Tactical Combat Casualty Care

Výcvik zdravotnického, ale i nezdravotnického personálu se v Armádě České republiky za několik málo let zcela transformoval z výuky civilních postupů po principy taktické medicíny. Tento fakt je důsledkem vzrůstajícího rizika možného vzniku závažných poranění, hrozících našim vojákům během plnění úkolů v současných zahraničních misích. Klíčová slova: TCCC, CLS, TRS, úmrtí na bojišti

SUMMARY The training of the health and non health personnel of the Czech army has been completely transformed from the civil procedures to the principals of tactical medicine. This is due to the increasing risk of serious injuries that our soldiers can suffer when fulfilling their tasks during mission placements abroad. Key words: TCCC, CLS, TRS, death on the battle scene

Tactical Combat Casualty Care (TCCC) je systém péče o zraněného v taktickém prostředí, který se po vzoru americké armády začíná využívat i v Armádě České republiky. Od roku 1993, jenž je spojován s počátkem projektu Tactical Combat Casualty Care u Naval Special Warfare Command, byl již mnohokrát aktualizován a podle statistik se řadí mezi hlavní činitele, které pomohly snížit procento bojových úmrtí od druhé světové války z 19,1 % na 9,4 %.

Základní kameny byly vystavěny na tragédii, jež se stala rodině chirurga-ortopeda, který se svou rodinou havaroval v roce 1976 v letadle ve státě Nebraska. On, jakožto pilot, byl vážně poraněný, jeho žena zemřela přímo na místě. Tři z jeho čtyř dětí utrpěly závažná poranění. Těžce zraněný lékař zastavil auto, které transportovalo jeho děti spolu s ním do nejbližší nemocnice. Po příjezdu zjistil, že tato malá nemocnice byla uzamčena. Poté, co byl povolán zdravotnický personál, lékař shledal, že péče, které se jeho dětem dostalo, byla nevyhovující. Po rekonvalescenci a návratu do zaměstnání za podpory a asistence personálu ACLS (Advance Cardiac Life Support) a Lincoln Medical Education Foundation začal ověřovat a přetvářet nastavené protokoly pro ošetření zraněných pacientů, čímž vytvořil kostru pro národní ATLS (Advanced Trauma Life Support) kurzy.

Tyto protokoly byly v roce 1980 přijaty ACS COT (American College of Surgeons Committee on Trauma). Hlavním cílem ATLS kurzů bylo trénovat lékaře a sestry, kteří neměli takové zkušenosti s ošetřováním těžce zraněných pacientů. Algoritmus se skládal nejprve z celkového zhodnocení stavu zraněného, diagnostiky a poté až ošetření daných poranění podle priorit ABC (airway, breathing, circulation). Pilotní kurzy byly zahájeny v Auburnu v Nebrasce už v roce 1977. Po roce 1980 již pod křídly ACS expandovaly do celých Spojených států amerických. Od této chvíle byl ATLS systém akceptován jako standard péče během první „zlaté hodiny“ ošetření raněných pacientů.

Přednemocniční péče v bojových podmínkách

Krátce po vzniku ATLS kurzů se ACS a NAEMT (National Association of Emergency Medical Technicians) shodly na vývoji výuky zaměřené na přednemocniční prostředí. Tento kurz byl pojmenován PHTLS (Prehospital Trauma Life Support). První PHTLS kurz byl vyučován od roku 1984 v New Orleansu. Tento systém byl mimo jiné přijat i pro výuku vojenského zdravotnického personálu. Vojenský zdravotnický personál byl tedy zprvu trénován v poskytování péče o raněné v boji podle civilních protokolů pro ošetřování pacientů s traumaty. Nedostatečná efektivita a špatné využití některých postupů zahrnutých v ATLS vedlo SOF (Special Operation Forces) personál k hledání nového systému, lépe aplikovatelného do taktického bojového prostředí. Nejjednodušším vysvětlením pro tento počin byla skutečnost, že zdravotník poskytující péči o zraněné uprostřed bitvy s nepřátelskými jednotkami je nucen mnohem více zvažovat, jaká opatření provede, než zdravotník pracující v prostředí civilní nemocnice. Mnohdy se totiž stává, že taktická situace nedovolí mnohem komplexnější péči, a proto by měl být primární zájem věnován zásahům, které jsou schopny odvrátit preventabilní příčiny úmrtí na bojišti.

