Těhotenské gestózy

Těhotenské gestózy (toxikózy) rozdělujeme na rané, které se vyskytují do prvního trimestru těhotenství, a pozdní, jež se objevují až v pokročilém těhotenství.

Gestózy rané

Neléčené mohou vést k závažným organickým poruchám, a proto by se neměly podceňovat. Ve většině případů je lze dobře léčit. Rané těhotenské gestózy se dělí na:

– Těhotenské slinění (ptyalismus) – onemocnění se projevuje na začátku těhotenství nadměrným sliněním, v krajním případě nemocná vyloučí více než litr slin denně. Běžný ptyalismus není nebezpečný; doporučují se uklidňující prostředky, časté výplachy dutiny ústní odvarem z heřmánku. V případě nadměrného slinění ženu hospitalizujeme. Často již samotná změna prostředí působí příznivě. Podle potřeby se v průběhu hospitalizace podává brom s kofeinem, u pokročilých případů se doporučují ataraktiva a léčba spánkem.

– Ranní zvracení (vomitus matutinus) – nejlehčí forma onemocnění. Projevuje se záhy v těhotenství, většinou ráno a nalačno, jakmile žena vstává. Jsou to obvykle krátkodobé a přechodné obtíže. Doporučuje se snídaně vleže a vstávání po krátkém klidu na lůžku. Při dlouhodobém nechutenství jsou ordinovány léky na uklidnění.

– Těhotenské zvracení (emesis gravidarum) – projevuje se častějším zvracením, obvykle po jídle. To bývá důvodem, že ženy, aby mu předešly, jídlo omezují, nebo se mu úplně vyhýbají. Organismus hladoví, žena ubývá na váze a sužuje ji zácpa. Je nutná hospitalizace.

– Nadměrné zvracení (hyperemesis gravidarum) – nemocná zvrací velice často, nezávisle na jídle. Je zesláblá, vyhublá, dehydratovaná, dostavují se teploty, kůže je vyschlá, někdy i mírně nažloutlá. Moč obsahuje žlučová barviva, což naznačuje určité poškození jaterní tkáně.

– Zhoubné zvracení (hyperemesis maligna) -nejnebezpečnější forma těhotenského zvracení, je neobyčejně časté, až křečovité, bolestivé. Zvratky obsahují vedle žlučových barviv i krev. Nemocná je schvácená, apatická, má suché rty a povleklý jazyk, je velmi silně dehydratovaná. Kůže je ikterická, dech je cítit po acetonu. Tep je zrychlený, je zvýšená teplota a snížený tlak. V moči najdeme kromě žlučových barviv i bílkovinu a aceton. Nemocná je spavá, dostavují se halucinace až deliria. Těhotenství většinou končí samovolným potratem. V pozdějších stadiích se dostavuje celková intoxikace a nemocná umírá.

Léčba

Všechny případy těhotenského zvracení vyžadují hospitalizaci. Zvracení v těhotenství se nesmí podceňovat, neboť se může nebezpečně vystupňovat. Velmi důležitá je anamnéza a diferenciální rozlišení, zvracení může imitovat náhlou příhodu břišní (NPB). Při zvracení je především nutné zajistit dobrou životosprávu. Jídlo podávat často a po malých dávkách, někdy jsou vhodné studené nápoje.

Důležité je podávat sůl, protože nemocná ji častým zvracením ztrácí. Pokud není schopna jíst, je nutné podávat infuzní léčbu, obvykle 5% glukózu s vitaminy B a C a výživná klyzmata. Úbytek kalia doplňujeme pomocí Darrowova roztoku nebo roztoku KCl per os. Protože nemocná trpí zácpou, je důležité pečovat také o vyprazdňování. Podáváme mírná projímadla a klyzmata s léčebným účinkem. Vlastní léčba se zaměřuje na uklidnění nervové soustavy (Plegomazin, Torecan v injekcích či infuzně). Pokud se onemocnění opakuje velmi často, je lepší těhotenství ukončit, aby se předešlo dalším komplikacím.

Ošetřovatelská péče

Dělí se podle závažnosti onemocnění. Důležitá je prevence, která je v kompetenci ambulantní sestry u gynekologa. Sestra by každou těhotnou měla poučit o správné životosprávě. Při hospitalizaci by žena měla přijímat, pokud to jde, alespoň v určité míře stravu. Nasazuje se dieta č. 2 s přídavkem ovoce a bílkovin a sestra dohlíží na to, v jaké míře ji pacientka přijímá.

