Standardy postupů v urgentní péči

Pacienti s akutní obstrukcí dýchacích cest jsou ohroženi na životě, proto je důležité znát příčiny, které vedou k selhávání dýchání. Protože se jedná o stav ohrožující život, je potřeba postupovat rychle a systematicky.


SOUHRN: Autorky se v příspěvku zabývají přednemocniční péčí o pacienta s akutní obstrukcí dýchacích cest. Dále představují kazuistiky dvou respondentů, u kterých se přednemocniční péče realizovala podle vypracovaných standardů.
Klíčová slova: obstrukce, pacient, přednemocniční péče, standard

SUMMARY: The authors address prehospital care of a patient with acute airway obstruction. They include case studies of two patients where preadmission care was implemented according to clinical guidelines.
Key words: obstruction, patient, preadmission care, standard


V oboru urgentní zdravotní péče nejsou vypracovány standardizované postupy, proto jsme se rozhodly navrhnout a aplikovat vypracovaný procesuální standard zaměřený na péči posádky RZP o pacienta s obstrukcí dýchacích cest.

Akutní obstrukce dýchacích cest (DC), jak uvádí Čihák (2002), je stav, kdy nějaký předmět či patologický proces znemožní normální proudění vzduchu v tracheobronchiálním stromu. Všeobecně platí, že čím víc proximálně se nachází uzávěr, a čím je úplnější, tím více se omezí, až zastaví proudění vzduchu, a tím se sníží příjem kyslíku. To vede k hypoxii a k ohrožení života člověka.

Dělení a příčiny obstrukcí dýchacích cest

Zánětlivé obstrukce jsou charakteristické zánětlivým procesem, edémem a hyperemií sliznice DC. Zánětlivý proces vzniká důsledkem působení virových a bakteriálních infekcí. Následně dochází k obstrukci DC a k rozvoji celkové respirační insuficience, která je charakterizovaná hypoxemií a hyperkapnií (Ševčík, 2003). Nezánětlivé obstrukce mohou být aspirační, které vznikají při aspiraci cizích těles, vody, žaludečního obsahu, tzv. tiché aspirace. Reflexní obstrukce vznikají při laryngospasmu, bronchospasmu, asthma bronchiale, při zapadnutí jazyka (Čihák, 2002). Mezi nejčastější příčiny obstrukce DC patří: zapadnutí jazyka (u pacienta v bezvědomí), vdechnutí cizích těles (mince a části hraček u dětí, náhrady chrupu u dospělých), epiglotitida, absces hltanu, alergické reakce (angioedém jazyka), dislokaci trachey (objemnou strumou, lymfomem nebo plicním nádorem), úraz (zlomenina laryngu, narůstající hematom na krku, disrupce průdušnice nebo průdušky), postižení CNS (např. CMP), pooperační otok (např. po výkonech na přední straně krku) (Adams, Harold, 1999).

Diagnostika, léčba a prognóza při obstrukci dýchacích cest: V urgentní medicíně se klade důraz nejen na správnost diagnózy, ale i na její časové stanovení. Je podmínkou, aby léčba odpovídala současným požadavkům a standardům a byla zahájena v terapeutickém okně. Tím se pacientovi poskytne perspektiva co nejpříznivější prognózy (Drábková, 2004). Anamnéza v rámci objektivního vyšetření je cílená na chronická respirační onemocnění, dechové obtíže, kardiologické problémy, případně mechanismus úrazu. Je získávána od nemocného, zraněného nebo od přítomných osob. Subjektivními obtížemi jsou dušnost, expektorace a bolest na hrudi. Mezi objektivní obtíže patří zhoršené dýchání, změna barvy kůže a sliznic, náplň krčních žil, celkový vzhled nemocného, zvukové dýchací fenomény (inspirační a expirační stridor, distanční vlhké fenomény, spastické fenomény, třecí šelest), asymetrie pohybů hrudníku. V krevním oběhu se sledují srdeční ozvy, rytmus srdce, tachykardie, bradykardie, arytmie, systémový krevní tlak. Dále je nutné zjistit stav vědomí – při Glasgow Coma Scale (GCS) méně než 8–9 lze očekávat ventilační poruchy. Mezi přístrojové monitorování patří EKG a pulzní oxymetrie (Pokorný a kol., 2004).