Pod záštitou NAVSPECWARCOM (Naval Special Warfare Command) byl zahájen speciální program TCCC, který poté pokračoval u USSOCOM (United States Special Operations Command). USSOCOM vyvinul novou sadu takticky vhodných guidelines pro ošetření traumat v bojovém prostředí, které publikoval v roce 1996. Tyto doporučené postupy byly zaměřeny na nejčastější příčiny zbytečných úmrtí na bojišti, vycházejících ze statistik války ve Vietnamu, které se mimo jiné soustředily na terapii ošetřitelných/preventabilních traumat (60 % vykrvácení z končetinových poranění; 33 % tenzní pneumotorax a 6 % obstrukce dýchacích cest), beroucí v potaz taktické prostředí speciálních operací a specifické typy a mechanismy zranění. Při vývoji tohoto systému byly brány v úvahu reálné situace z bojového prostředí Scenario Based Training, podle kterých se systém TCCC postupně modeloval a stále modeluje.

Výcvik CLS I.PRT Lowgar

CLS I.PRT Lowgar

Úmrtí na bojišti

Jak je patrno, masivní krvácení z končetinových poranění bylo a stále je zástupcem nejpočetnější kategorie preventabilních úmrtí na bojišti. Na dnešních bojištích statisticky jasně vedou penetrující poranění hlavy, chirurgicky neřešitelná poranění trupu, chirurgicky potenciálně řešitelná poranění trupu, krvácení z končetin, devastující poranění po výbuších (IED – improvizovaná výbušná zařízení), tenzní pneumotorax a obstrukce dýchacích cest způsobená maxilofaciálními poraněními. Úmrtí v pozdějších fázích jsou zapříčiněna převážně nepodchycenými infekcemi v časném stadiu péče o zraněné s otevřenými poraněními a v šokovém stavu. Z preventabilních příčin úmrtí na bojišti jsou to v 60 % masivní končetinová krvácení, v 33 % tenzní pneumotorax, v 6 % obstrukce dýchacích cest a v 1 % spinální traumata a komplikace spojené s rozvojem sepse. Právě na tato poranění se TCCC zaměřuje.

Aktualizace doporučených postupů

TCCC guidelines byly ve speciálních operacích využívány od roku 1998 a byly shledány jako úspěšné při ošetřování bojových zranění, kdy snížily procento přeživších vojáků od druhé světové války z 19,1 % na 9,4 %. V roce 2001 byla USSOCOM rozpoznána potřeba aktualizovat guidelines. Z tohoto podnětu vznikla CoTCCC (Committee on Tactical Combat Casualty Care). Tato komise postupně v letech 2003 a 2005 aktualizovala guidelines pro TCCC a zahrnula je do 5. edice PHTLS manuálu. CoTCCC je pokračující projekt, vedený pod sponzorstvím The Navy Bureau of Medicine and Surgery. Zvláštním aspektem je, že tato organizace shromažďuje nejen vojenský personál SOF, včetně SOF medics, Navy SEAL corpsmen, Air Force PJs, ale i civilní chirurgy-traumatology, zdravotnické záchranáře (Emergency Medicine Technicians), anesteziology a zdravotnické instruktory, kteří neustále spolupracují na aktualizacích doporučených postupů. TCCC byl v roce 2005 ustanoven jako standard pro zdravotnický výcvik SOF medics. Klíčovým bodem je, že se tento systém nezaměřuje pouze na výcvik vojenských zdravotníků, ale začíná již u nezdravotnického personálu, který je mnohdy prvním reagujícím prvkem při ošetřování zraněných.

