Supervize v ošetřovatelství aneb Vize pro budoucnost?

Supervize začíná být chápána jako svébytná odborná činnost, která si v České republice našla cestu do oblasti psychoterapie a manažerského poradenství, oblasti sociální práce, vězeňství, školství a ve stále ještě omezené míře také do zdravotnictví.

Supervize prochází procesem vymezování, zrovna tak jako samotný pojem. V jednotlivých kontextech může pojem supervize označovat různé obsahy a jeho používání bývá v ošetřovatelském kontextu zatím stále ještě nepřesné (17). U „nezasvěceného“ pomáhajícího profesionála – sestru – může slovo supervize a jeho obsah vzbuzovat obavy. Příliš mnoho zdravotníků ztotožňuje tuto aktivitu s rolí „auditora“, který provádí audit/inspekci a kontroluje klinickou práci zdravotníků. Tento „mýtus“ o supervizi může mít svůj původ v překladu anglického slova „supervision“, což znamená dohled, dozor nebo také kontrolu, řízení a vedení, jako další význam je uváděna také revize či inspekce (1). Co tedy supervize je?

Pojetí, vymezení a definice supervize

Ve své nejjednodušší formě je supervize prostorem, kde supervidovaní ve vztahu důvěry a transparentnosti hovoří o své práci se supervizorem a prostřednictvím reflexe a přemýšlení se z ní učí. Supervize je prostorem, kde se připouští zranitelnost, kde si supervidovaný oddechne od nutnosti být perfektní, dosahovat úspěchů a prokazovat výsledky, kde je klid, čas a prostor pro reflexi. Při supervizi se lze zastavit, vystoupit z kolotoče všednodenních povinností, být vyslyšen a opečován. Supervizor nabízí supervidovaným, aby byli skutečně sami sebou a rozvíjeli svůj potenciál. Supervize by měla umožnit supervidovaným cítit se bezpečně a překonávat pracovní překážky tak, aby mohlo docházet k rozvoji, růstu a učení se (4, 10). Supervize nabízí možnost vyjádření spontánnosti, nadšení, ale třeba i potlačovaných negativních emocí, udržovaných v rámci profesionality pod kontrolou, jakými mohou být např. návaly zlosti, frustrace, strach z pocitů vyjadřujících slabost, bezmoc, stud, obavy ze selhání (18, 5).

Supervize je založena na předpokladu, že reflexe práce představuje základní kámen pro učení se z praxe a pro její provádění kreativnějším způsobem. Supervize je formou učení se ze zkušeností (15, 18). Supervizi lze také charakterizovat jako jednu z forem odborné přípravy a zároveň jako prostředek k osobnostnímu a profesionálnímu růstu v povolání. To platí pro supervizi obecně. Autoři M. Kinkor a B. Baštecká definují supervizi jako rozhovor a odbornou činnost, kdy prostřednictvím zaměřeného pozorování, cílených otázek a komentářů uvažuje supervizor se supervidovanými (jednotlivcem, týmem, organizací) nad kvalitou jejich práce, to znamená, že společně promýšlejí pracovní vztahy, cíle a procesy (9).

Formy supervize

Zdravotnictví a oblast poskytování ošetřovatelské péče jsou specifickým prostředím. Nabízí se tedy otázka, jaké formy a podoby supervize jsou pro tuto oblast vhodné. Podle Evropské asociace pro supervizi supervize významně přispívá k rozvoji kvality organizací a k rozvoji jejich služeb za pomoci individuální supervize, skupinové supervize, týmové supervize a supervize organizace (19).

Supervize, která se zaměřuje na průběh a způsob práce s klientem, je popisována jako supervize kazuistická, např. Balint (13). Ve zdravotnictví je tato forma supervize známá a poměrně často využívána především v práci s pacientem/klientem s duševní poruchou. Více než individuální supervize je však využívána supervize skupinová. Vztahy a dění mezi pracovníky v týmu pak reflektuje supervize týmu. Kromě toho, že je ekonomicky výhodnější než individuální supervize, je také preferovaná především z těch důvodů, že předpokladem úspěchu v péči o pacienty/ klienty ve zdravotnictví je týmový charakter práce. Hovoříme-li o manažerské supervizi, jedná se vlastně o nástroj řízení a vedení lidí, který využívá některé supervizní postupy, např. reflexi a sebereflexi. Důraz je kladen především na řídící funkci supervize, hodnocení a posuzování pracovního výkonu. Jako supervizoři bývají v této souvislosti často označováni lidé ze středního článku řízení (např. směnové sestry/vedoucí směny), kteří mají přímou odpovědnost za kvalitu práce a za ty, které řídí. Jedná se pak o interní supervizi. Externí supervizor je odborník, který mimo svou supervizní činnost není v pracovněprávním či obdobném vztahu k organizaci, zdravotnickému zařízení. Je to člověk, který přichází zvenčí a nebývá tudíž zatížen firemními stereotypy.

