Stresová inkontinence moči jako ošetřovatelský problém

Stresová inkontinence je samovolný únik moči při zvýšeném intraabdominálním tlaku a představuje nejčastější formu úniku moči u žen. Příčinou je ochablé svalstvo pánevního dna a svěrače, které se při zvýšení nitrobřišního tlaku, např. prudkým pohybem, kašlem, kýcháním, smíchem či zvedáním těžkých břemen, tedy při tzv. stresových manévrech, projeví únikem moči.

Inkontinence moči postihuje významné procento žen ve věku 20–80 let. Inkontinencí moči trpí průměrně 25–28 % žen (10). K významným zjištěním patří, že ve 48 % případů ženy nikdy nevyhledaly zdravotnickou pomoc. Harrison a Memel udávají, že ženy vyhledaly pomoc pouze v 52 % případů. Důvodem je podceňování a disimulace choroby, strach z prozrazení, obava před léčbou apod. (4).
Stupně stresové inkontinence podle IngelmannaSundberga: 1. stupeň – moč uniká po kapkách při kašli, smíchu, kýchání a zvedání těžkých předmětů; k úniku moči dochází jen v situacích s poměrně náhlým zvýšením intraabdominálního tlaku, 2. stupeň – moč uniká v situacích s podstatně mírnějším vzestupem intraabdominálního tlaku než při prvním stupni; k úniurologie ku moči dochází při běhu, chůzi a při lehčí fyzické práci, 3. stupeň – k úniku moči dochází už při minimálním vzestupu intraabdominálního tlaku; moč odtéká prakticky permanentně při pomalé chůzi nebo v klidu při vzpřímené poloze (9).

Rizikové faktory

Predispoziční faktory: * rasová predispozice – americké studie zjistily větší sklon k stresové inkontinenci u bělošských žen, méně náchylné jsou v tomto směru Afroameričanky a asijské ženy, * rodinná predispozice – u žen, jejichž matka nebo starší sestra trpí inkontinencí moči, je relativní riziko 3krát zvýšené, * anatomické abnormality – vrozené defekty dolních močových cest postihující oblast močové trubice, pochvy a močovodu jsou spojené s predispozicí inkontinence moči, * neurologické abnormality – mozek (CMP, Parkinsonova nemoc, nádory, demence, mozková atrofie); mícha (poranění míchy, roztroušená skleróza, choroby meziobratlových plotének, degenerativní změny obratlů, herpes zoster), periferní nervový systém (diabetická neuropatie, poranění plexus pelvicus při rozsáhlých operacích v malé pánvi, např. hysterektomii) (6).
Lokálně se uplatňující faktory: * těhotenství – během gravidity se zvyšuje incidence úniku moči a až 28 % žen trpí příznaky stresové inkontinence moči a asi u 16 % žen příznaky po porodu ustupují, * porod – vaginální porod ovlivňuje vznik inkontinence moči více než porod císařským řezem; únik moči je nejčastější u žen se 4 a více dětmi, * pánevní operace – při pokročilých nádorových onemocněních a nutnosti vykonat rozsáhlou radikální operaci se riziko vzniku dysfunkce pánevního dna výrazně zvyšuje, * radioterapie – toxicita záření s rozvojem postradiačního funkčního poškození nervových a svalových struktur pánve a pánevního dna se může projevit v delším časovém odstupu po ozáření, * prolaps pánevních orgánů – prolaps poševní stěny představuje ztrátu podpory z přední (cystokéla) nebo zadní (rektokéla) stěny (7). Přidružené faktory: * věk – výskyt inkontinence se zvyšuje s vyšším věkem; pravděpodobný mechanismus se vysvětluje stárnutím tkání se ztrátou elastických struktur a nedostatkem estrogenových stimulů pochvy a krčku močového měchýře, * průvodní onemocnění – kardiovaskulární problémy, diabetes mellitus, vaskulární insuficience nebo kongestivní selhávání srdce, snížená mobilita nebo orientace, * obezita – podílí se na zvýšení břišního tlaku, a tím i tlaku v močovém měchýři; způsobuje napínání a oslabování svalstva, nervů a pojivových tkání pánevního dna, * nadměrný nitrobřišní tlak – chronická obstipace, chronické plicní onemocnění (chronická bronchitida, plicní emfyzém atd.), kouření (kuřačky jsou postižené inkontinencí 2–3krát častěji než nekuřačky), sport a fyzická aktivita, * močové infekce – chronické nebo často recidivující močové infekce mohou být nepříznivým faktorem negativně ovlivňujícím funkci dolních močových cest, * drogy a medikamenty – alkohol může vést k narušení mobility za současného diuretického efektu, diuretika mohou nárazově zvýšit objem moči a tím zhoršit frekvenci a urgenci močení, léky jako analgetika, anticholinergika, antacida, kalcium mohou způsobit retenci moči, * menopauza – atrofické změny, které vznikají v menopauze, zvyšují náchylnost k infekci močových cest a mohou způsobit příznaky poruch uskladňování moči, bolesti v malé pánvi; zde přispívá i nedostatek estrogenu, který vede ke ztrátě tonu svalstva a sliznice močové roury (5).

