Subarachnoidální netraumatické krvácení

Subarachnoidální krvácení vzniká asi u 5 % krvácivých cévních mozkových příhod a jeho incidence je 10 případů na 100 000 obyvatel a rok.

Příznaky subarachnoidálního krvácení zahrnuje definice: „Náhle vzniklá, dosud nepoznaná krutá bolest hlavy, neustupující po běžných analgetikách, doprovázená zvracením, světloplachostí, ztuhlostí šíje a různě závažnou poruchou vědomí.“ Asi 50 % pacientů nepřežije první ataku tohoto krvácení a nedostane se na specializované pracoviště, které je schopno se o tyto nemocné kvalifikovaně postarat. Tato specializovaná pracoviště jsou součástí sítě komplexních cerebrovaskulárních center (KCC), kterých je v ČR celkem 11 a která byla ustanovena vyhláškou MZ ČR z roku 2010.
Pacienti s podezřením na subarachnoidální krvácení (SAK) by měli být cestou RZP směrováni na urgentní příjem (UP) nemocnic, které jsou součástí KCC, a zde by mělo být provedeno akutně CT vyšetření. Při pozitivním nálezu SAK by mělo neodkladně následovat angiografické CT vyšetření (CTA), které asi v 80 % případů nalezne zdroj krvácení, nejčastěji mozkové aneurysma. Následuje akutní konzilium neurochirurga a intervenčního radiologa s vyjádřením, zda bude pacient akutně operován, nebo řešen endovaskulárně. Pokud CTA nenalezne zdroj krvácení, pak se vyšetření cév mozku opakuje v intervalu 1–10 dnů buď vyšetřením klasickou angiografií (DSA), nebo MR angiografií (MRA).
Pacient je po vyšetření a zajištění z UP směrován podle stavu vědomí na neurochirurgickou JIP, neurologickou JIP nebo resuscitační oddělení dané nemocnice (ARO).

Specializovaná péče na JIP (ARO)

Vedle základní péče, která zahrnuje zajištění i. v. vstupů, zajištění močových a dýchacích cest s případnou umělou plicní ventilací, kompletní laboratorní a interní vyšetření, existuje pro pacienty po SAK specializovaná péče, která je pro tuto diagnózu nezbytná.
Drenáž likvoru: Více než 50 % pacientů po SAK má zavedenu drenáž likvorových cest, a to buď cestou zevní komorové drenáže (ZKD), nebo lumbální drenáže (LD). Drenáž se zavádí pro akutní rozvoj hydrocefalu, kdy u pacientů po SAK dochází k větší produkci likvoru než jeho resorpci. ZKD se zajišťuje z předního Kocherova bodu (2 cm před koronárním švem a 2 cm od střední čáry vlevo nebo vpravo) přes drobnou trepanaci. Pomocí drenážní hadičky zavedené do předního rohu postranní mozkové komory odtéká krvavý likvor přes přepadovou hladinu kolem 15–20 cm nad tragem ušního boltce. Množství odváděného likvoru je obvykle mezi 100–200 ml/24 hod. ZKD lze přes arteriální spojku využít též pro sledování nitrolebečního tlaku (ICP). LD se zavádí mezi trnovými výběžky kaudálních bederních obratlů a speciální drenážní set umožňuje odvádění likvoru buď kontinuálně, nebo v intervalech 2–4 hodin. Množství odváděného likvoru je stejné jako u ZKD. Oba typy drenáží se zavádějí kvůli riziku infekce maximálně na 7 dnů a pak je nutno provést výměnu přes nové kožní vstupy.
Léčba a monitoring cévních spasmů: Mezi 3. až 15. dnem po SAK jsou pacienti ohroženi vznikem vazospasmů (VS), které postihují asi 50 % pacientů. Projevují se zhoršením stavu vědomí, vznikem hemiparézy, zvracením, zvýrazněním bolestí hlavy, zmateností. Pokud je ošetřen zdroj krvácení, je nutno zavést hypertenzi se systolickým tlakem 160–180 mmHg. TK je vhodné monitorovat kontinuálně přes arteriální vstup a tlak udržujeme za pomoci vazopresorů. Vedle hypertenze je nutno u pacientů s VS dosáhnout euvolemie a mírné hemodiluce s hodnotou hematokritu 0,30–0,35. Velikost VS monitoruje pomocí transkraniálního doppleru (TCD – obr. 2 a 3) lékař jednou denně, další doplňkovou možností diagnostiky VS je CTA nebo DSA. K prevenci VS se podává pacientům kontinuálně blokátor kalciového kanálu (nimodipin), u pacientů při vědomí jej podáváme v tabletové formě.
Management krevního tlaku po SAK: 1. Před ošetřením zdroje krvácení je nutno zabránit recidivě krvácení, a proto udržujeme systolický krevní tlak mezi 100– 120 mmHg pomocí antihypertenziv podávaných většinou intravenózně kontinuálně nebo bolusově. 2. Peroperačně udržuje anesteziolog systolický krevní tlak mezi 90–100 mmHg, kdy je ještě dostatečná perfuze krve mozkem a současně nižší riziko peroperační ruptury aneurysmatu. 3. Po ošetření zdroje krvácení (coiling, clipping) od 2. pooperačního dne zvedáme systolický krevní tlak na 120–150 mmHg, abychom podpořili perfuzi krve mozkem ohroženého vazospasmy. 4. Při průkazu vazospasmů po ošetření