Zatímco viditelným zaměřením supervize jsou obvykle dva lidé nebo malá skupina lidí (týmová, skupinová supervize), supervize nezbytně zahrnuje velký počet subsystémů, i když jde o neviditelné účastníky procesu, kteří mají velký vliv na supervidované, jejich kolegy, pacienty/klienty. Nebrat je v úvahu a nemít je na mysli a nebýt si vědomi jejich vlivu znamená vytvářet slepotu, kterou Oshry nazývá „systémovou slepotou“ (4). S organizačními a systémovými aspekty v supervizi pracují velmi intenzivně např. systemické a narativní přístupy (11, 15).

Funkce supervize

Funkce supervize je obecně trojí – vzdělávací, podpůrná a řídicí. Klinická supervize může jednotlivci i zdravotnickému pracovišti přinést upevnění profesionálních kompetencí, podporu ve složitých pracovních situacích, reflektování etických otázek, rozbor odborných témat, prozkoumání vlastního stylu práce a možných slepých míst. Supervize může pomoci předcházet syndromu vyhoření (5, 8). Klinická supervize může přispět k pocitu větší pohody u sester, pokud jde o jejich praxi, záměrem je vždy pracovní a nikoli osobní kontext. Zakázka se může týkat např. péče o konkrétního pacienta/ klienta, včetně navázání příslušného vztahu, zhodnocení plánu péče, instrumentálních ošetřovatelských postupů, komunikace s pacientem/klientem a jeho rodinou nebo pečovateli.

Alternativně je také možné se zaměřit na oblast kompetencí a odpovědnosti v roli sestry, týmovou spolupráci, delegování úkolů, organizaci práce, časový management, problematiku řízení služebně mladších kolegů, vzdělávání zaměstnanců a studentů. Učit se profesi totiž znamená také učit se určitému postoji, roli.

Smlouva o supervizi a supervizní kontrakt

Ve většině případů je formálním zadavatelem supervize management zdravotnické organizace. Supervizní vztahy mají tendenci fungovat lépe, pokud si supervidovaný, ať už se jedná o jednotlivce, či tým, může vybrat supervizora sám. Supervizní smlouva by pak měla brát v potaz následující aspekty: místo průběhu supervize; frekvenci, trvání, důvěrnost; cíle supervize; očekávání supervizora a supervidovaného. Na začátku každé supervize se domlouvá kontrakt, který by mezi sebou měli uzavřít všichni zúčastnění v supervizi. V kontraktu jsou pak upraveny především podmínky pro zdárné vymezení procesu supervize. To zahrnuje domlouvání se o potřebách a očekáváních supervidovaných. Podle potřeb rozvoje spolupráce se společnou dohodou kontrakt mění. Konkrétní cíle pro každého jednoho účastníka supervize se pak odvíjejí od objednávky a kontraktu mezi supervizorem a supervidovaným.

Dobrá a špatná supervize

Průběh supervize ovlivňují čtyři prvky: supervidovaný pracovník/supervizant; supervizor; pacient/klient; prostředí. Mackereth ve svém článku (13) upozorňuje, že aby byla klinická supervize vítaná a efektivní, musí být nahlížena jako užitečná, bezpečná a přiměřená pro praxi supervidovaného. Pro zajištění produktivní a efektivní supervize by jak supervizor, tak supervidovaný měli být aktivními účastníky procesu.

„Dobrý“ supervidovaný: Autoři Caroll a Gilbert (3) doporučují supervidovaným před každou supervizní schůzkou, aby si připravili některé z následujících otázek, které se zaměřují na priority a cíle supervidovaných:

* Co očekáváte od tohoto setkání v rámci supervize pro sebe, pro své pacienty/klienty, pro svůj rozvoj/praxi?
* Existují některá naléhavá témata, o nichž si potřebujete promluvit?
* Existují některá témata, která se objevují ve vaší práci a která byste rádi revidovali v rámci supervize?
* Existují některé oblasti vašeho supervizního kontraktu a zkušeností, které chcete revidovat/znovu projednat?

Mimo jiné oblasti existuje šest sad dovedností, které pomáhají supervidovanému co nejlépe využít čas pro supervizi. Jsou jimi:

* učení se, jak provádět reflexi,
* učení se, jak se učit,
* učení se, jak poskytovat a získávat zpětnou vazbu pro usnadnění učení,
* učení se, jak mít povědomí o svých emocích,
* učení se, jak realisticky hodnotit sám sebe,
* učení se, jak vést rozhovor (4).