Posouzení pacientky

Anamnéza: V rozhovoru s pacientkou se zaměřujeme na získávání údajů z rodinné, osobní, gynekologické, sociální a urologické anamnézy. Podrobně se věnujeme nynějšímu onemocnění a rizikovým faktorům.
Rodinná anamnéza – prodělaná onemocnění, vrozené anomálie uropoetického traktu.
Osobní anamnéza – údaje o onemocněních, např. chronický kašel, chronická zácpa, choroby srdce, ledvin, diabetes mellitus, endokrinní poruchy, neurologická a psychiatrická onemocnění. Důležitá je léková anamnéza, pozornost věnujeme užívání léků skupin: sedativa, diuretika, anticholinergika, anxiolytika; dále zjišťujeme abúzus alkoholu, kofeinu a tabáku.
Gynekologická anamnéza – údaje o menstruaci, počtu gravidit, počtu a způsobu vedení porodů a o menopauze, o chirurgických výkonech v malé pánvi a radioterapii.
Sociální anamnéza – sociální a kulturní podmínky, ve kterých pacientka žije, charakter práce, kterou vykonává.
Urologická anamnéza – začátek vzniku inkontinence, dynamika vývoje, klinická závažnost, tj. množství unikající moči, mikční obtíže (bolesti při močení atd.), prodělané záněty močových cest a operace uropoetického traktu (2). Fyzikální vyšetření: Může potvrdit nebo vyloučit stavy, které se mohou příčinně podílet na stresové inkontinenci moči (diastáza předních břišních svalů, velké hernie, hmatné nádory, ascites) nebo ji mohou zhoršovat (chronická ledvinová onemocnění, chronické obstrukční nemoci dýchacích cest). Všímáme si stupně mobility pacienta a celkového fyzického a psychického stavu. Digitálním rektálním vyšetřením je potřeba posoudit tonus análního svěrače (9).
Gynekologické vyšetření: Jím je potřeba potvrdit nebo vyloučit prolaps pánevních orgánů nebo zánětlivé procesy a posoudit stav svalstva pánevního dna v klidu a při volní kontrakci (9). Vyšetření moči: Standardně se vyšetřuje střední proud moči, v indikovaných případech se u žen vyšetřuje cévkovaná moč. Přítomnost hematurie, pyurie, bakteriurie, glykosurie nebo proteinurie je indikací k dalším diagnostickým postupům (9).
Postmikční reziduum lze změřit ultrasonograficky nebo vycévkováním měchýře. Považuje se za významné tehdy, pokud jeho objem je víc než 30 % celkové kapacity močového měchýře. Za závažné se obvykle považuje množství vyšší než 100 ml (9).
Mikční deník: Poskytuje informace o příjmu tekutin, o čase močení, objemu vymočené moči, typu a objemu úniku moči, o aktivitách, využívá

se na posouzení a diferenciální diagnostiku inkontinence moči (3).