Přednemocniční péče u pacienta s aspirací

Aspirací rozumíme vdechnutí pevného tělesa nebo tekutiny do dýchacích cest. Může způsobit částečný nebo úplný uzávěr v oblasti horních nebo dolních cest dýchacích (HDC, resp. DDC). Úplný uzávěr HDC je život bezprostředně ohrožující stav spojený s asfyxií.

Objektivní symptomatologie: při úplném uzávěru DC je to náhlá dušnost a neklid spojený s panickým strachem, rychle následuje bezvědomí z hypoxie a cyanóza. Na plicích nejsou slyšet dýchací šelesty, hrudní stěna, mezižebří i jugulum vpadávají při pokusu o vdech.

Monitorování: na EKG nacházíme sinusovou tachykardii následovanou komorovou tachykardií, komorovou fibrilací a úplným vyhasnutím elektrické aktivity srdce, pokud se nepodaří obnovit průchodnost HDC. Pulzní oxymetrie ukazuje rychlý pokles SpO2, kapnografie neidentifikuje kapnografickou křivku, kapnometrie ukazuje nulové hodnoty CO2 (nedochází k výdechu).

Ilustrační foto

Přednemocniční péče je spojena s okamžitou první pomocí spočívající v odstranění cizího tělesa. Těleso většinou blokuje vstup do hrtanu. Zpočátku umožňuje výdech, nikoli však vdech. O odstranění se lze pokusit dvěma prsty. Přežití v této situaci většinou závisí na včasné laické první pomoci Heimlichovým manévrem. Spočívá v prudkém stlačení nadbřišku s proximální dislokací bránice a vytvoření nitroplicního přetlaku, jehož expulzním efektem má být cizí těleso vypuzeno (Ševčík a kol., 2003, Dobiáš, 2007).

Přednemocniční péče u pacienta s částečným uzávěrem HDC

Částečný uzávěr HDC umožňuje částečnou výměnu plynů.

Objektivní nález: je charakterizovaný náhlou dušností s inspiračním stridorem, cyanózou, podle stupně obstrukce s paradoxním dýcháním. Úměrně hypoxii se projevuje neklid, který s narůstající hyperkapnií přechází do spavosti a útlumu.

Monitorování: na EKG vidíme sinusovou tachykardii, vzestup systémového krevního tlaku, SaO2 je snížená. Přednemocniční péče spočívá v okamžitém podání kyslíku, poloha v polosedě, pokus o odstranění překážky (úder mezi lopatky, Heimlichův manévr), pokusit se o extrakci cizího tělesa v přímé laryngoskopii, pokud je předpoklad, že je cizí těleso dosažitelné. Pokud se však nepodaří udržet SaO2 nad hranicí 85 %, je namístě zajistit transport do zdravotního zařízení, kde lze situaci kauzálně vyřešit při zachování co nejvyšší bezpečnosti nemocného. Malé kulaté předměty se mohou zaseknout mezi prstencovou chrupavkou a hlasovými vazy, odkud jsou velmi těžce extrahovatelné. Náhlá úleva při aspiraci nemusí znamenat vyřešení stavu. Může se jednat o pasáž cizího tělesa do distálnějších úseků dýchacího stromu (Pokorný a kol., 2004). Adams, Harold (1999) doporučují, pokud je pacient při vědomí, prudké stlačení břicha vsedě nebo vestoje, dokud nedojde k vypuzení cizího tělesa.

Pokud je pacient v bezvědomí, uložit jej do polohy na zádech se záklonem hlavy a předsunutím dolní čelisti uvolnit dýchací cesty. Následně pětkrát prudce stlačit horní část břicha mezi pupkem a processus xiphoideus a po každém stlačení se pokusit prsty odstranit cizí předmět. Důležité je sledovat pulz na karotidách, a pokud je nehmatný, zahájit kardiopulmonální resuscitaci. Po stabilizaci pacienta udržovat průchodnost DC, podávat kyslík, udržovat pacienta ve Fowlerově poloze, sledovat vitální funkce, SaO2 kontinuální pulzní oxymetrií, sledovat frekvenci a hloubku dýchání.

Přednemocniční péče u pacienta s cizím tělesem v dýchacích cestách

Cizí těleso v dýchacích cestách představuje náhlý stav, který vzniká po aspiraci. Může být endogenního charakteru (zvratky), nebo exogenního.

