Stresová inkontinence moči u žen po porodu

Inkontinence moči je podle definice Mezinárodní společnosti pro kontinenci (International Continence Society – ICS) stavem nedobrovolného úniku moči a představuje medicínsko-psychologický a sociálně-hygienický problém.


SOUHRN: Stresová inkontinence moči představuje stále závažný zdravotní problém. V poslední době se prokázala přímá souvislost výskytu inkontinence a vaginálního porodu. Názory na vývoj, diagnostiku a terapii tohoto onemocnění se však stále vyvíjejí.
Klíčová slova: stresová inkontinence moči, vaginální porod, konzervativní a chirurgická léčba, pánevní dno

SUMMARY: Stress incontinence is a serious healthcare problem. Recently the direct connection of incontinence and vaginal birth has been proved. The understanding of the development, diagnostics and treatment of this condition is still developing.
Key words: stress incontinence, vaginal birth, conservative, surgical treatment, pelvic floor


 

Stresová inkontinence je stav mimovolního úniku moči při zvýšení nitrobřišního tlaku bez současné kontrakce detruzoru (např. při kašli, kýchnutí, skoku, změně polohy apod.), přičemž tento stav je možno objektivně prokázat. Podle odhadů Světové zdravotnické organizace trpí inkontinencí moči 5-8 % obyvatelstva ve všech zemích světa. V České republice se počet inkontinentních osob odhaduje na přibližně 670 000, z nichž je asi 510 000 žen. Stresovou inkontinencí je postiženo asi 20 % žen ve věku kolem 45 let. Ve vyšších věkových skupinách výskyt tohoto onemocnění stoupá. Přestože je močová inkontinence velmi častým stavem – postihuje stovky milionů lidí na celém světě – více než polovina takto postižených nehledá lékařskou pomoc. Jednou z příčin nárůstu počtu osob trpících inkontinencí moči je prodlužování průměrného lidského věku, i když výše věku jistě není jediným faktorem inkontinence u starší populace. Těhotenství a vaginální porod patří mezi další potvrzené rizikové faktory pro vznik stresové inkontinence moči i mezi věkově mladší populací.

Diagnostika inkontinence

Diagnostika zahrnuje klasické a speciální vyšetřovací metody. Mezi klasické patří pečlivá anamnéza včetně dotazníků, rozbory moči, jakož i fyzikální vyšetření. Mezi speciální patří urodynamické, ultrasonografické, instrumentální vyšetření (kalibrace, cystoskopie) a funkční testy (např. test vážení vložek aj.). Zásadní je odlišit jednotlivé typy inkontinence. V zájmu sjednocení diagnostiky, klasifikace i léčby se v současné době doporučuje užívat klasifikaci ICS. Podle této společnosti se rozlišuje inkontinence urgentní, stresová, reflexní a inkontinence z přetékání (tzv. paradoxní ischurie). Urgentní inkontinence označuje únik moči spojený s naléhavým nucením na močení. Urgence může být buď motorická, způsobená stahy detruzoru (nestabilní detruzor), nebo senzorická, způsobená hypersenzitivitou receptorů detruzoru (např. při nádoru, cystolitiáze, cystitidě). Reflexní inkontinence se objevuje u pacientů s patologickým neurologickým nálezem, kdy inkontinence je následkem hyperreflexie detruzoru (resp. mimovolní relaxace uretrálního mechanismu), přičemž nemocný nemívá pocit nucení na močení. Inkontinence z přetékání (paradoxní ischurie) je mimovolní ztráta moči při přeplněném močovém měchýři.

Léčba

Léčba stresové inkontinence je nechirurgická a chirurgická. Nechirurgickou léčbu lze doporučit jako součást konzervativní léčby pro iniciální stadia inkontinence mírné intenzity. Používají se hormonální přípravky, např. estrogeny v kombinaci s cvičením pánevního dna (PFE – pelvic floor exercise), nebo vaginální konusy apod. Vzhledem k tomu, že stresová inkontinence bývá často kombinována se složkou urgentní inkontinence, je možno předepisovat léky zvyšující tonus uretry (sympatomimetika) nebo léky tlumící aktivitu detruzoru (anticholinergika, antagonisté kalcia, antidepresiva, inhibitory prostaglandinů). Další terapeutickou možností je elektrostimulace (n. pudendus), elektrostimulace vaginální, rektální. Protetická léčba spočívá v používání plen, vložek.

