Symptomatologie a ošetřování zlomenin pately

Zlomeniny pately patří mezi nepříjemné úrazy. Vyřazují pohyblivost dolní končetiny na několik týdnů. Jejich výskyt postihuje všechny věkové kategorie s dominancí mužské populace. Po zhojení následuje důsledná rehabilitace. Klíčová slova: patela, fraktura, cerkláž, avulzní zlomenina

SUMMARY Patellar fractures are disabling injuries and cause immobility of the affected leg for several weeks. They occur at any age, more often in male population. Thorough rehabilitation follows the treatment. Key words: patella, fracture, cerclage, avulsion fracture

Na oddělení úrazové chirurgie Pardubické krajské nemocnice bylo za rok 2009 ošetřeno 20 pacientů s diagnózou zlomeniny pately, vyžadující chirurgické řešení. Soubor z 65 % tvořili muži, 35 % ženy. Průměrný věk pacientů byl 54 let, s rozprostřením ve všech věkových kategoriích.

Patela neboli čéška je typicky plochá, tvarově trojúhelníkovitá či srdčitá kost. V kostěné soustavě má hned dvě prvenství. Je největší sezamskou kostí a zároveň její část obrácenou ke kolennímu kloubu pokrývá 5-8 mm silná chrupavka. Svojí šíří patří k nejsilnější chrupavce lidského těla a tím je předurčena k horší výživě, která je zajišťována difuzí z dutiny kolenního kloubu. Dochází tedy často k jejímu opotřebení. Na širší část čéšky, která je v kontaktu s kostí stehenní, se upíná šlacha čtyřhlavého svalu stehenního. Spodní pól je od kosti holenní oddělen tukovým polštářem kloubu kolenního. Patela mimo to, že poskytuje zpevnění předního pouzdra kolenního kloubu, plní funkci kladky pro změnu směru tahu čtyřhlavého svalu. Poúrazově tedy kvůli tahu tohoto silného svalu často dochází k dislokaci úlomků (obr. 1 a 2), proto je nutností operační stabilizace.

Graf

Typy zlomenin pately:

* příčná, šikmá a podélná
* víceúlomková
* rozdrcení
* fissury a osteochondrální úlomky
* odtržení horního či dolního pólu, tzv. avulzní zlomenina

Mechanismus úrazu: Ke zlomenině dochází nejčastěji přímým nárazem či pádem při sportovních aktivitách nebo autonehodách. Nepřímým mechanismem při nekoordinovaném stahu čtyřhlavého svalu, např. u vzpěračů, dochází k výše uvedenému typu zlomeniny odtržením horního či dolního pólu.

Obr. 1: Příčná fraktura pately

Diagnostika

Anamnéza, rtg diagnostika: Pohledem je patrný otok, někdy hematom, palpačně je přítomna bolest, někdy krepitace. Dochází k omezení funkce aktivního natažení či ohnutí kolene.

Chirurgické ošetření provádíme co nejdříve po přijetí pacienta na oddělení. Předoperačně provedeme odběry krve a zajistíme interní předoperační vyšetření. Součástí je informovaný souhlas pacienta s typem anestezie a zákrokem. Po vylačnění, podání premedikace a přípravě operačního pole, spočívající v případném oholení postižené části končetiny, přistupujeme k chirurgickému ošetření. Nejčastěji užíváme spinální, někdy celkový typ anestezie. Otevřenou cestou zkontrolujeme, případně zajistíme celistvost kloubní plochy, reponujeme možné kostní úlomky a následně spojíme osteosyntézou, kterou volíme podle typu zlomeniny.

Jednoduchá zlomenina pately je zpevněna drátěnou cerkláží obdélníkového tvaru či v kombinaci s cerkláží osmičkového tvaru. Poté se zavádí Redonův drén. Rána je sterilně kryta a na sále je přiložen elastický obvaz a dlouhá rigidní kolenní ortéza. Víceúlomková zlomenina je osteotomií upravena na jednoduché úlomky tak, aby vznikla celistvá kloubní plocha. Poté je ošetřena tahovou, nejčastěji osmičkově tvarovanou cerkláží přes dva podélně zavedené K-dráty (obr. 3) nebo doplňujeme tahovým šroubem s podložkou (obr. 4 a 5). Výjimečně, zejména při rozdrcení pately, není-li možné kloubní plochu zrekonstruovat, přistupujeme ke kompletnímu odstranění kostních úlomků, tzv. patelektomii.

Obr. 2: Příčná fraktura pately s rozestupem kostních fragmentů

Obr. 3: Osteosyntéza pomocí dvou K-drátů a cerkláže obdélníkového typu,
doplněné o cerkláž osmičkovou

Pooperačně provedeme kontrolní rtg snímky. Na oddělení sledujeme fyziologické funkce, bolest, citlivost, hybnost a prokrvení periferie končetiny, množství odváděné sekrece v Redonově drénu a kontrolujeme, zda neprosakuje či netísní elastický obvaz pod ortézou. Provádíme převazy s následným vynětím Redonova drénu. Při zvýšeném riziku infekčních komplikací je zahájena profylaktická intravenózní terapie antibiotiky. Nejčastěji podáváme po dobu 48 hodin Cefazolin 2 g 3krát denně. Obvyklá délka hospitalizace je při nekomplikovaném hojení 1 týden. Vynětí stehů a následné kontroly se provádějí ambulantně.

Možné komplikace

Ačkoli se vždy snažíme o optimální výsledek, může během operace, bezprostředně po ní či s časovou prodlevou dojít k:
* infekci,
* selhání, uvolnění osteostyntézy,
* nezhojení, refraktuře,
* bolesti kolene,
* poškození kloubní chrupavky, k němuž dochází, především pokud výsledná kloubní plocha není celistvá,
* tromboembolické nemoci -hluboká žilní trombóza či obávaná plicní embolie.

Obr. 4: Reoperace osteosyntézy pomocí dvou K-drátů a osmičkové cerkláže, doplněné
tahovým šroubem s podložkou. Zlomenina diafýzy femuru řešena UFN hřebem

Obr. 5: Boční pohled na osteosyntézu

Rehabilitační doporučení

Od druhého dne po výkonu pacient nacvičuje s rehabilitační sestrou chůzi výhradně s rigidní kolenní ortézou o berlích bez nášlapu na operovanou dolní končetinu. Obvykle za 3-4 týdny může pacient zahájit postupné zatížení dolní končetiny s ortézou flexibilní. Někdy je nutné používat ortézu i ve spánku, kdy zabraňuje nežádoucím pohybům. K plnému zatížení, ohýbání kolene, a tím i návratu pacienta do pracovního procesu, dochází podle výsledků kontrol za 2-3 měsíce.


O autorovi: Jana Bukáčková, Irena Mlíková, Oddělení úrazové chirurgie, Pardubická krajská nemocnice (jana.bukackova@tiscali.cz)

Symptomatologie a ošetřování zlomenin pately
Ohodnoťte tento článek!
3 (60%) 2 hlas/ů