„Efektivní“ supervizor: K dovednostem poskytovat dobrou a efektivní supervizi musí supervizor naplňovat kritéria profesionality, disponovat dobrými interpersonálními dovednostmi a poskytuje-li klinickou supervizi, musí být také klinicky kompetentní a znalý. Efektivní supervizoři jsou schopni: sledovat a zamýšlet se nad praxí, poskytovat konstruktivní zpětnou vazbu, učit, identifikovat alternativy, řešit problémy, motivovat, podporovat autonomii, poskytovat informace, hodnotit sebe i ostatní, vytvářet podpůrné klima, zasazovat se, vyjednávat, řídit čas, organizovat aj. Neefektivní chování supervizora pak zahrnuje např. nepružnost, malou empatii, neschopnost poskytnout podporu, neschopnost zabývat se obavami supervidovaných, neschopnost učit, nepřímé a netolerantní chování a zdůrazňování negativních aspektů.

Etika v supervizní práci: Neopomenutelnou dimenzí supervize je etika. Než se supervize rozběhne, je povinností supervizora upozornit na hranice mlčenlivosti (její meze, dohodnuté výjimky, které mohou supervidovaní očekávat). Zájemce o podrobnější informace je možné odkázat na Etické zásady Evropské asociace supervize (6).

Aplikační souvislosti

Klinická supervize je v zahraničí (např. v Austrálii, Velké Británii) implementována v současnosti nejen v oblasti psychiatrického ošetřovatelství, ale je využívána také sestrami z jiných oblastí klinické ošetřovatelské praxe, neboť léčebná a ošetřovatelská péče je jednou z nejnáročnějších lidských činností z hlediska intenzity citové angažovanosti, stresu a celkové zátěže. V ČR je supervize multidisciplinárních týmů, tedy také sester, oficiálně ukotvena pouze pro pomáhající profesionály poskytující paliativní péči a péči nevyléčitelně nemocným v hospici. Pro sestry pracující v jiných kontextech a oborech ošetřovatelství není supervize, jakožto „nástroj péče o pečující“, ze strany zaměstnavatele v rámci personálních standardů požadována a zavedena do běžné praxe. Možnosti využití supervize však osobně spatřuji, ve shodě se zahraničními autory, jak v oblasti psychiatrického ošetřovatelství a paliativní péče, ale také např. v oblastech péče o chronicky nemocné (LDN, agentury domácí péče, dlouhodobá intenzivní péče), tak i v dalších klinických prostředích, včetně oddělení intenzivní péče (JIP, ARO, dialyzační střediska aj.).

Role lidí zainteresovaných v zavádění a udržování systému (klinické) supervize: K problematice využití supervize v ošetřovatelském kontextu a její institucionalizace se také vztahuje mnoho zatím nevyjasněných otázek. Doposud není představa, jak má být supervize realizována. Výzva tedy leží v zavedení schématu supervize, které bude praktické a efektivní a které bude mít komplexní strukturu, kterou zaměstnanci/supervidovaní budou považovat za snadno a dlouhodobě využitelnou. Zakotvení supervize v organizaci vyžaduje přípravu, plánování, průběžné řízení a vyhodnocování. Aby zaměstnanci přijali systém (klinické) supervize za svůj, včetně dobrého vztahu se supervizorem, je třeba zajistit maximální možný výběr módů supervize a výběr (klinického) supervizora (2). Manažeři zdravotnických zařízení musejí tedy nabídnout podporu supervize a převzít spoluúčast při implementaci supervize do klinické praxe. Strategie pro implementaci klinické supervize do praxe by mohla vypadat takto:

1. Sdílení informací.
2. Výcvik dovedností a vzdělávání.
3. Rozhodnutí o módu a struktuře supervize.
4. Pilotní schéma.
5. Vyhodnocení a přepracování.
6. Zavedení a monitorování procesu supervize.

Vyjasněné nejsou ani další otázky, například kdo by měl být supervizorem pro kontext ošetřovatelské praxe? Většina kompetencí supervizora vyžaduje totiž přípravu, kvalifikaci pro supervizi lze získat jen na základě určitých zkušeností a je časově velmi náročná. O dalším rozvoji, formách a podmínkách vzdělávání v supervizi pro sestry by se mělo začít diskutovat, neboť to bude také vyžadovat vytvoření nových (upravených) obsahů a podmínek pro vzdělávání.

Závěr

Příspěvek by neměl být pojímán jako vyčerpávající „průvodce labyrintem“ supervize, ale jako text postihující základní vymezení pojmu supervize, její různé podoby, mýty doprovázející samotnou supervizi a dále přiblížení aplikačních možností supervize v kontextu současného ošetřovatelství. Potenciál supervize v ošetřovatelství, a tedy také v oblasti vzdělávání sester a pracovníků dalších nelékařských zdravotnických oborů, je stále ještě málo využívaný a nedostatečně rozvíjený. To však nemění skutečnost, že supervize je jednou z možností profesionální podpory sester, VIZE PRO BUDOUCNOST, nabídka pro management zdravotnických zařízení, jak zlepšit PÉČI O TY, KDOŽ PEČUJÍ.


O autorovi: Mgr. Milena Vaňková, Ústav ošetřovatelství, 3. lékařská fakulta UK Praha, supervizorka (milena.vankova@email.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!