Strategie řešení bolesti chronických ran z pohledu sestry specialistky

Bércové vředy patří k typům ran, které se vyznačují prodlouženým hojením a recidivami. Zvláště v počátku léčby provází pacienty silná bolest a vzhledem k etiologii mají někteří nemocní přetrvávající bolesti i po zhojení rány. Prožívání a eliminaci bolesti lze ovlivnit více způsoby. Jednou z možností je výběr speciálních materiálů moderního hojení ran, způsob provedení převazu, případně častější nastavení kontrol. Klíčová slova: bolest, bércový vřed, moderní krytí, ambulance bolesti, sestra specialistka

SUMMARY Leg venous ulcers are characterized by prolonged healing and recurrence. The patients have severe pain especially at the beginning of the treatment, and some of them have pain even after the wound has been healed. There are several ways how to influence experiencing and elimination of the pain. One of the ways is the selection of special wound dressing material, dressing changes or more frequent controls. Key words: pain, venous leg ulcer, modern wound dressing, pain ambulance, nurse specialist

Pacienti, ale i zdravotníci, obecně nevědí o existenci ambulancí bolesti a jejich možnostech. Léčba bolesti je stále podceňovaný problém. Řešení bolesti u chronické rány neznamená pouze užívání analgetik.

Poradna pro léčbu rány se stala součástí Centra pro léčbu bolesti KARIM, VFN Praha před šesti lety. Je určena pro pacienty trpící bolestí při výskytu chronické rány. Největší skupinu (73 %) tvoří pacienti s ulceracemi dolních končetin a tento počet se každý rok postupně zvyšuje. Hodnota vypovídá o potřebě zaměření se na edukaci laiků i o nutnosti preventivních programů. Určitý vliv na toto množství má i stárnoucí populace. Vzhledem k etiologii chronických ran mají nemocní různý charakter bolestí. Podle vizuální analogové škály udává při prvním kontaktu silnou bolest (VAS 8–10) více než 2/3 pacientů. Tento poměr je stejný jak u mužů, tak i u žen. Ostatní defekty typu dekubitů nebo onkologických exulcerací tvoří zbylou část všech ran v poradně. Vzhledem k tomu, že výskyt bércových vředů je často recidivujícím problémem a podle pozičního dokumentu Evropské asociace je i nejbolestivější ránou, většina informací v tomto příspěvku se specifikuje na tento typ ran.

Poradna pro léčbu rány

Pacient v poradně pro léčbu rány

Vstupní vyšetření informuje o typech bolesti, lokalizaci, jejím šíření, časových horizontech a mnohých dalších faktorech spojených s problematikou. Sled navazujících otázek pomáhá nemocnému vybavit si souvislosti ve vztahu k bolesti. V léčbě ran jsou během rozhovoru často objeveny chyby, které mohou bolest nemocnému zvyšovat. Proto je potřeba se již při prvních krocích zaměřit na původ bolesti. Vždy to nemusí být jednoznačně základní diagnóza, která nemocného přivádí s bolestí do zdravotnického zařízení. Klasické znalosti, ale i zkušenosti, nás vedou k rozdělení zdrojů bolesti na vnitřní a vnější příčiny. Jejich eliminací lze bolest snížit nebo plně odstranit. Řešení vnitřních faktorů je zcela v kompetenci lékaře. Sestra specialistka, jako součást týmů, však bývá s nemocným častěji a déle během převazování, proto může upozornit na určité znaky, které signalizují následný problém.

Řešení zevních příčin bolesti bývá naopak příležitostí pro sestru. Pomocí edukace, přístupem a správným rozhodnutím lze výrazně ovlivnit základní řešení bolesti. Vnější příčinou bolesti se může stát interval převazu, určitý typ krytí, fixace materiálu a nakonec i provedení převazu. Prostorem pro specialistu se stává řešení kožních projevů typu ekzematizace, mykóz a jiných dermatologických problémů, které mohou být bazální příčinou bolesti i neúspěchu hojení rány.

Bolest silně ovlivňuje psychiku a chování pacienta. Zvláště chronická, dlouhodobá bolest dostává pacienta do bludného kruhu. Stresové faktory působí negativně na hojení rány, způsobují regresi. Únava pacienta po probdělé noci prohlubuje jeho strádání. Proto spolupráce algeziologa s psychologem nebo psychiatrem vytváří komplexní tým. Je stále ještě mnoho pacientů, kteří mají zmíněné problémy a nevědí, kam se obrátit. Procházejí fyzickými i psychickými útrapami, mnohdy spolu se svými rodinami. Často i informace a vědomí poskytované péče na konkrétním pracovišti jim dává naději i sílu vypořádat se se svým problémem. Důvěřující pacient je ochoten domluvit se na různých řešeních. Například přistoupí na spolupráci s agenturami domácí péče, na častější kontroly, na dodržení doporučených rad apod.