Důležitý je dostatečný příjem tekutin, především minerálek, provádí se bilance tekutin. Sestra plní ordinaci lékaře, sleduje frekvenci zvracení, konzistenci a barvu zvratků. Pacientka se pravidelně váží. Mezi nejčastější odběry patří KO, KS, JT a alkalická fosfatáza. U těžších forem, kdy je nutný přísný klid na lůžku, se odvíjí i ošetřovatelská péče (hygiena na lůžku, vyprazdňování). Sestra dále sleduje kožní turgor kvůli stupni dehydratace, při vstávání nebo při delší imobilizaci pacientku všude doprovází. Neméně důležitý je i psychologický přístup k pacientce a empatie.

Gestózy pozdní

Preeklampsie – těhotenské onemocnění s otoky, bílkovinou v moči a vysokým krevním tlakem, které někdy může vyústit až v křečovité stadium, eklampsii. Vyskytuje se u 10-14 % prvorodiček a v 5-7 % u žen, které rodily vícekrát. Je to porucha třetího trimestru gravidity, projevující se příznaky svědčícími pro změny v oblasti ledvin. E -edémy, P – proteinurie, H – hypertenze = EPH gestóza.

EPH gestóza začíná většinou zvýšením krevního tlaku v šestém měsíci, otoky jsou příznakem, pokud přetrvávají na dolních končetinách i po nočním klidu nebo postupují na obličej či břicho. Na tyto symptomy mohou navazovat poruchy vegetativního nervstva (bolesti hlavy, nevolnost, nauzea, zvracení, poruchy vidění). Jde o tzv. preeklamptický stav, který obvykle přechází v eklamptický záchvat. Preeklampsii rozdělujeme na lehčí (TK od 135/85 do 160/110, s denní ztrátou bílkovin do 3 g) a těžkou (TK nad 160/110, s denní ztrátou bílkovin nad 3 g).

Predispozice – mnohočetná těhotenství, mola hydatidosa, chronické hypertenze, chronické renální onemocnění, diabetes mellitus, těhotenství před 18. rokem a po 35. roce života.

Etiologie – není známa, je známá pouze řada teorií, ale jen některé mají opodstatnění: * Hemodynamické změny – většina preeklampsií se rozvine při lokalizaci placenty ve fundu. Uterorenální refl ux s ischemií a vazokonstrikcí vzniká při rozpětí dělohy u dvojčat, polyhydramnia a poškozených plodů. * Imunologický defekt – tato teorie se zakládá na výsledku imunofl uorescenčních studií. * Genetické dispozice – 22 % dcer preeklamptických matek v těhotenství onemocní, rovněž 35 % sester preeklamptických žen má v graviditě preeklampsii. * Dietní a geografické faktory – defi cit proteinů, thiaminu, kalcia, železa, vitaminů a nadměrný příjem soli častěji vede k preeklampsii. Také celková malnutrice (podvýživa) matky v některých rozvojových zemích Asie a Afriky přispívá k rozvoji preeklampsie.

Patogeneze – generalizovaná

vazokonstrikce – se zúžením cév klesá ve tkáních kyslík a snižuje se hladina glukózy. Plazma se přesunuje do tkání a zvyšuje se hematokrit. Na tuto změnu reaguje organismus: glomerulární filtrace klesá, edémy, diuréza klesá; zvýšená resorpce sodíku. Změny v působení prostaglandinů – nejvíce patologicko-anatomických změn je na placentě, infarkty placenty se u těchto žen vyskytují až z 60 %.

Eklampsie – záchvat tonicko-klonických křečí s následným komatózním stavem. Obvykle se dostaví u žen s příznaky pozdní gestózy a po předcházejících alarmujících symptomech preeklamptického stavu, ale někdy i bez nich, zcela neočekávaně. Častěji propuknou křeče koncem těhotenství (35 %) a za porodu (40 %), méně často po porodu (25 %).

