Staronová doporučení prevence celiakie

Celiakie je onemocněním, jehož incidenci je těžké identifikovat, protože v rámci Slovenské republiky neexistuje registr pacientů s celiakií.


SOUHRN: Celiakie je trvalá nesnášenlivost lepku, při které vzniká poškození sliznice tenkého střeva u vnímavých jedinců. Pro vznik onemocnění je nutný exogenní faktor lepek (gluten). Lepek je bílkovinný komplex obsažený v povrchové části obilných zrn (pšenice, žito, ječmen, oves), který po vstřebání u nemocného dítěte poškozuje střevní sliznici – dochází k poškození funkce střevních buněk a k atrofii klků tenkého střeva. Snížená resorpční plocha má za následek malabsorpci všech živin, zejména v tucích rozpustných substrátů, bílkovin a železa.
Klíčová slova: celiakie, gluten, malabsorpční syndrom, enteropatie

SUMMARY: Celiac disease is a permanent gluten intolerance which causes impairment of small bowel mucosa in sensitive individuals. For the disease to occur exogenous gluten has to be present. Gluten is a protein which can be found in cereal grains (wheat, rye, oat, barley) and after absorption leads to impairment of the function of bowel cells and atrophy of the villi. Reduced absorption area can lead to malabsorption of all nutrients, especially those that are dissolved in fat, proteins and iron.
Key words: celiac disease, gluten, malabsorption syndrome, enteropathy


Pro komplexní porozumění tomuto onemocnění je nezbytné uvést, že celiakie je:
* intolerance lepku,
* primární malabsorpční syndrom,
* enteropatie vznikající u geneticky predisponovaných jedinců,
* autoimunitní onemocnění.

Na vzniku onemocnění se podílí kombinace genetických, autoimunitních a environmentálních faktorů. Po konzumaci lepku (glutenu) dochází pouze u geneticky predisponovaných jedinců k průniku glutenu mezi buňky tenkého střeva s tvorbou autoprotilátek vedoucích ke specifickým zánětlivým změnám. Zánět poškozuje fyziologickou schopnost enterocytů – vstřebávání živin, vitaminů, minerálů s následným rozvojem malabsorpce a celiakie. Vzhledem k tomu, že v současné době není možné preventivně ovlivnit rozvoj autoimunitních zánětů ani změnit genetiku, jsou preventivní postupy zaměřeny na environmentální faktory, tj. příjem lepku a stravování. Preventivní doporučení jsou zacílená „širokospektrálně“, tj. na celou dětskou populaci, protože s výjimkou dětí rodičů, kteří mají diagnostikovanou celiakii, genetické vyšetření nepatří ke standardu vyšetření používaných v dětském věku.

Původní preventivní doporučení, která jak v laické, tak i v odborné veřejnosti stále přetrvávají, uváděla, že je nevyhnutelné výlučně kojit prvních 6 měsíců a nejpozději od začátku 7. měsíce zavádět do stravy kojenců potraviny obsahující lepek. Nové výzkumné údaje naznačují potřebu změny v přístupu k prevenci celiakie dietními opatřeními. O výzkumy a metaanalýzy se opíral i výbor ESPGHAN (Evropská pediatrická společnost pro gastroenterologii, hepatologii a výživu), když v roce 2008 uvedl, že je rozumné vyhýbat se brzkému (před 4. měsícem) i pozdnímu zavedení lepku (7. měsíc a později), přičemž jeho podávání má být postupné, v malých množstvích, zatímco je dítě stále kojené.

Co uvedená doporučení blíže znamenají?

Mateřské mléko, stejně v původních i nových postupech, sehrává významnou preventivní úlohu. Výzkumy jednoznačně potvrdily, že mateřské mléko v porovnání s umělým chrání před vznikem celiakie, přičemž možné ochranné mechanismy jsou:

a) mateřské mléko obsahuje velké množství látek, které mají na sliznici střeva imunomodulační vliv (tj. pomáhají sliznici střeva dozrávat a chránit ji před potenciálními antigeny),
b) bioaktivní látky mateřského mléka chrání před gastrointestinálními záněty (zánět na sliznici střeva významně zvyšuje permeabilitu střeva, čímž umožňuje hlubší průnik glutenu a zvyšuje riziko celiakie, což bylo potvrzeno např. u rotavirových zánětů),
c) kojené děti ve většině případů přijímají menší množství lepku na kilogram hmotnosti,
d) do mateřského mléka se dostává i malé množství lepku konzumovaného kojící matkou, což pomáhá navodit orální toleranci u dítěte (tj. schopnost tolerovat lepek bez rozvoje autoimunitního zánětu u geneticky predisponovaných jedinců v době zavedení lepku do stravy kojence). V současné době není možné uvést, zda kojení poskytuje trvalou ochranu před vznikem celiakie, anebo pouze oddaluje rozvoj symptomů onemocnění, resp. vede k jeho mírnějším formám.

Věk zavedení lepku do stravy kojence: Opakované výzkumy v různých zemích poukázaly na to, že zavedení lepku před ukončeným 4. měsícem, stejně jako po 7. měsíci, významně zvyšuje riziko rozvoje onemocnění. Ve Švédsku zaznamenali prudký nárůst případů celiakie po doporučeních, že gluten má být podáván po ukončeném 6. měsíci, s následným poklesem incidence při jeho opětovném pozdějším zavedení. Proto je nezbytné vyhýbat se předčasnému, stejně jako i opožděnému, zavádění lepku do stravy dítěte. Velmi důležité je, aby v době zavedení lepku bylo dítě stále ještě kojené, čímž se významně snižuje riziko vzniku celiakie.

Množství lepku ve stravě: Lepek má být preventivně podáván v malých množstvích s postupně se zvyšující dávkou, protože velká množství lepku podávaná jednorázově zvyšují riziko vzniku celiakie.
Uvedené pozměněné dietní preventivní doporučení výboru ESPGHAN však stále ještě neřeší další možné otázky týkající se prevence, jako např. zda druh potravin obsahujících lepek sehrává úlohu při vzniku onemocnění, resp. zda mikrobiální flóra a její změny ovlivňují rozvoj celiakie. K zodpovězení těchto otázek jsou potřebné další výzkumy.


O autorovi: Mgr. Slávka Mrosková, PhDr. Iveta Ondriová, Ph. D., PhDr. Alena Schlosserová, Fakulta zdravotníckych odborov, Prešovská univerzita v Prešove (ondriova@unipo.sk)

Ohodnoťte tento článek!