Bolest je vnímána různým způsobem a také podle jednotlivých fází převazu. Nejintenzivnějším časovým obdobím bývá úsek samotného převazu. Odstraňování krytí může být pro pacienta již předem traumatickou situací, která mu způsobuje stres. Velkou roli hraje výběr materiálů, strategie medikamentózní léčby analgetiky i používání méně bolestivých metod ošetření. U pacientů s citlivostí na snímání terapeutických krytí lze volit škálu neadherentních krytí, případně kombinaci těchto materiálů. Užití analgetik před převazem je dalším krokem ke zmírnění problémů. Rovněž pro pacienty náročnou a často nezapomenutelnou situací jsou některé způsoby débridementu. I v těchto případech lze volit zcela individuálně a podle závažnosti rány pomalejší, avšak nebolestivé metody odstranění nekróz nebo sekvestrů.

Šest různých alginátových krytí se stříbrem. Všechny
tyto materiály mají výborné účinky na hojení ran.
Přesto některé způsobují větší bolest, jiné po aplikaci
vůbec nebolí.

I v případech, kdy probíhá ošetření s minimální traumatizací, pociťují pacienti po převazu určité pocity bolesti. Tato bolest trvá různou dobu, nejčastěji je však udávána doba do dvou hodin po převazu. Po tomto časovém období bolest postupně odeznívá. Proto také někteří pacienti v určité fázi hojení dávají přednost delším intervalům převazu. Dalším kritickým obdobím se stává noc. S přibývající noční hodinou intenzita bolesti roste, někteří nemocní uvádějí pravidelnou dobu, kdy se bolest stupňuje a brání jim spát.

Nejdelším časovým úsekem je období mezi jednotlivými převazy. Způsob moderního hojení nabízí materiály s doporučenou dobou výměny po 24 hodinách, ale i za 7 dnů. Někteří pacienti dávají přednost krátkým intervalům převazů ke snížení bolesti, jiným vyhovuje delší časový úsek. Interval výměny však určuje především stav rány. Rozsáhlá škála moderních materiálů nabízí individuální nabídku, která se částečně může přizpůsobit potřebám pacienta. K tomu je ale nezbytná praktická zkušenost sestry a nabídka rozličných materiálů ve zdravotnickém zařízení.

Indikace vhodného krytí

Asi nejzajímavějším a dosud nevyřešeným prostorem je ovlivnění bolesti výběrem typu moderního krytí. Zde skutečně platí rozdíl ve vnímání bolesti podle etiologie ran. Například aplikace určitého typu krytí u dekubitu nebo dehiscence sníží bolest během jednoho převazu. Tentýž, i když účinný, materiál může, ale nemusí, způsobit nemocnému s bércovým vředem silné bolesti. Takový subjektivní projev neznamená špatné rozhodnutí v indikaci. A právě zde nastupuje rozhodování, zda je dobré s ohledem na stav rány v indikaci pokračovat i přes bolest pacienta, nebo hledat krytí jiná. Dokonce i obvazy stejné generické skupiny od různých výrobců mohou mít různý vliv na vnímání bolesti. Praxe ukazuje, že čím účinnější materiál ve smyslu zvládnutí infekce, tím bolestivější prožitek.

Pacienti prožívají největší bolesti v zánětlivé a čistící fázi. Proto je další strategií co nejrychleji za daných možností přenést pacienta do fází proliferace a epitelizace. Úleva od bolesti je první známkou dobře nastavené terapie.

Naše zkušenosti a postřehy z praxe předkládají informace, které jsou dále potvrzovány u nově přicházejících nemocných. Data se týkají typu nebo stadií rány, ale i chování pacientů samotných. Lze je shrnout do několika odstavců:
* Síla bolesti nezávisí na velikosti rány. I drobná rána může bolet dokonce více než rána rozsáhlá.
* Asi 30 % pacientů není schopno určit velikost bolesti na vizuální analogové škále. (V takových situacích je možné využít slovní vyjádření, které je ale velmi nepřesné. Proto hledáme další znaky související s bolestí. Podle jejich eliminace lze odhadovat i zlepšení situace. U pacientů s nízkým prahem bolesti lze porovnat bolest v poškozené a zdravé lokalitě. Tito pacienti reagují citlivě na malý impulz, který přímo nesouvisí s nemocí.)
* U bércových ulcerací bývá bolest intenzivnější v okolí rány než v defektu samotném s nárazovými, často křečovitými impulzy, které se šíří distálně i kraniálně.
* Určitá skupina pacientů odmítá analgetickou léčbu, přestože má bolesti, a snaží se bolest překonat.
* Někteří nemocní si způsobují bolest nesprávným ošetřováním, šetřením sekundárními materiály a nedodržováním doporučených rad. U této poslední skupiny je nutné zaměřit se na časté kontroly a přísnější systém komunikace.

Závěr

Léčba ran je multidisciplinární obor. Moderní způsob léčby ran vyžaduje komplexní přístup mnoha specialistů. Bolest provázející akutní nebo chronickou ránu vyžaduje prioritní řešení pro úspěšný efekt léčby a spolupráci nemocného. Sestra specialistka se podílí na eliminaci bolesti mnoha způsoby a je důležitým článkem celého týmu.


O autorovi: Mgr. Markéta Koutná, MUDr. Jitka Fricová Poradna pro léčbu rány, Centrum léčby bolesti, KARIM, VFN Praha

Strategie řešení bolesti chronických ran z pohledu sestry specialistky
Ohodnoťte tento článek!