Operační léčbu stresové inkontinence u žen lze rozdělit do skupin: závěsné suprapubické operace (vezikopexe) – nejčastěji používaná je operace podle Burche – retropubická kolpopexe a pak vaginální operace, tzv. „sling“ operace („smyčkou“ z umělého materiálu prolenu – Tension Free Vaginal Tape, tzv. TVT, a její modifikace – TVT-O, TVT-S). Ve speciálních případech je možno využít transuretrální aplikaci tzv. bulking agents (Bulkamid) nebo implantaci umělého svěrače.

Souvislost stresové inkontinence moči a vaginálního porodu

Problematiku ženské močové inkontinence ve vztahu k těhotenství a porodu reprezentuje jednak zvýšený výskyt mimovolních úniků moči v období peripartálním (okolo porodu) a možný vliv porodu na rozvoj inkontinence ve vyšším věku, jednak také problematika poporodních píštělí týkající se prakticky výhradně rozvojových zemí. Jak již bylo řečeno, výskyt inkontinence moči se kontinuálně zvyšuje s věkem, s výjimkou jednoho období života ženy, ve kterém pozorujeme prudké navýšení následované opětným sestupem, a tím je období těhotenství a časné poporodní období.

Vztah močové inkontinence a vaginálního porodu je dobře znám a v posledních letech i velmi zevrubně studován na vědecké úrovni. Zkoumány jsou změny makroskopické i mikroskopické nastávající v průběhu porodu a zavdávající příčinu rozvoje inkontinence moči a sestupu pánevních orgánů – hovoří se o avulzi musculus levator ani, o mikrotraumatu ve složce svalové, fasciální i nervové. Nicméně i těhotenství samo o sobě velmi významně ovlivňuje výskyt močové inkontinence. Příčiny tohoto vlivu jsou jistě multifaktoriální, zahrnují změny anatomické (např. vliv rostoucí dělohy či tlak naléhající hlavičky plodu) i změny funkční (hormonální).

Výskyt močové inkontinence u nullipar (žen, které doposud ještě nerodily) do 35 let věku je udáván v rozmezí 3-8 %, avšak výskyt močové inkontinence u prvorodiček v průběhu těhotenství bývá dokumentován v rozmezí 23-70 %. V některých studiích byly identifikovány rizikové faktory pro výskyt inkontinence v graviditě, např. rasa, věk ženy, obezita nebo kouření. Svého maxima dosahuje výskyt močové inkontinence v období kolem porodu a časně po něm, následuje postupný pokles výskytu v průběhu šestinedělí a dalších poporodních týdnech. Velká většina žen se poté vrací k normálu (stavu před těhotenstvím), nicméně některé změny nastalé v průběhu těhotenství a při porodu zůstávají ukryty a mohou se projevit ve vyšším věku inkontinencí moči či jinými poruchami statiky pánevního dna.

I přes nespornou významnost vaginálního porodu coby rizikového faktoru pro rozvoj ženské močové inkontinence bychom neměli podléhat představě, že kdyby nebylo vaginálního porodu, nebylo by inkontinence. I žena rodící výhradně císařským řezem může být postižena močovou inkontinencí, a dokonce i žena, která nikdy v životě nebyla těhotná, může být inkontinentní. Výskyt příznaků stresové inkontinence je však výrazně nižší u žen, které rodily primárním císařským řezem, oproti ženám, které podstoupily klasický vaginální porod. Pro úplnost je potřeba zmínit se ještě o zcela jiné formě močové inkontinence, a to o formě extrauretrální, při které moč neodchází mimovolně močovou trubicí, ale píštělí, jež vznikla důsledkem extrémního prodloužení porodu. Jedná se o případy tzv. „obstructed labour“ u žen rodících v podmínkách rozvojových zemí bez dostatečné porodní asistence. Často tak dlouhodobým ischemizujícím tlakem hlavičky dochází k formaci mutilující porodnické píštěle, která v podmínkách neadekvátní zdravotní péče handicapuje ženu po celý další život.

Závěr

Názory na patogenezi a léčbu stresové inkontinence moči se v současné době dramaticky vyvíjejí, což mnohdy souvisí i s komerčním tlakem firem prezentujících nové techniky. Teprve data podložená seriózním dlouhodobým výzkumem medicíny založené na důkazech mohou rozhodnout, jak konkrétně postupovat nejen při diagnostice a léčbě, ale i v prevenci tohoto nepříjemného onemocnění.



O autorovi: MUDr. Michal Krčmář, Ph. D., Ústav pro péči o matku a dítě, Praha (mkrcmar@gmail.com)

Ohodnoťte tento článek!