Patofyziologie: po aspiraci cizího tělesa dochází k zúžení až uzavření DC samotným tělesem, nebo na základě podráždění n. vagus dochází k reflektorické zástavě dýchání. Obstrukce může být kompletní (těžká) nebo parciální (částečná) (Masár, 2009). Algoritmus podle ERC Guidelines 2005 rozlišuje mírnou a závažnou obstrukci DC. Při částečné obstrukci může být výměna plynů mezi atmosférou a plícemi dobrá a postižený účinně kašle. Tělesa, která se při expiriu pohybují, mohou vyvolat laryngospasmus, až zástavu dýchání. Obstrukce HDC vyvolává bezvědomí a zástavu srdce, ale mnohem častější je opačná posloupnost, kdy je obstrukce HDC důsledkem bezvědomí z důvodu zastavení dýchání a oběhu. Příznaky aspirace závisí na velikosti cizího tělesa a na místě, kde se zaklíní.

Větší tělesa uváznou v laryngu, nebo v průdušnici a vyvolají těžkou dušnost. Pro nezaklíněné cizí těleso je charakteristický dráždivý suchý kašel. Podle ERC 2005 rozeznáváme neúčinný kašel a účinný kašel. Neúčinný kašel je charakterizovaný neschopností hovořit, je tichý, neslyšitelný, při zhoršující se dyspnoe nastupuje cyanóza, postupná ztráta vědomí a zástava srdce. Účinný kašel je charakterizován hlasitým kašlem, možností nadechnutí se při zachování verbální komunikace a vědomí.

Diagnostika: anamnéza se opírá o údaje získané od svědků nebo o předměty nalezené v okolí postiženého. Cíleně se zaměřujeme na aspirační moment. Fyzikálním vyšetřením zjišťujeme stav vědomí, změny barvy kůže a sliznic (cyanóza), dýchací odchylky, auskultační nález, stridor, emfyzém, oslabené dýchání. Léčba je po zhodnocení závažnosti stavu podle ERC Guideline 2005 ovlivňována charakterem kašle. U dospělých při neúčinném kašli postiženého v bezvědomí je potřeba uvolnit dýchací cesty, zahájit KPR. Pokud je pacient při vědomí, pokusit se o odstranění cizího tělesa údery do zad 5krát za sebou, nebo použitím Heimlichova manévru, který je možné opakovat 5 až 10krát. Důležitým momentem při jeho aplikaci je prevence možného poškození vnitřních orgánů, proto jsou ruce zachránce umístěny vždy nad pupkem a ve střední čáře. U žen ve vysokém stupni těhotenství a u nadměrně obézních lidí se stlačení hrudníku děje uložením rukou na dolní polovinu hrudní kosti (jako při KPR). Pokud je účinný kašel, je potřeba jej podporovat za současného sledování vědomí až do vykašlání cizího tělesa (Dobiáš, 2007).

Průzkum v urgentní péči a vytvoření standardu

V oboru urgentní zdravotní péče nejsou vypracovány standardizované postupy, proto jsme se rozhodly navrhnout a aplikovat procesuální standard zaměřený na péči posádky RZP o pacienta s obstrukcí dýchacích cest.

Nejprve jsme zrealizovaly průzkum, jehož cílem bylo navrhnout a vytvořit standard a audit přednemocniční péče o pacienta s akutní obstrukcí dýchacích cest, aplikovat vytvořené standardy v praxi v reálných podmínkách, ověřit standardy pomocí auditů v podmínkách záchranné zdravotní služby, prezentovat kazuistiky a ověřit použitelnost standardů v praxi. Standard jsme začaly ověřovat a zároveň jsme realizovaly průzkum v měsících listopad 2010 až únor 2011. Průzkum jsme uskutečnily v záchranné zdravotní službě RZP v Nitře.

V průběhu tvorby průzkumného problému jsme si stanovily průzkumnou otázku: je možné poskytnout standardní přednemocniční péči pacientům s akutní obstrukcí dýchacích cest v záchranné zdravotní službě posádkou RZP podle námi navrženého standardu?

Standardy jsme aplikovaly do praxe. Se standardem pracovali zdravotničtí záchranáři po dobu 1 měsíce. Následně jsme přistoupily k vykonání ošetřovatelských auditů obou navržených standardů, výsledky jsme zdokumentovaly prostřednictvím kazuistik u vybraných respondentů.

Navržené standardy vycházejí z praxe zdravotnických záchranářů. Cílem každého standardu bylo zjistit dosažení navržených činností. Během realizace jsme ověřily funkčnost standardů a jejich přínos v přednemocniční zdravotní péči o pacienta s obstrukcí dýchacích cest.