Výcvik Afghan National Police

Výcvik Afghan National Police

Cíle péče o zraněné v boji

Péče o zraněné v bojových podmínkách má tři hlavní cíle:
* ošetřit zraněné,
* předcházet vzniku dalších zranění,
* dokončit úkol.
Na dnešním bojišti existuje mnoho dynamických faktorů, které ovlivňují péči o zraněné.
Mezi tyto činitele patří zejména:

* nepřátelská palba, která znemožňuje zdravotníkovi (Combat Medic nebo CLS Combat Lifesaver) okamžitě poskytnout péči zraněným a která zachránce vystavuje bezprostřednímu ohrožení života během poskytování zdravotnické péče,
* zdravotnické vybavení mnohdy limitované pouze na to, které nese Combat Medic/ CLS/jednotlivec ve svém IFAK (Individual First Aid Kit),
* velmi proměnlivé evakuační časy zraněných, kde je nutno počítat s možným zpožděním i na několik hodin,
* taktická situace, která může vést k tomu, že bude ošetření zraněných a jejich evakuace odsunuta až na pozdější dobu z důvodu priority plnění bojového úkolu,
* zdravotnický transport (MEDEVAC) nemusí být proveditelný a taktická situace může určovat, kdy jej bude možné uskutečnit, zda vůbec bude uskutečněn. Pro tyto situace se začíná razit nový pojem TACEVAC (Tactical Evacuation Care), který spojuje jak zdravotnický transport, tak i transport nezdravotnickými vozidly (CASEVAC).

Fáze péče o zraněné v taktickém prostředí

Ošetření zraněných je během bojové operace rozděleno do tří odlišných fází:
* Care Under Fire – ošetření pod efektivní nepřátelskou palbou,
* Tactical Field Care – ošetření mimo efektivní nepřátelskou palbu (s očekáváním možného přeskupení nepřátelských sil a dalšího boje),
* Tactical Evacuation Care – zdravotnický odsun nebo odsun nezdravotnickými prostředky.

Každá z těchto fází obsahuje rozdílný rozsah a typ péče, kterou je možné poskytnout zraněnému v závislosti na nebezpečí ze vzniku možných dalších zranění a množství dostupného zdravotnického materiálu a zdravotnického personálu. Během péče o zraněné je používán úzce specifický zdravotnický materiál, který je neustále inovován podle požadavků zdravotnického personálu z nejnižších stupňů péče, v závislosti na zkušenostech s tímto materiálem a jeho efektivitě (v posledních letech zejména turnikety, hemostatika, tlakové obvazy, okluzivní obvazy, intraoseální pomůcky na zajištění cévního oběhu, koloidní náhradní roztoky, prostředky na prevenci hypotermie, prostředky určené k terapii bolesti a diagnostické přístroje uzpůsobené ztíženým bojovým podmínkám). Díky systému, který na rozdíl od civilních ATLS využívá jednoduché diagnostické postupy na zjištění život ohrožujících stavů, bylo možno během poměrně krátké doby vycvičit v USA velké množství nezdravotnického personálu, který je za použití jednoduchých a dobře zapamatovatelných kroků, spolu se základním množstvím zdravotnického materiálu, schopen stabilizovat základní životní funkce zraněného v algoritmu CABC již na místě zranění a předat jej na vyšší úroveň zdravotnické péče.

Současnost v České republice

V současné době výcviky CLS (Combat Lifesaver) a TCCC v České republice probíhají spolu s programem TRS (Tactical Rescue Systems) určeným pro civilní týmy pracující v taktickém prostředí. V civilním prostředí představila tento systém široké veřejnosti například společnost RESCUE s. r. o., která zaměstnává instruktory z řad vojenských speciálních jednotek, mající bohaté zkušenosti z poskytování přednemocniční neodkladné péče v podmínkách boje. Široké zdravotnické veřejnosti byl tento systém představen na III. kongresu Anestezie a intenzivní péče za mimořádných podmínek, který se konal v listopadu 2009 v Kongresovém centru Ústřední vojenské nemocnice v Praze-Střešovicích.


(Autor článku je zdravotnickým záchranářem, členem Czech Association of Combat Medics, instruktorem CLS a TCCC u VÚ 4312 Strakonice a spoluautorem systému TRS – Tactical Rescue Systems, upraveného podle legislativy České republiky.)

O autorovi: Prap. Jaroslav Duchoň, DiS. VÚ 4312 Strakonice, Armáda České republiky (j.duchon@rescue4you.cz)

Tactical Combat Casualty Care
Ohodnoťte tento článek!