Striktura uretry

Striktura uretry je definována jako jizva vznikající následkem poranění nebo zánětlivé destrukce tkáně. Kontrakcí této jizvy, která nebývá elastická, se zkracuje obvod a redukuje průsvit uretry.


SOUHRN

Striktura uretry vede u řady nemocných k vážným močovým obtížím, které výrazně omezují jejich životní komfort. Počet pacientů s těmito obtížemi stále roste, zvláště vlivem iatrogenních postižení souvisejících s rozvojem nových urologických metod léčení a nutností sledování diurézy pomocí dlouhodoběji zavedených katétrů. Nové, časově náročné plastické operace však dávají mnoha pacientům šanci na trvalé vyléčení.


Průměr normální uretry je 10 mm, plocha průsvitu je 78 mm2. Obecným faktorem je ztráta výstelky uretry v důsledku traumatu. Dochází tak k obnažení tkáně, následně k její trombóze a fibróze a tím ke zúžení uretry.

Příčiny:
* Úrazy uretry – tupá poranění jsou sdružena se zlomeninami pánve, nejčastěji v oblasti, kde je uretra fixována; ruptury uretry bývají spojeny se zlomeninami stydkých kostí, následné hojení vede k rozsáhlé fibróze po resorpci hematomu.
* Iatrogenní poranění – nejčastější jsou poranění vznikající při zavádění katétru, tlakem silného katétru s následnou nekrózou sliznice a infekcí; při instrumentaci dochází k poraněním v souvislosti s nedostatečnou lubrikací gelem; mohou být také způsobena nepoměrem nástroje nebo katétru s kalibrem uretry.
* Pozánětlivé změny – jednou z možných nepříjemných příčin může být i komplikovaný zánět po pohlavně přenosných nemocech (kapavka).

Příznaky: Striktura se projevuje nespecifickými symptomy dolních močových cest, jako jsou časté močení, nykturie, slábnoucí proud moči a bolesti při komplikujícím zánětu prostaty, varlat nebo periuretrálním abscesu. Klinický nález bývá chudý, dominují spíše komplikace spojené se strikturou.

Diagnostické metody: Mezi základní vyšetření patří rtg metody, tj. retrográdní uretrografie, mikční cystouretrografie a fistulografie. Tato vyšetření se provádějí vždy před případnou endoskopií. Mezi endoskopická vyšetření patří cystoskopie, retrográdní uretroskopie, při založené epicystostomii se může provést antegrádní uretroskopie. Další možností je urodynamické vyšetření, které slouží k posouzení proudu a charakteru močení.

Terapie striktur: Dilatace uretry je ambulantní výkon, obvykle se provádí opakovaně každých 4–8 týdnů. Po umrtvení močové trubice znecitlivujícím gelem se přes močovou trubici až do močového měchýře zavádějí cévky postupně od tenkých po silnější. Po výkonu se může krátkodobě objevit v moči příměs krve nebo pálení a řezání při močení. Dobře spolupracující, spolehlivý a fyzicky zdatný pacient si může provádět autodilataci. Intervaly mezi dilatacemi jsou krátké.

Optická uretrotomie je zákrok, který se provádí ve spinální nebo celkové narkóze, kdy je do močové trubice zaveden speciální endoskopický přístroj – uretrotom. Pod optickou kontrolou je zaveden až do místa zúžení a kruhovým nožíkem uretrotomu se provede hluboký řez. Rozšíření musí být dostatečné pro zavedení katétru, který se ponechává až 30 dnů, v závislosti na velikosti striktury. Recidiva striktury je velmi častá, zvláště u diabetiků a při trvalé infekci v močových cestách. Po výkonu jsou nutné pravidelné kontroly, ale často také následná dilatace, bránící opětovnému rozvoji významného zúžení močové trubice. Nespornou výhodou optické uretrotomie zůstává její miniinvazivita.

Jednou z nových možností je využití laseru, zatím však nebyla prokázána větší účinnost než u klasické uretrotomie. U některých pacientů lze uretru vyztužit stentem. Další možností je uretroplastika. Tento výkon je na rozdíl od předchozích časově poměrně náročný.

Jsou tři základní postupy:
1. Resekční – excize postižené části a následná anastomóza (sešití), lze využít jen u krátkých striktur, aby následná anastomóza nebyla pod tahem.
2. Substituční uretroplastika s náhradou uretry formou štěpu nebo laloku ze sliznice rtu nebo předkožky.
3. Kombinovaná resekční a substituční uretroplastika – resekce defektu a posléze implantace dorzální uretrální ploténky k zachování potřebné délky uretry.

Substituční uretroplastika

Indikace k substituční uretroplastice je striktura delší než 2–3 cm, kdy resekce a anastomóza end to end vede následně ke zkrácení uretry, angulaci (ohnutí) a zanoření penisu – což není žádoucí; nebo pokud je striktura lokalizována v distální penilní uretře, kde nelze resekci provést bez úpravy délky obou kavernózních těles. V rámci předoperační přípravy zaměřujeme pozornost především na vyhojení infektu, samotný výkon se zajišťuje profylakticky širokospektrými ATB. Jinak je příprava obdobná jako u ostatních urologických a chirurgických výkonů. Substituční uretroplastiku na našem oddělení provádíme nejčastěji s odběrem štěpu ze sliznice rtu.

