Suspekce na celiakální sprue v ambulanci alergologa a klinického imunologa

Celiakální sprue (CS; celiakie, glutenová enteropatie) je závažné chronické zánětlivé onemocnění trávicího traktu dětí i dospělých vyskytující se celosvětově. Jde o hereditární autoimunitní onemocnění vyvolané nesnášenlivostí lepku a dalších prolaminů (bílkovinných součástí obilí).


SOUHRN: Celiakie je geneticky podmíněné autoimunitní onemocnění, které je charakterizováno nesnášenlivostí glutenu a dalších bílkovinných součástí obilí. Pro diagnostiku onemocnění jsou důležitá nejen laboratorní vyšetření, zjišťující přítomnost autoprotilátek proti tkáňové transglutamináze a deamidovanému gliadinu, ale i provedení enterobiopsie. Základem léčby je celoživotní bezlepková dieta.
Klíčová slova: sideropenická anemie, celiakie, protilátky proti deamidovanému gliadinu

SUMMARY: Celiac disease is a genetic autoimmune disease which is characterized by intolerance to gluten and other cereal proteins. Diagnostics is based on laboratory findings of tissue transglutaminase and deamidated gliadin antibodies as well as enterobiopsy. Lifelong gluten free diet is the center of the treatment.
Key words: sideropenic anemia, celiac disease, antibodies against deamidated gliadin


Hlavním projevem je poškození sliznice tenkého střeva u geneticky predisponovaných jedinců. Důsledkem CS je výrazný malabsorpční syndrom. Celiakální sprue je spojena s manifestací mnohých dalších onemocnění, ve kterých dominují autoimunitní procesy (diabetes mellitus 1. typu, autoimunitní thyreoiditida, deficience IgA), malignity a některé syndromy (m. Down, m. Turner, m. Williams).

Odhadovaná prevalence onemocnění celiakální sprue v ČR je 1:250–300 v celém věkovém spektru. U celiakální sprue se projevuje tzv. fenomén ledovce, kdy je diagnostikována pouze část případů a pravděpodobně většina pacientů s menšími klinickými obtížemi zůstává neodhalena. Ženy trpí CS častěji, což podporuje úvahy o autoimunitní povaze nemoci (1).

Z klinických projevů se rozlišují gastrointestinální a extraintestinální projevy. K typickým gastrointestinálním příznakům patří recidivující bolesti břicha, nevolnost, zvracení, meteorismus, neprospívání, chronický průjem, ale i obstipace. Z extraintestinálních příznaků je suspektní opožděný růst, puberta tarda, hypoplazie zubní skloviny, osteoporóza, perzistující anemie refrakterní k terapii, změny ústní sliznice, kožní změny (dermatitis herpetiformis Duhring) a postižení neurologické.

Z patogenetického hlediska je celiakální sprue onemocnění, které v sobě spojuje mechanismy potravinové intolerance s rysy autoimunitního onemocnění. U geneticky predisponovaného jedince je pravděpodobným spouštěčem zánětlivého onemocnění expozice lepku (a dalším prolaminům). Za předpokladu porušené orální tolerance tak dochází za účasti T lymfocytů ke komplexní zánětlivé reakci střevní sliznice a ke změnám, které lze charakterizovat jako atrofii sliznice tenkého střeva. Z toho vyplývá porucha absorpce střeva (2).

Histopatologické vyšetření střevní sliznice se provádí z biopsie, která je získána při enteroskopickém vyšetření střeva. Pozitivní střevní biopsie a příznivá odpověď na bezlepkovou dietu jsou pro stanovení diagnózy CS postačující. Biopsie sliznice tenkého střeva se provádí před nasazením bezlepkové diety. Používá se hodnocení podle Marshe, které vychází z hodnocení klků a krypt tenkého střeva a přítomnosti intraepiteliálních lymfocytů (3).

Obr. 1

Enteroskopické vyšetření však patří mezi vyšetření invazivní a nákladná, a nelze jej proto provádět v rámci screeningu. Proto se pro vyhledávání osob s podezřením na celiakální sprue využívá také laboratorních diagnostických metod. K zásadní změně v diagnostice celiakální sprue došlo v posledních 20 letech v důsledku postupného zavedení citlivých a specifických metod stanovení protilátek v krevním séru. Jedná se o protilátky proti některým bílkovinám lepku a také autoprotilátky namířené proti retikulinu, endomysiálním strukturám a tkáňové transglutamináze. Za mimořádně specifický pro celiakální sprue je považován průkaz protilátek proti deamidovanému gliadinu společně s protilátkami proti tkáňové transglutamináze (tTG) (1). Stanovení tTG je v současné době doporučováno používat jako iniciální test.

Léčba celiakální sprue spočívá v důsledném držení bezlepkové diety, a to celoživotně. Jedná se o základní a kauzální léčbu. V praxi to znamená naprosté vyloučení lepku (pšenice, žita, ječmene a ovsa) ze stravy (obr. 1). K dodržování bezlepkové diety jsou indikováni všichni pacienti se změnami střevní sliznice odpovídající celiakální sprue. Nedodržování bezlepkové diety u celiakální sprue vede k rozvoji osteopatií a častějšímu výskytu malignit gastrointestinálního traktu. Jako monitoring dodržování diety slouží pokles protilátek k normě, k němuž by mělo dojít v průběhu 6 měsíců po zavedení bezlepkové diety (4).

Kazuistika

Pacientka, ročník 1970, byla v srpnu 2009 odeslána k vyšetření do ambulance alergologa a klinického imunologa pro recidivující a rozsáhlé afty dutiny ústní. V rodinné anamnéze u matky perniciózní anemie, otec zemřel v 63 letech na karcinom plic, u mladšího syna pacientky potravinová intolerance na cibuli a kakao, atopický ekzém, u staršího syna alergie na antibiotikum Ospen a rovněž atopický ekzém.