Posuzovací testy

PAD test: Test, který umožňuje kvantifikovat únik moči, je vážení vložek, které pacientka používá z hygienických důvodů. Pacientka vykonává přesně předepsané činnosti, přičemž unikající moč se zachytává do vložek a vážením ji objektivizujeme. Test se provádí po spontánním nebo retrográdním naplnění močového měchýře. Trvá 45 minut až 1 hodinu. Pacientkám imitujeme běžné aktivity, jako je chůze, chůze přes jedno poschodí (30 minut), postavit se ze sedu (10krát), silně zakašlat (10krát), běh na místě (1 minutu). Dané činnosti jsou vykonávány v časovém rozsahu 45 minut. Při úniku moči nad 2 gramy považujeme test za pozitivní.
Marshall-Bonney test: Jde o přímé pozorování úniku moči při stresu (kašlaní) při plném močovém měchýři v ležící gynekologické poloze a v poloze ve stoji. Močový měchýř se naplní 200 ml tekutiny. Pacientce se stresovou inkontinencí při zakašlání moč odtéká.
Q-tip test: Účelem testu je určení rotace a poklesu oblasti krčku a spodiny močového měchýře a rozlišení typu inkontinence. Do uretry se vkládá sterilní vatový tampon na tyčince, lze pozorovat únik moči po zatlačení na močení nebo kašli.
Dřepový test: Představuje rychlý způsob dokazování a ověřování závažnosti inkontinence moči. Při testu pacientka 5 minut běhá na místě, dalších 5 minut běhá po schodech a potom 5 minut dělá dřepy. Po takovéto tělesné námaze se použitá vložka zváží.
Posuzovací dotazníky: Mezinárodní konzultace o inkontinenci moči připravila jednoduchý dotazník ICIQ-UI SF (International Consultation on Urinary Incontinence Questionnaire – Short Form), který hodnotí symptomy inkontinence moči. Zahrnuje otázky týkající se frekvence úniku, množství uniklé moči a jak tento fakt zasahuje do každodenního života (8).

Úprava životosprávy u ženy se stresovou inkontinencí moči

Úprava životosprávy spočívá v redukci tělesné hmotnosti, ukončení kouření, zákazu požívání alkoholu, redukci příjmu kofeinu, náhradě pití černého čaje zeleným, omezení pití sycených tekutin a nedoporučují se aromatická a kořeněná jídla. Není třeba omezovat pitný režim z obavy před častou potřebou návštěvy toalety. Příjem tekutin regulovat zejména před spaním, aby se snížila potřeba močení v noci. K prevenci obstipace přijímat stravu bohatou na vlákninu. Doporučuje se snížení fyzické námahy. Potřebné je chránit se před prochladnutím, užitečné může být otužování. Fyzická aktivita je neoddělitelnou součástí správného životního stylu. Důležitou úlohou a kompetencí sestry je posoudit fyzický stav žen a naučit je speciální cviky na posilnění svalů pánevního dna, které umožňují kontrolovat vyprazdňování. Nejčastější ošetřovatelské diagnózy v souvislosti se stresovou inkontinencí: * Stresová inkontinence moči 00019, * Riziko sníženého objemu tekutin v organismu 00028, * Narušený vzorec spánku 00198, * Narušený obraz těla 00118, * Situačně změněná sebeúcta 00120, * Neefektivní vzorec sexuality 00065, * Riziko infekce 00004, * Riziko narušení integrity kůže 00047, * Zhoršený komfort 00214, * Sociální izolace 00053 (6).
Ošetřovatelské intervence: * zjistit všechny obtíže, které mohou inkontinenci ovlivnit, * zjistit, jakým způsobem ovlivňuje onemocnění život pacientky, * sledovat vyprazdňování moči a vést záznam o frekvenci močení, * informovat pacientku o nutnosti pravidelného močení každé 3 hodiny, * informovat pacientku o denním příjmu tekutin (okolo 2000 ml), * nepodávat pacientce 3 hodiny před spánkem žádné tekutiny, * ošetřovat kůži pacientky v rámci prevence výskytu erytému a kožních lézí, * zjistit známky močové infekce, které se projevují kalnou, zapáchající močí, * udržovat uzavřený drenážní systém pro uretrální katétr, * zhodnotit stav výživy kůže a stupeň rizika jejího poškození, * udržovat kůži v okolí genitálií v čistotě a suchu, * posoudit, do jaké míry postihují kožní projevy psychiku pacientky nebo její pracovní zařazení, * zjistit, jaký vliv má inkontinence na společenské uplatnění pacientky, její sexuální potřeby, * zjistit, jak se inkontinence odráží v jejím sebevědomí, * zprostředkovat pacientce kontakt se zástupcem firmy vyrábějící pomůcky pro inkontinentní, * informovat pacientku o dodržování hygieny po každém vymočení a časté výměně pomůcek pro inkontinentní, * informovat pacientku o možnostech výběru ochranných krémů na ošetření pokožky, * informovat pacientku o udržování tělesné kondice, o zvedání a nošení těžkých předmětů, * informovat pacientku o nutnosti snížení nadváhy a dodržování dietní stravy, * zjistit příčiny, pomáhat pochopit důvody stavu, navrhnout řešení a poskytnout podpůrný náhradní program, při kterém si pacientka může vytvořit nový vztah k lidem, k sobě, rodině, společnosti (1).

