Stomii může mít každý, stačí chvilka nepozornosti

Za řadu let práce na septické stanici jsem poznala mnoho nemocných, kterým byla provedena operace končící umělým vyústěním střeva nebo močovodu. Tento zákrok je pociťován a vnímán nemocným jako velmi zatěžující zásah do jeho osobnosti, do jeho života a zvyklostí. Zraňuje nejen jeho tělo, ale i duši.

SUMMARY

Through many years working on septic ward I met many patients with an artificial opening of the bowel or bladder. This procedure is perceived by patients as infringing on their personality and daily life. It harms not only the body but also the soul.

Ze strany lékařů byly ještě před několika lety předoperační příprava nemocného, ale i informace po operaci velice stručné. V té době jsme ani my sestry nedokázaly stomikům zajistit komplexní ošetřovatelskou péči.Pomůcky pro pacienty se stomií byly nedostatečné, prakticky jen velké „jánošíkovské“ pásy (které byly nevyhovující vzhledem k netěsnosti) a samozřejmě vše nahrazující buničitá vata. Znečištění a zápach provázely tyto nemocné na každém kroku. Toto vše nepomáhalo nemocnému k dobré rekonvalescenci, k včasnému a kvalitnímu návratu do rodinného a pracovního života.

V roce 1990 mě zaměstnavatel poprvé vyslal na seminář. Bylo to pro mě něco nového. Přednáška anglických stomaterapeutek byla velice inspirující. Když v březnu 1993 přišla do naší nemocnice firma ConvaTec s nabídkou pomůcek, požádal mě primář chirurgie MUDr. František Pražák o spolupráci. To byl pro mě významný mezník ve zkvalitnění péče o nemocné se stomiemi v naší nemocnici.

Přihlásila jsem se do kurzu „Péče o nemocné se stomiemi“ v Praze. Na základě absolvování tohoto kurzu se mi podařilo, za velké podpory primáře Pražáka, otevřít 6. ledna 1994 sesterskou poradnu pro stomiky. Byla mi uvolněna místnost, kde jsem se jednou týdně mohla individuálně a plně věnovat těmto nemocným. Časem jsem pocítila nutnost vytvoření vlastní kartotéky a sesterské dokumentace pro lepší orientaci mezi pacienty.

Praktičtí lékaři mi začali posílat nemocné, kteří byli již několik let po operaci a kteří se nikdy nesetkali s novými pomůckami. Mezi obvodními lékaři byla velká neznalost. Nebyli a vlastně ani nechtěli v řadě případů předepsat vhodnou pomůcku nebo poskytnout radu. Možná také proto, že stomici byli neustále spojováni se zápachem ze stolice, moče nebo jiných sekretů. Více než odbornou péči potřebují často tito nemocní trochu lidského přístupu a pochopení. Je příjemné, když vidím, že mi důvěřují. Svěřují se mi i s potížemi intimního rázu, které se lékaři ostýchají říci. Pro toto není v lékařské ordinaci čas a prostor.

V začátcích mi nikdo nedokázal poradit jak na to. Nikdo neměl zkušenosti s poradnou vedenou sestrou. Firma ConvaTec ale dále rozšiřovala svůj sortiment pomůcek a hrála významnou roli v osvětě. Vydávala brožury, letáky, později i videokazety a nám sestrám pomáhala se vzdělávat. Společnost sester založila v roce 1995, vedle přednášek lékařů, sesterskou sekci u příležitosti středoevropského kongresu lékařů z oboru koloproktologie. Začala jsem se zúčastňovat jejich „pracovních dní“ každé dva roky.

Stala jsem se členkou sekce chirurgické a v roce 1998 také nově vytvořené sekce stomasester. Na těchto setkáních jsme si vyměňovaly zkušenosti z ošetřovatelské péče, které jsem pak uplatňovala při práci na oddělení, v poradně nebo při přednáškách pro sestry. Na základě praktických zkušeností a poznatků jsem si získávala důvěru pacientů. Pokud se vyskytly nějaké závažnější problémy, u nichž bylo zapotřebí lékaře, předala jsem pacienta do péče MUDr. Pražáka, jenž mi byl vždy oporou. Bez jeho pomoci a pochopení bych tenkrát činnost stomasestry nemohla vykonávat.

V roce 1997 jsem absolvovala kurz „Příprava v péči o nemocné se stomiemi“, který pořádal brněnský IDVPZ a ten byl zakončen v roce 1998 „osvědčením“ k výkonu práce stomasestry. Byla jsem první stomasestra v okrese Litoměřice. Lékaři na chirurgii si zvykli na mou práci s nemocnými. Zjistili, že předoperační příprava s praktickou ukázkou stomických pomůcek a vyhledáním optimálního místa k založení stomie jim ušetří nejen práci, ale i čas, ale především pomůže pacientovi zmírnit předoperační stres, rekonvalescenci a umožní včasný návrat do normálního života. Ale to už je dávno…

Kazuistika

28. června 2003 ve 23.45 vyjela RZP k muži P. D., 38 let. Podle záznamu RZP v noci po požití alkoholu (přiznává) chtěl skočit do bazénu, ale podklouzly mu nohy. Poranil si konečník o kovovou tyč. Dg. Vulnus lacerum reg. perianalis (tržná rána v okolí řiti). Objektivně pacient při vědomí, kompenzován, stabilizován, krevní ztráty minimální. U čísla 10 v genupektorální poloze (poloha na kolenou a loktech, nález se označuje jako čísla na hodinách) patrná tržná rána, která komunikuje s konečníkem. Zajištěna periferní žíla PHK a podán Fentanyl 1 amp. Byl doporučen převoz na chirurgickou ambulanci, kde jej vyšetřili a odebrali anamnézu. Poté byl poslán na standardní oddělení chirurgie k předoperační přípravě před revizí rány v celkové anestezii v gynekologické poloze. Byly mu provedeny odběry krve, celková hygiena a oholeno operační pole.