Poloha: gynekologická s flexí DK v kyčelních kloubech 90–100°; k přehlednému přístupu perinea.
Přístrojové vybavení: elektrokoagulační přístroj monopolární s neutrální elektrodou, odsávací přístroj, operační stůl s příslušenstvím.
Instrumentárium: souprava jemných chirurgických nástrojů, rozvěrač dvojkruh – sada s háčky, gumové hadičky, lomené neurochirurgické nůžky, jemné preparační nůžky.
Jednorázové rouškování: gyn cyst set a adhezivní rouška s otvorem, jednorázové operační pláště, sterilní rukavice, longety, tampony z netkané textilie s rtg kontrastem, krycí materiál, incizní fólie.
Šicí materiál: nevstřebatelný a vstřebatelný šicí materiál různé síly a doby vstřebávání, závěsné stehy silon 2/0, atraumatické stehy 5/0 75 cm k fixaci štěpu k uretře, vstřebatelné stehy k sutuře operační rány, monofilní steh nevstřebatelný k sutuře kůže.
Léčiva: dezinfekce na sliznice pro antisepsi operačního pole (perineum, dolní ret), ATB (Pamycon), NaCl 0,9%, Spongostan, Mesocain gel.
Ostatní materiál: permanentní katétr, sběrný sáček a 20ml stříkačka, vak na tekutiny, skalpel č. 20, 15, sada sání, elektrokoagulace (aktivní elektroda s nožíkem, kuličkou), Redonův drén č. 10, set k punkční epicystostomii, neoplexový Nelatonův katétr č. 18–20, sterilní míra, Janetova stříkačka, 20ml stříkačka a černá jehla.

Specifika: pacienta intubujeme nosem, protože ústa musí být připravená k odběru štěpu. Dezinfekci operačního pole provádíme dezinfekcí na sliznice po kontrole řádného oholení okolí perinea. Provádí se i dezinfekce podbřišku k následné epicystostomii a dezinfekce dutiny ústní roztokem na sliznice s nižší koncentrací, následně uložení gázy smočené v ATB – Pamycon s NaCl 0,9% v poměru 1:1 – do dutiny ústní, tak je připravena dutina ústní k následnému odběru štěpu.

Postup zákroku

1. Příprava uretry: Operatér provede kožní řez v místě zúžené uretry, nejčastěji v oblasti perinea, vypreparuje zúženou uretru, připraví si speciální rozvěrač dvojkruh, naloží na uretru závěsné stehy. Pak protne podélně uretru v místě defektu a nasonduje ji neoplexovým katétrem, změří si délku defektu potřebnou k plastice, na místo operačního pole vloží longetu s dezinfekcí na sliznice nižší koncentrace a přechází se k odběru štěpu – vnitřní část dolního rtu.

2. Odběr štěpu: Po vyjmutí gázy (s ATB) z úst si operatér naloží v místě odběru (dolní ret) třikrát závěsný steh, napustí ret NaCl 0,9% pro přesnější lokalizaci odběru a jemnými nůžkami odebírá štěp z dolního rtu. Po odběru tkáň naloží do misky s naředěnými ATB a staví krvácení na rtu koagulací, poté vloží na defekt na rtu Spongostan, který se na závěr operace z úst vyjme!

3. Fixace štěpu: Po výměně rukavic se operatér vrací zpět do oblasti perinea. Na discidovanou uretru po úpravě okrajů a discizi až do zdravých, dobře živených okrajů uretry našívá upravený štěp z dolního rtu. Uretroplastika je šita vstřebatelným pokračujícím 5–0 stehem (dlouhý steh s uzlem na začátku a konci), a to na zavedeném permanentním katétru síly 20 Charr. Anastomóza musí být bez napětí a tahu, dostatečně prostorná. Jen tak se vyhneme případným následným komplikacím (restriktura, píštěl).

Po fixaci štěpu operatér kontroluje těsnost sutury proplachem přes permanentní katétr. Janetovou stříkačkou napouští močový měchýř pro zavedení punkční epicystostomie. Po odsouhlasení roušek a nástrojů provede suturu rány po vrstvách, zavede Redonův drén do podkoží a napojí jej na uzavřený okruh. Provede dezinfekci rány, přiloží sterilní krytí. Na závěr operace zavede punkční epicystostomii močového měchýře. Pacient je předán na dospávací pokoj. Močový měchýř je po operaci drénován jak permanentním katétrem, tak pojistnou epicystostomií, která je následně využita k provedení kontrolní prográdní uretrografie po odstranění intubačního katétru z uretry. Úspěch operace, jež je velmi delikátní, závisí jak na zvládnuté operační technice, tak i na pečlivé pooperační péči o perineum, epicystostomii a dolní ret (mletá strava, Mundisal gel, antidekubitní kruh na sezení po dobu 6 týdnů od operace, 10 dní ATB atd.).

Závěr

Na rozdíl od uretrotomie, která je indikována jen u blanitých striktur bez okolní velké fibrózy, je resekční nebo substituční uretroplastika indikována právě u pacientů s významnou fibrózou spongiózního tělesa či okolní tkáně kolem uretry, kde optická uretrotomie recidivuje až v 85 %. Substituční uretroplastika může být pro pacienta definitivním vyřešením problémů s močením. U tohoto operačního řešení je asi 20 % recidiv.

Příprava poškozené uretry

Dolní ret – odběr štěpu

Úprava štěpu

Fixace štěpu


O autorovi: Ivona Smejkalová, Martina Eliášová
Středomoravská nemocniční a. s., odštěpný závod Nemocnice Šternberk

email: martina.eliasova@nemstbk.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!