Situační kazuistika 1

Dne 14. listopadu 2010 v 10.26 hod. byla přijata výzva z KOS (Krajské operační středisko) v Nitře na stanici RZP týkající se výjezdu k pacientce s alergickou reakcí. Operátorka uvedla, pacientku svědí dolní a horních končetiny po konzumaci snídaně, má otok jazyka, obtížně se jí dýchá. Příjezd posádky RZP na místo určení v 10.40 hod. Pacientka ležela na lůžku, trpěla dyspnoe, byla cyanotická, na oslovení neodpovídala, reagovala na algické podněty.

Anamnéza odebraná od manžela pacientky: jde o 79letou pacientku, ležící na lůžku, nereaguje na oslovení, otok jazyka, začervenání pokožky celého těla, cyanóza rtů. Podle sdělení manžela pacientka asi jednu hodinu po snídani (chléb, šunka, česnek, rajče, čaj), pocítila svědění pokožky celého těla a měla pocit otékajícího jazyka. Užila Fenistil 20 kapek. Před měsícem měla pacientka alergickou reakci po snědení citrusových plodů. Protože zdravotní stav pacientky se zhoršoval, manžel přivolal záchrannou zdravotní službu.

Fyzikální vyšetření: vědomí podle Glasgow coma scale (GCS) 12 bodů, dechová frekvence 14 dechů, pulzová frekvence 71 pulzů za minutu, SpO2, 78 %, TK neměřitelný, hodnota glykemie v krvi 9,2 mmol/l. Na rtech patrná cyanóza, otok jazyka, pokožka těla začervenalá. Pacientka nereagovala na oslovení, reagovala na algické podněty, řeč byla nesrozumitelná. Postavení očních bulbů fyziologické, zornice izokorické, miotické, fotoreakce přítomna. Pacientka se léčí s hypertenzí, ICHS, DM, je objednána na alergologické vyšetření pro alergickou reakci na citrusové plody.

Ilustrační foto

Ošetření pacientky: po prvotním vyšetření pacientky zajištěn žilní vstup, podán fyziologický roztok 500 ml, aplikován kyslík kyslíkovou maskou rychlostí 5 litrů. Telefonicky přes KOS konzultován stav pacientky a vyžádání si posádky RLP. Po telefonické konzultaci s lékařem posádky RLP podána léčba: Adrenalin 0,5 mg i. v., Dithiaden 1 amp. i. v., Calcium Chloratum 1 amp. i. v., Hydrocortison 200 mg i. v.. Pacientce byla před podáním kyslíku odstraněna zubní protéza, na jazyk aplikovaný led, během celého ošetření byla monitorovaná. Po příjezdu posádky RLP byla pacientka ve stabilizovaném stavu: TK 90/60 mmHg, puls 56 za minutu, SpO2 92 %, reagovala na oslovení, cítila se slabá, malátná, udávala bolesti celého těla, svědění horních a dolních končetin. Po odevzdání pacientky posádce RZP a zhodnocení zdravotního stavu lékařem RLP pacientka transportována do zdravotnického zařízení k dalším intervencím.

Audit 1 hodnocení: Dosáhly jsme 26 bodů. Pacientku jsme nejprve vyšetřily, odebraly jsme anamnézu od manžela, napojily na EKG monitor, změřily glykemii. Zajistily jsme žilní vstup a podaly fyziologický roztok. Pacientce jsme odstranily zubní protézu a podaly kyslík kasslovou maskou 5 l/min. Konzultovaly jsme přes KOS stav pacientky a vyžádaly si posádku RLP. Po konzultaci s lékařem RLP jsme podaly ordinovanou terapii. Pacientku jsme následně odevzdaly posádce RLP, byla transportována do zdravotnického zařízení k dalším intervencím. Standard byl splněn na 100 %.

Situační kazuistika 2

Dne 1. ledna 2011 v 14.10 hod. byla přijata výzva z KOS v Nitře na stanici RZP týkající se výjezdu k pacientce s náhle vzniklou poruchou dýchání. Operátor uvedl, že příbuzní pacientky udávají náhle vzniklou dušnost, pacientka nemůže hovořit, kolapsový stav. Příjezd posádky RZP na místo určení ve 14.17 hod. Pacientka seděla v křesle, nemohla dýchat, byla cyanotická, nereagovala na oslovení. Syn udával, že se matka během rozhovoru a smíchu začala náhle dusit, zmodrala.