Záchvat má 4 fáze:

1. Fáze prodromů – žena je neklidná, má záškuby faciálních svalů, stáčí hlavu a bulby ke straně, zvrací, má bolesti hlavy, někdy poruchy vidění. 2. Fáze tonických křečí – postihují žvýkací svaly, svaly hrudníku (apnoe), zádové svaly, horní končetiny (boxerské postavení HK), stav trvá několik vteřin a přechází do 3. fáze. 3. Fáze klonických křečí – tělo se zmítá v nekoordinovaných pohybech, toto stadium může trvat i několik minut, až do kómatu. 4. Kóma – po ústupu křečí přechází žena do hlubokého kómatu s mydriázou zornic, hlubokým dýcháním. Po probuzení má úplnou amnézii. Při neléčení může vzniknout status eclampticus.

Ošetřovatelská péče

Navazuje na péči EPH gestózy, při záchvatu sestra asistuje lékaři (podává léky, špátle, ústní vzduchovod), dbá, aby se pacientka nezranila (leží-li na lůžku, mělo by mít postranice), personál se chová tiše, snaží se zachovat šero, permanentní katétr. Sestra pacientku po záchvatu kontroluje, nevzdaluje se, měří fyziologické funkce, kontroluje ozvy, celkový stav. Pokud se záchvaty opakují, vše zapisuje do dekursu. Stále pacientku uklidňuje, ale důležitá je hlavně její přítomnost. Ženě je navozen císařský řez, z čehož vyplývá i ošetřovatelská péče. První pomoc při eklamptickém záchvatu: na porodním sále má být pohotovostní balíček, který obsahuje: obalenou špátli pro prevenci poranění dutiny ústní, vzduchovod, diazepam, který aplikujeme v dávce 5-10 mg i. v., MgSO4 4-6 g/5 min i. v. Zavede se nazogastrická sonda pro prevenci aspirace, permanentní katétr, aplikace kyslíku. Sestra nejprve zajistí žíly a zavolá lékaře. Záchvat tonicko-klonických křečí je indikací k ukončení těhotenství císařským řezem.

Komplikace: cerebrální krvácení, otok mozku, kardiální selhání, předčasné odloučení lůžka s rozvojem DIC (diseminovaná intravaskulární koagulace), anemie a hepatorenální selhání. Po zvládnutí akutního stavu je nutno pacientku sledovat na JIP.

Hellp syndrom – forma gestózy nebo závažná komplikace těžké preeklampsie. Je spojen s perinatální morbiditou a mortalitou. Mateřská mortalita dosahuje až 50 %. Stav je komplikován trombocytopenií a patologickými jaterními testy. Incidence Hellp syndromu u preeklampsií je 2-12 %. Nejčastěji se vyskytuje u prvorodiček kolem 25. roku věku, nejčastěji do 36. týdne těhotenství. V 70 % se vyskytuje před porodem, ve 30 % po něm.

Laboratorní nálezy: hemolýza, elevace jaterních testů, trombocytopenie.

Klinický obraz: bolest v epigastriu, nauzea, zvracení, malátnost, únava, v pozdějších stadiích krvácivé projevy, hmotnostní přírůstek s otoky, hypertenze, proteinurie, úplně rozvinutý klinický obraz Hellp syndromu imituje DIC.

Komplikace: ve 40 % DIC, abrupce placenty, akutní renální selhání, plicní edém, ascites, eklampsie.

Terapie: krystaloidy i. v., úprava hemokoagulace, kortikoidy, MgSO4, ukončení gravidity. Ošetřovatelská péče je stejná jako u EPH gestózy.


SOUHRN

Příčina tohoto onemocnění není zcela známa. Obecně lze říci, že k němu inklinují spíše ženy se slabší nervovou soustavou, bývají to ženy, které trpí neurózami. Uplatňují se zde i poruchy z nesprávné výživy, poruchy žláz s vnitřní sekrecí, alergické vlivy atd.

SUMMARY

The cause of this disease is not well known. Generally, we can say that it is more common in women that suffer from neurosis. Conditions related to improper nutrition, impairment of endocrine glands and allergies can also contribute.


O autorovi: Radka Michalíčková, porodní asistentka, gynekologická ordinace (michalickovaradka@seznam.cz) MUDr. Monika Léblová Varnsdorf, gynekologicko-porodnické oddělení, Lužická nemocnice Rumburk

Ohodnoťte tento článek!