Závěr

Sestra má široké spektrum i dalších možností, jak se podílet na řešení problému inkontinence v zájmu zkvalitnění života žen. V současnosti je na trhu dostupný značný počet absorpčních pomůcek, které se liší velikostí, tvarem a kvalitou protizánětlivého absorbentu. Při výběru pomůcek sestra zohledňuje stupeň a průběh inkontinence a fyzické a mentální schopnosti pacienta.
Literatura

1. ČERVINKOVÁ, E a kol. Ošetřovatelské diagnózy. Brno: NCO NZO, 2002. ISBN 80-7013-358-9.
2. HORČIČKA, L. Sestra v primární linii a její role v péči o inkontinentní pacientku. Sestra. 2009, 19, 2, s. 67–68, ISSN 1210-0404.
3. HUDÁKOVÁ, Z.; NOVYSEDLÁKOVÁ, M. Vplyv inkontinencie na kvalitu života žien. In Zborník „Ošetrovateľstvo medzi teóriou a praxou“. [CD-ROM]. SKSaPA, 2011, s. 91– 97. ISBN 978-80-89542-06-2.
4. MARENČÁK, J. Inkontinencia moču u starších ľudí. Urológia. 2008, 2, s. 15–19.
5. MARENČÁK, J. Vývoj inkontinentných prostriedkov a problematika preskripcie a úhrad. Medical practice. 2007, 2, 11, s. 42–43.
6. MARENČÁK, J. Diagnostika a liečba stresovej inkontinencie moču u žien. Lekárske listy (príloha Zdrav. novín). 2005, 1, s. 4–7.
7. NANDA. Ošetrovateľské diagnózy. Definice a klasifikace. Praha: Grada Publishing, 2010. ISBN 978-80-247-3423-1. 8. ROMANČÍK, M. Inkontinencia moču u žien. 1. vyd. Bratislava: Herba. 2009. 148 s. ISBN 978-80-89171-61-3.
9. ŠVIHRA, J.; ĽUPTÁK, J.; KLIMENT, J. Analýza medikamentóznej liečby stresovej inkontinencie u žien. Urol List. 2008, 6 (1), s. 29–34.
10. VARGOVČÁK, M. 2005. Inkontinencia moču – diagnostika a liečba. Via Practica. 10. 394-397 [on-line]. [cit. 200508-20]. Dostupné z WWW: http://www.solen.sk/index. php?page=pdf_view&pdf_id=477&magazine_id=1.

Souhrn Inkontinence není onemocnění (přesto, že je zařazena v Mezinárodní klasifikaci nemocí), ale příznak, který může být způsobený různými onemocněními. Většina žen trpí stresovou inkontinencí moči, která se nejčastěji vyskytuje u mladších žen, ve věku 25–49 let. Její výskyt ve starším věku relativně klesá. U starších žen je nejčastější formou smíšená inkontinence moči. Souvisí např. s opakovanými porody, nadváhou, urologickými a gynekologickými operacemi, klimakteriem apod. Klíčová slova: stresová inkontinence, predispoziční faktory, mikční deník

O autorovi| PhDr. Zuzana Hudáková, PhD., PhDr. Mária Novysedláková, PhD. Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita v Ružomberku (zuzana.hudakova@ku.sk, maria.novysedlakova@ku.sk)

Ohodnoťte tento článek!