zdroje krvácení elevujeme systolický krevní tlak na hodnoty mezi 160–180 mmHg k dosažení dostatečné perfuze mozku a zabránění ischemického poškození. Podáváme kontinuálně vazopresory, volumexpandery. Pokud jsou dávky vazopresorů příliš vysoké, snižujeme množství nebo i zastavujeme podávání nimodipinu. 5. Při prokázaných vazospasmech a neošetřeném zdroji krvácení je situace neřešitelná, intervenční výkon vazospasmy ještě prohloubí a hypertenze ohrožuje pacienta novým krvácením. Proto je nutné ošetřit zdroj krvácení do 48 hodin po atace, ještě před rozvojem vazospasmů.
Normotermie a hypotermie: Zvýšená teplota je pro pacienty po SAK škodlivá, a proto se snažíme udržovat normotermii, nejčastěji fyzikálními metodami. U některých pacientů v bezvědomí zavádíme v prvních dnech po SAK řízenou mírnou hypotermii (teplota v močovém měchýři 34–35 °C) s cílem zabránit vzniku VS a snížit potřebu kyslíku v ohrožených mozkových buňkách. K řízené hypotermii používáme nejčastěji krytí deky (přístroj Blanketrol) (obr. 1).
Speciální neuromonitoring pacientů po SAK: * Měření ICP – nitrolebeční tlak měříme buď parenchymovým čidlem, nebo přes ZKD u pacientů po SAK v bezvědomí. Vysoké hodnoty slouží k titraci antiedematózní terapie (elevace hlavy a těla na 30°, podání manitolu, diuretik, normotermie, mírná hyperventilace) nebo k indikaci dekompresivní kraniektomie u vhodných pacientů. Optimální fyziologické

rozmezí ICP je 10–15 mmHg.
Měření tkáňového kyslíku (PtiO2) – čidlo Licox zavádíme nejčastěji společně s ICP čidlem z předního Kocherova bodu do oblasti vyživované cévou, na které je aneurysma, nebo do oblasti, kde lékař nalezne vazospasmy při TCD vyšetření. Fyziologické hodnoty tkáňového kyslíku jsou mezi 10–20 mmHg a jejich pokles znamená buď probíhající vazospasmy, nebo problém ventilační.
Měření mozkového perfuzního tlaku (CPP) – čidlo Hemedex slouží k měření množství krve v mililitrech protékající 100 g mozkové tkáně za 1 minutu. Tato hodnota by se měla pohybovat mezi 30–50 a její pokles má podobnou vypovídací hodnotu jako u tkáňového kyslíku.
Režimová opatření: U pacientů s neošetřeným nebo nenalezeným zdrojem krvácení udržujeme klidový režim na lůžku s vyloučením všech činností, kde se zapojuje břišní lis. Patří sem i péče o každodenní stolici, dostatečná analgetizace, sedace při neklidu a zmatenosti, antitusika, antiemetika.
Péče o rány: Převaz operační rány po kraniotomii provádí sestra s lékařem v intervalu 1–2 dnů. Sledujeme průsak krve nebo likvoru či fluktuaci pod kožním lalokem, kterou řešíme punkcí a kompresivním obvazem. Redonovu drenáž rušíme 1. nebo 2. pooperační den.
Místo punkce v třísle po DSA vyšetření komprimujeme sáčkem s pískem a kontrolujeme první den po 1–2 hodinách. U pacientů, kde se po endovaskulárním ošetření aneurysmatu ponechá několik hodin zavaděč, je po jeho zrušení nutno tříslo mechanicky komprimovat 15 minut a po naložení pískové komprese sledovat, zda nedošlo ke krvácení.

Závěr

Péče o pacienty po SAK vyžaduje zkušený zdravotnický personál a je náročná i na materiální a technické vybavení. Profilace v neurointenzivní péči probíhá v posledních letech jak u lékařů, tak i u nelékařů, což umožňují vznikající specializované JIP zaměřené na cerebrovaskulární onemocnění. Bez zvýšeného finančního ocenění náročné práce zdravotníků nám však bude jejich vysoká fluktuace brzdit zlepšující se celkové výsledky léčby.

**

Souhrn

Netraumatické subarachnoidální krvácení je onemocnění, jehož nejčastější příčinou je ruptura mozkového aneurysmatu. Polovina pacientů zemře dříve, než jsou přijati do komplexního cerebrovaskulárního centra, které je schopné poskytnout jak adekvátní chirurgické nebo endovaskulární ošetření, tak neurointenzivní péči. Tato péče v sobě zahrnuje drenáž likvoru, monitoring a léčbu vazospasmů, management krevního tlaku, měření nitrolebečního tlaku, tkáňového kyslíku a mozkového krevního průtoku. Díky erudovanému nelékařskému personálu ve specializované neurointenzivní péči dnes dosahujeme mnohem lepších výsledků, než tomu bylo před několika lety. Klíčová slova: subarachnoidální krvácení, vazospasmy, neuromonitoring, management krevního tlaku, neurointenzivní péče

O autorovi| MUDr. Vilém Juráň, Ph. D. Neurochirurgická klinika FN Brno a LF MU (vjuran@fnbrno.cz)

Ohodnoťte tento článek!