V osobní anamnéze měla od předškolního věku projevy infektů horních i dolních cest dýchacích. V dětství prodělala celkem čtyřikrát pneumonii. V šesti letech proto podstoupila lázeňskou léčbu v Luhačovicích. Neprodělala žádnou operaci. Dispenzarizována byla v alergologické ambulanci pro alergii na plísně a v minulosti i v hematologické ambulanci pro perzistující anemii refrakterní k terapii. V době první návštěvy v naší ambulanci však již byla vyřazena z hematologické evidence a se svojí anemií sledována pouze u praktického lékaře.

Afty mívala již od dětství, užívala proto vitaminy skupiny B, které však neměly výrazný efekt na zlepšení stavu dutiny ústní. V červenci 2009 se objevily opět rozsáhlé afty na polovině jazyka, kvůli kterým i hůře mluvila. Bolesti břicha neměla, dyspeptické obtíže neudávala, od dětství jedla málo, neměla chuť k jídlu, problémy se stolicí neměla, bez nauzey, nezvracela, pálení žáhy neměla. Nehubla, váhu si dlouhodobě držela.

Objektivně: bez celkové alterace, bledá, bez dušnosti, anikterická, astenická, hydratovaná, břicho měkké, palpačně nebolestivé, bez hmatné rezistence, hepar nezvětšen, lien nezvětšen, tapottement bilaterálně negativní, DK bez patologického nálezu.

Při prvním laboratorním vyšetření v srpnu 2009 v krevním obraze leukocyty 4,700 x 109/l, erytrocyty 3,820 x 1012/l (4,200–5,400), hemoglobin 87 g/l (125–160), hematokrit 0,283 (0,370– 0,470), MCV 74,1 fl (78–100), MCH 22,8 pg (27–34), trombocyty 284 x 109/l (150–450), eozinofily 1 %, lymfocyty 27 %, monocyty 9,8 %, granulocyty 63 %, FW 25/60, CRP < 6,0 mg/l.

Obr. 2: Mikrocytární anemie

Imunologie: IgG (14,21 g/l), IgA, IgM, celkové IgE i specifické IgE (základní alergeny), komplement C3, C4, cirkulující imunokomplexy vše bez patologických odchylek, autoprotilátky (ANA, ENA screen, ANCA, TG, TPO) negativní, antitkáňová transglutamináza IgA 800,000 AU/ ml silně pozitivní (norma do 8 AU/ml).

Byla stanovena diagnóza těžké mikrocytární anemie (obr. 2) a vyslovena suspekce na celiakální sprue. Pacientka byla odeslána k provedení enterobiopsie a ke stanovení konečné diagnózy. V době čekání na gastroenterologické vyšetření jsme doplnili imunologické laboratorní vyšetření o komplexní gastroenterologický panel autoprotilátek a stanovili hladinu plazmatického železa.

Laboratorní nález v říjnu 2009:

* Imunologie: EMA (endomysium) IgA: pozitivní +++, ASCA IgA: 30,460 RU/ml: pozitivní (norma 0–20), ASCA IgG: 4,1 RU/ml: negativní (norma 0–20), anti-gliadin IgA 263,183 arb. j.: pozitivní (norma 0–19,90), anti-gliadin IgG 127,086 arb. j.: pozitivní (norma 0–19,90)
* Biochemie: plazmatické Fe 2,200 µmol/l nízké (norma 4–24).

Výsledek videogastroskopie z listopadu 2009 ukazoval atrofickou sliznici D2 a nález odpovídal makroskopicky diagnóze celiakální sprue. Pacientce byla doporučena bezlepková dieta a byl očekáván výsledek histologie z duodena. Zároveň bylo doporučeno vyšetření obou synů na celiakální sprue. Bioptický nález prokázal obraz subtotální až totální atrofie sliznice duodena se zvýšeným počtem intraepiteliálních lymfocytů, nález tak byl v souladu s diagnózou celiakální sprue, podle Marshe stadium IIb–IIc.

Při kontrole v naší ambulanci v lednu 2010 byla pacientka již 2 měsíce na bezlepkové dietě, subjektivně bez recidivy aftů.
V kontrolním laboratorním nálezu v červnu 2010 došlo ke zlepšení krevního obrazu (ne však ještě zcela k normě), k významnému poklesu autoprotilátkové aktivity EMA, a-tTG, a-gliadin a k úpravě plazmatického železa k normě. Pacientce byla doporučena bezlepková dieta celoživotně, dispenzarizace gastroenterologická a hematologická. Zároveň jsme v té době v naší laboratoři vyšetřili oba její syny, kteří byli subjektivně bez obtíží. Laboratorní vyšetření však prokázalo suspekci na celiakální sprue u jednoho z nich, posléze byla diagnóza CS potvrzena gastroenterologem. Druhý syn je zdráv.

Závěr

Celiakální sprue se manifestuje gastrointestinálními i extraintestinálními příznaky. Existují i tiché, klinicky němé formy. V laboratorní diagnostice se používají vysoce specifické a senzitivní autoprotilátky proti deamidovanému gliadinu, tTG a EMA. Ke stanovení definitivní diagnózy je nutné bioptické vyšetření sliznice tenkého střeva, a to ještě před zavedením bezlepkové diety. Ta je potom jedinou možností léčby a vyžaduje celoživotní dodržování.


O autorovi: MUDr. Radka Galanská, Ph. D. Immunoflow, s. r. o. (radka.galanska@seznam.cz)

Suspekce na celiakální sprue v ambulanci alergologa a klinického imunologa
Ohodnoťte tento článek!