Symptomatologie a ošetřování zlomenin patní kosti

Zlomeniny patní kosti tvoří 1–3 % všech zlomenin. Vzhledem k neuspokojivým výsledkům konzervativní léčby, častému výskytu dislokací fragmentů, následnému poškození kloubních ploch, ale i pooperačním komplikacím, se ošetření těchto zlomenin řadí k nejnáročnějším postupům a k nejdiskutovanějšímu tématu odborníků v oboru traumatologie a ortopedie. Klíčová slova: zlomenina patní kosti, osteosyntéza, operační postupy

SUMMARY Fractures of the heel form 1 – 3% of all fractures. The treatment of these fractures is very difficult because the conservative treatment is not efficient, there are dislocated bone fragments, subsequent damage of joint surfaces as well as postoperative complications. The treatment therefore is one of the most challenging and very much discussed by the specialists in traumatology and orthopedics. Key words: heel fracture, osteosynthesis, surgical techniques

Na lůžkovém oddělení traumatologie Pardubické krajské nemocnice je ročně ošetřeno s diagnózou zlomeniny patní kosti okolo 30 pacientů. Téměř výlučně se jedná o pacienty mužského pohlaví.

Cílem oddělení úrazové chirurgie Pardubické krajské nemocnice je exaktní ošetření a specifický přístup v ošetřování tohoto druhu zlomenin a tím zabránění možnému rozvinutí poúrazové osteoartrózy. Nejlepším očekávaným výsledkem je návrat pacienta k plnému pohybu.
Architektonika patní kosti je tvořena třemi rozpínajícími se trámčitými oblouky. Pod kloubní plochou pro talus se nachází zeslabené místo, tzv. thalamus calcanei, které je anatomickým uspořádáním a převahou spongiózní hmoty predisponováno vlivem vertikálně působící nadměrné síly ke zlomenině. V tomto případě se jedná o typ intraartikulární zlomeniny.
V různém stupni se sem proboří artikulační zóna i s talem, proto je operační rekonstrukce velmi obtížná.

Hrubé ireponibilní zlomeniny mohou být indikací k primární artrodéze (chirurgické znehybnění kloubu).
Typ extraartikulární zlomeniny zahrnuje odlomení výběžků a hran, zlomeniny sustentákula, vertikální či horizontální zlomeninu hrbolu kosti patní, tzv. typ kachního zobáku.
Repozice a osteosyntéza extraartikulárních typů zlomenin za pomoci cerkláže, spongiózních šroubů apod. bývá snazší.

Mechanismus úrazu

Ke zlomenině patní kosti dochází typicky při seskoku z výše. Proto často nebývá jedinou zlomeninou na skeletu u hospitalizovaného pacienta.

Diagnostika

Anamnéza: Po klinickém vyšetření následuje rtg diagnostika – standardní a axiální projekce s požadavkem kvalitních znalostí jednotlivých projekcí nitro- i mimokloubních struktur. CT zásadně upřesňuje diagnózu a v konečné rozvaze rozhoduje o indikaci k chirurgické léčbě. Defigurace je na rtg snímcích zřetelná. Stupeň komprese na rentgenogramu určíme stanovením Böhlerova úhlu. Ten svírá přímka vedená horním okrajem přední a zadní kloubní plochy pro talus a tečnou horní plochy patního hrbolu. Fyziologická je hodnota 20–40°. Kompresí se úhel snižuje často až do negativních hodnot. Podle zhodnocení celkového stavu pacienta, typu fraktury a stavu okolních měkkých tkání volíme nejvhodnější formu ošetření.

Nejčastěji volíme terapii chirurgickou. Kontraindikujeme silné kuřáky a dekompenzované diabetiky. Kombinace rizikových faktorů zvyšuje pravděpodobnost komplikací v hojení operační rány. Řešením je v těchto případech repozice a stabilizace konzervativními nebo miniinvazivními metodami osteosyntézy, perkutánním zavedením K-drátů nebo dočasným přiložením zevního fixatéru.

Předoperační péče

Na oddělení zajistíme předoperační interní vyšetření. Poraněná dolní končetina je uložena do zvýšené polohy, oblast patní kosti zpevněna elastickým obvazem a chlazena. Samozřejmostí je tišení bolesti. K operaci je pacient indikován v okamžiku ústupu otoku, který podporujeme antiedematózní terapií. Známkou ústupu otoku je tvorba kožních řas. Průměrná doba indikace k operaci je 7 dní. Rozmezí je ale i 1–16 dní od přijetí na oddělení podle stavu měkkých tkání. Pacientovi je založena rehabilitační karta na období po operaci a jsou mu vydány francouzské hole pro odlehčení končetiny při chůzi.

