštěno až v 6,5 měsících věku s váhou 7190 g. Tolerovalo 8krát denně 75 ml stravy per os, která byla doplňována parenterální výživou přes zavedený Babyport. V 11 měsících dítě tolerovalo stravu 8krát 160 ml hydrolyzovaného mléka. Pokusy o zavedení i nemléčné stravy byly prozatím neúspěšné, ve stolici se vždy objevila krev. Hmotnost dítěte byla 10 kg. Vývoj v oblasti hrubé i jemné motoriky, senzorické a psychosociální odpovídal věku.

Literatura
Vybrané kapitoly z neonatologie a ošetřovatelské péče. Borek,I. a kol. Brno,IDVPZ 2001.
Ošetřování stomií u dětí. Fendrychová, J., Šemorová, H. Brno, IDVPZ 2002.
Seminář lékařů -Syndrom krátkého střeva. Šedová, Z., Chvátal, L.,Štarha, J., Sedlinský, R.

Ludmila Bendová, JIPN, II. dětská klinika, Pracoviště dětské medicíny, FN Brno (Lud. Bendova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!