29. června 2003 v 1.30 mu byla provedena epicystostomie pro odtržení močové trubice od močového měchýře a axiální kolostomie pro perforaci tlustého střeva v oblasti rekta. Citace z operačního protokolu: „Trubka procházela přímo anem a zasahovala do horního raménka stydké kosti. Zde byl při revizi dutiny břišní zjištěn stržený periost.“ Po operaci mu bylo na JIP aplikováno antigangrenózní sérum, Alteana, ATB a infuze. 2. července 2003 (2. den po operaci) byla na JIP přivolána stomasestra.

Pan P. D. byl při vědomí, komunikoval, ale vzhledem k celkově vážnému stavu nebyla edukace a pohovor adekvátní. Střevo bylo vitální, ale obrovské jak mužská pěst a vlevo od stomie byl založen silný trubicový drén. Bylo obtížné do takového terénu sáček nalepit tak, aby byl funkční. Kolem poledne tentýž den byl pacient indikován k revizi kolostomie pro paralytický ileus. Byly vyměněny drény. Podle operačního protokolu: „Parastomálně vytéká starší tekutá krev ve větším množství.“

3. července 2003 (3. den po operaci) byla stomie značně oteklá, ale odváděla hustější stolici. Epicystostomie byla funkční. Byl proveden proplach ampule, ze které se vyplavila nekrotická tkáň. Citace z chorobopisu: „Po konzultaci s anesteziologem byl domluven překlad na ARO oddělení z důvodu dechové tísně a počínajícího septického stavu.“

11. července 2003 (11. den po operaci) byl pacient přeložen z ARO na JIP.

14. července 2003 (14. den po operaci) pacientův stav umožňoval překlad na standardní oddělení chirurgie. Stomie byla funkční, střevo velké, v krčku 51 mm a po přiložení velkoobjemového sáčku od firmy ConvaTec jej zaplňovalo ze dvou třetin. Vlevo od stomie byl otvor po drénu s hnisavou sekrecí. Pod pupkem klidná epicystostomie napojena na sběrný sáček. Od prvního dne na standardním oddělení se o pana P. D. starala i stomasestra. Hovořila s ním a edukovala jej.

Všechny jsme si ho hned oblíbily a rády jsme na jeho pokoj chodily. Z rozhovorů jsme zjistily, že úraz se mu stal ze soboty na neděli. V pondělí měl nastoupit do nového zaměstnání. Do té doby byl krátce v evidenci úřadu práce. Vzhledem k tomu, že je ženatý a má dvě děti, bylo jeho prioritou získání lukrativního zaměstnání. Ale stačila chvilka nepozornosti a… V ten osudný letní večer pozval pár přátel na oslavu narozenin své manželky. Říkal, že neví, co ho to napadlo o půlnoci skočit do bazénu. Je téměř abstinent, společnost, teplé počasí a alkohol udělaly své. Před bazénem, který má postaven na trávníku, měl pergolu s květinami. Rozběhl se, uklouzly mu nohy a celou vahou si sedl na trubku od pergoly.

Po celou dobu hospitalizace byl pan P. D. velice ukázněný, spolupracoval, zajímal se aktivně o ošetřování obou stomií. Chtěl si vše sám hned vyzkoušet. Našel si velice brzy systém, jak prostrčit objemnější střevo menším otvorem v podložce a jak přiložit sáček na podložku, aby byl funkční. Dvoudílný systém Esteem synergy velikost 61 od firmy ConvaTec byl plně vyhovující a předčil naše očekávání. Sáček si měnil sám 3krát denně a zápis stomasestry z chorobopisu, že se vzhledem k velikosti střeva bude stomie špatně ošetřovat, se nenaplnil. 23. den po operaci byl pan P. D. na víkend doma. Zvládl vše bez problémů. Stěžoval si jen na bolestivý odchod koagul z penisu.

29. července 2003 (29. den po operaci) byl propuštěn do domácího ošetřování. V srpnu 2003 začal močit uretrou, epicystostomii si sám zaklipoval. Chtěl to vyzkoušet. Při kontrole na urologii byla epicystostomie propláchnuta a zprůchodněna. Pro subfebrilie a bolesti v podbřišku a uretře byl v září a říjnu opakovaně přijat na urologické oddělení. Po přeléčení ATB byl po krátké hospitalizaci propuštěn do domácího ošetřování.

Kolostomii si i přes mírný prolaps bez problémů ošetřoval. Sáček z epicystostomie měl umístěn na stehně. Při pravidelné kontrole v naší koloproktologické poradně a po konzultaci s urologem byla panu P. D. nabídnuta operace k obnovení kontinuity střeva. Zevní svěrač rekta měl překvapivě silný, tak tomu nic nebránilo. Následně byla zrušena epicystostomie.

3. února 2004 (8 měsíců po úrazu) byla zanořena kolostomie. Po týdenní hospitalizaci, plně kontinentní, byl pacient propuštěn do domácího ošetřování. Chodil na pravidelné kontroly do koloproktologické poradny a do urologické ambulance, kde se léčil s erektilní dysfunkcí. Při každé návštěvě nemocnice nás vždy přijde pozdravit. Je stále usměvavý, dobře naladěný, má práci, cítí se dobře a problémy nemá. Jen na svět kolem sebe se dívá trochu jinak. Dobře si uvědomuje, že měl štěstí. V roce 2005 začaly léky na potenci fungovat a pan P. D. čekal s manželkou svého třetího potomka.


Hana Dobrovolná, Chirurgické oddělení Městské nemocnice v Litoměřicích (Hana. Dobrovolna@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!