Anamnéza odebraná od syna pacientky. Jde o 86letou pacientku, sedí v křesle, nereaguje na oslovení, nemůže dýchat, lapavé dýchání, cyanóza rtů a akrálních častí těla. Syn udává, že matka během rozhovoru a smíchu náhle zůstala tiše, začala se dusit, lapavě dýchala, okolí rtů měla fialové. Na zem nespadla, křeče neměla, seděla v křesle.

Fyzikální vyšetření: GCS 13 bodů (otvírá oči spontánně – 5 bodů, verbální kontakt neadekvátní – 3 body, motorika na výzvu – 6 bodů), lapavé dýchání, pulzová frekvence 112 pulzů za minutu, SpO2 83 %, TK 150/90 mmHg. Na rtech patrná cyanóza, na krku zvýšená náplň krčních žil. Postavení očních bulbů fyziologické, zornice izokorické, reagující na světlo. Pacientka má zubní protézu, léčí se s hypertenzí, ICHS.

Ošetření pacientky: po prvotním vyšetření pacientky a inspekci dutiny ústní (kontrola průchodnosti dýchacích cest) zjištěno zaklínění zubní protézy v horních dýchacích cestách. Pacientka byla vyzývána ke kašli v mírném předklonu, bylo použito 5 úderů mezi lopatky opakovaně třikrát. Po uvolnění cizího tělesa z dýchacích cest kontrola dutiny ústní, pátrání po poraněních. Po zprůchodnění dýchacích cest pacientce podán kyslík kasslovou maskou 5 litrů za minutu. Zjištěna žilní linka, podán fyziologický roztok 250 ml. Opakované vyšetření pacientky: pacientka při vědomí (podle GCS 15 bodů), orientovaná, přetrvávala slabost, malátnost, udávala mírnou bolest v krku, jinak bez viditelných poranění dutiny ústní. Dýchání vezikulární, čisté, bez vedlejších fenoménů. Kůže pacientky bledá, ústup cyanózy. Dechová frekvence 18 za minutu, pulzová frekvence 94 pulzů za minutu, akce srdce pravidelná, SpO2 97 %, TK 150/80 mmHg. Pacientka byla během celého ošetření monitorovaná. Ve stabilizovaném stavu ve Fowlerově poloze a za stálého podávání kyslíku pacientka byla transportována do zdravotnického zařízení a odevzdána lékaři na centrálním příjmu k dalším intervencím a sledování celkového stavu.

Audit 2 hodnocení: Dosáhli jsme 25 bodů. Během prvotního vyšetření pacientky jsme zjistily zaklínění zubní protézy v horních dýchacích cestách. Po zprůchodnění dýchacích cest jsme podaly pacientce kyslík kasslovou maskou, zavedly intravenózní kanylu a podaly fyziologický roztok. Pacientku jsme monitorovaly, zaznamenaly vitální funkce. Následně jsme pacientku ve stabilizovaném stavu převezly do zdravotnického zařízení a odevzdaly lékaři na centrálním příjmu k dalším intervencím. Všechny body standardu byly splněny a intervence byly zaznamenány. Standard byl splněn na 100 %.

Závěr

Na základě získaných zkušeností jsme dospěly k závěru, že přednemocniční péči o pacienta s akutní obstrukcí dýchacích cest lze poskytnout standardně a adekvátně podle námi navrženého standardu. Důležité je, aby zdravotničtí záchranáři dodržovali jednotlivé části standardu. Pokorný (2004) uvádí, že při obstrukci dýchacích cest se jedná o stav bezprostředně ohrožující život, je potřeba postupovat rychle a zpočátku symptomaticky.

Doporučení pro praxi: Ověřit návrhy standardů v klinické praxi průběžným auditem. Postoupit ověřování standardů na jiné stanice RZP. Vypracovat standardizované postupy pro výkony v přednemocniční péči.


O autorovi: Bc. Jarmila Torišková1, PhDr. Andrea Bratová2 ZDZS Bratislava1, stredisko Nitra, Katedra klinických disciplín a urgentnej medicíny, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, UKF Nitra2 (jarmila.toriskova@azet.sk, abratova@ukf.sk)

Podrobné informace o průzkumu a auditu k dispozici u autorek

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Standardy postupů v urgentní péči
Ohodnoťte tento článek!