Symptomatologie a ošetřování
zlomenin patní kosti - obr. 1

Symptomatologie a ošetřování
zlomenin patní kosti - obr. 2

Symptomatologie a ošetřování
zlomenin patní kosti - obr. 3

Operativní ošetření

Pacient je na sále ukládán na vakuovou matraci v poloze na boku. V optimálním případě se zákrok provádí ve spinální anestezii nebo v anestezii celkové.
Provede se repozice otevřenou cestou a stabilizace osteosyntézou nejčastěji pomocí šroubů (obr. 1) či drátů (obr. 2), dále ORIF metodou přiložením dlahy – LCP, Medin… (obr. 3) nebo se provede naložení zevního fixatéru či perkutánní zavedení K-drátů.

Do rány bývá vložen Redonův drén, provedena sutura, přiloženo sterilní krytí a elastická bandáž.
Používané operační přístupy:

* rozšířený laterální – standardně a nejčastěji používaný pro ošetření intraartikulárních zlomenin; umožňuje dobrou přehlednost operovaných struktur
* laterální
* mediální sustentákulární – z malé mediální incize (3–5 cm); snižuje riziko pooperačních komplikací, je však vhodný pouze pro izolované zlomeniny sustentákula a jako doplňující k ostatním jmenovaným přístupům
* mediální podle McReynoldse – umožňuje pouze repozici bez možnosti kontroly stavu kloubní plochy zadního kloubu, je využíván k repozici extraartikulární zlomeniny nebo v kombinaci s laterálním přístupem
* miniinvazivní přístup – např. artroskopicky asistovaná osteosyntéza – používán zejména u pacientů kontraindikovaných k operaci klasickým způsobem z důvodů systémových či lokálních.

Konzervativní ošetření

V případě čerstvé zlomeniny s výraznou deformací kosti nebo s vysokým rizikem operačního řešení pro pacienta je možné pokusit se o okamžitou elevaci manuálním tlakem ze stran. Výsledek tohoto způsobu ošetření bývá nejistý.

Ošetření urgentních stavů

Zavřené zlomeniny patní kosti s akutním kompartmentovým syndromem jsou indikovány k urgentnímu operačnímu řešení. Z laterálního rozšířeného přístupu je z rány nejprve evakuován hematom a provedeno definitivní ošetření. Otevřené zlomeniny nebo zlomeniny zavřené, ale komplikované kožní nekrózou, jsou indikací k débridementu a dočasnému zavření rány uvolněním kožního laloku z okolí s následným definitivním ošetřením v čase.

Pooperační péče

Po převzetí ze sálu zajistíme kontrolní pooperační snímkování. Na oddělení monitorujeme fyziologické funkce, končetinu polohujeme, chladíme, podáváme analgetika. Někdy je indikována i terapie tromboembolická. Vzhledem k vysokému riziku infekčních pooperačních komplikací u tohoto typu zlomeniny podáváme profylakticky intravenózní ATB terapii po dobu minimálně 48 hodin od zákroku, u komplikovaných stavů i déle.
Sledujeme: citlivost a prokrvení dolní končetiny, bolest, množství sekrece v Redonově drénu, provádíme převazy.

Pooperační doporučení

V případě stabilní osteosyntézy je od 2. dne po operaci za pomoci rehabilitační sestry rozcvičována hybnost hlezna a dolní končetiny. Pacient smí chodit o berlích, bez došlapu na dolní končetinu, po dobu 3 měsíců, poté je možná plná zátěž.
Stehy odstraňujeme ambulantně za 2–3 týdny a na extrakci kovu přichází pacient průměrně po roce od zákroku.

Očekávaný výsledek ošetření zlomenin patní kosti

* anatomická rekonstrukce kloubních ploch, rekonstrukce výšky, šířky a osy patní kosti
* časná rehabilitace vedoucí ke zkrácení doby rekonvalescence a pracovní neschopnosti

Možné komplikace

Předoperačně: kompartmentový syndrom
Pooperačně:

* infekční komplikace v hojení pooperační rány vedoucí až k okrajové kožní nekróze
* kostní infekce vedoucí až k nutnosti spongioplastiky kostním štěpem; tyto komplikace mohou vést k obávané amputaci končetiny; při léčbě poruch hojení či při řešení infektů je někdy nutná spolupráce s plastickým chirurgem
* nepříliš častá tendinopatie peroneálních šlach s nutností dlouhodobé rehabilitační péče V případě nedostatečného ošetření kompresivních zlomenin vzniká vysoké riziko vzniku preartrotických deformit a rozvoje poúrazové osteoartrózy vedoucí k trvalým následkům až k plnému invalidnímu důchodu.

Závěr

Na úrazovém oddělení Pardubické krajské nemocnice využíváme celou škálu uvedených operačních postupů. Operační postup je indikován individuálně podle charakteru zlomeniny a stavu pacienta.


O autorovi: Jana Bukáčková, Oddělení úrazové chirurgie, Pardubická krajská nemocnice (jana.bukackova@tiscali.cz)

Ohodnoťte tento článek!