Telefonické ordinace a ordinace „dle potřeby“ a kvalita zdravotní péče

Proces podávání léčiv pacientům hospitalizovaným v nemocnicích a léčebnách patří společně s podáváním celkové anestezie a operačními výkony k oblastem s největším rizikem.

Vzhledem k tomu, že medikace se podává i těm pacientům, kteří jsou hospitalizováni na lůžkách neoperačních oborů, je podávání léčiv nepochybně nejplošněji se vyskytující rizikovou činností při poskytování zdravotní péče. Zahraniční prameny uvádějí výskyt závažných pochybení při podávání léčiv ve 3 – 4 % hospitalizací. Přitom se jedná o údaje zatížené nedostatečným hlášením pochybení -zejména těch, která nevedla k závažnému poškození pacientů.

Předepisování a podávání léčiv – jaká pravidla?

Stávající česká legislativa neupravuje postup při předepisování a podávání léčiv hospitalizovaným pacientům – bylo by to také vzhledem k velké diverzitě lůžkových zdravotnických zařízení a jejich pracovišť velmi obtížné. Úprava postupů při objednávání, skladování, předepisování a podávání léčiv by měla být řešena na úrovni zdravotnického zařízení jednotně formou vnitřního předpisu, jehož cílem musí být podání správného léku správnému pacientovi ve správný čas, ve správné dávce a správným způsobem (aplikační forma, způsob podání). I když ve zdravotnických zařízeních v ČR narůstají znalosti rizik při poskytování zdravotní péče, stále se objevují situace, kdy se některé oblasti podávání léčiv neupravují z jediného možného hlediska – totiž z hlediska bezpečí pacienta. Patří k nim ordinování léčiv po telefonu či ústně a nestandardně rozepsané podání léčiv „dle potřeby“.

Právní odpovědnost při předepisování léků

Pokud posuzujeme problém ordinace léků z hlediska právní odpovědnosti, je třeba při absenci výslovné právní úpravy vycházet z principu, že lékař musí vždy postupovat tak, aby v maximální míře předešel možnosti poškození zdraví pacienta. Je-li z hlediska bezpečí pacienta nejbezpečnějším postupem písemná ordinace obsahující přesné náležitosti, která vlastnímu podání léku předchází, je lékař zásadně povinen tento postup použít. V případě, že by lékař zvolil jiný, méně spolehlivý a průkazný způsob ordinace (například ústní, případně telefonickou formou), následkem kterého by došlo k záměně pacienta, záměně léku, špatnému dávkování či jinému omylu vedoucímu k újmě na zdravotním stavu nemocného, musel by lékař v zájmu svého vyvinění prokázat, že doporučeným způsobem postupovat nemohl pro existenci vnějších okolností, typicky časové tísně. Zároveň by musel prokázat, že provedl všechna v mezích možností dostupná opatření k prevenci možného omylu. Pokud by došlo k chybě u neakutní ordinace a určitost a přesnost pokynu k podání léku by nebylo možno doložit, obhajoba lékaře by se mohla stát značně problematickou.

Zásady předepisování léčiv

O ordinaci léčiva pacientovi rozhoduje výhradně lékař, nemocnice přitom může omezit ordinování některých skupin léčiv na dosažení určité úrovně specializované způsobilosti či jiných kompetencí. I když zákon 79/1997 Sb. o léčivech ani příslušná prováděcí vyhláška (č. 343/1997 Sb. v platném znění) formu předepisování léčivých přípravků hospitalizovaným neupravují, je z hlediska garance bezpečí pacienta (jednoznačnost ordinace, minimalizace rizika záměny léku či dávky v důsledku přeslechnutí ústního sdělení, vyloučení pozdějších sporů) jediným přijatelným způsobem ordinace písemná, a to před podáním léku. Výjimku lze připustit v situacích nebezpečí z prodlení (například ordinování léčiv při resuscitaci) – i tam je nutno zajistit řádnou dokumentaci lékařem, provedenou bez zbytečného odkladu, jakmile to dovolí pacientův zdravotní stav. Vnitřní předpis by měl výjimečné situace přesně definovat a vycházet při tom z jediného kritéria – zdravotního stavu pacienta. Takovou situací podle našeho názoru rozhodně není ordinace antipyretika či analgetika pacientovi uprostřed noci – takovou ordinaci by sestra měla vyžadovat v písemné podobě.

Pro předepisování léků „dle potřeby“ by měl vnitřní předpis určit povinnost tuto potřebu při ordinaci jasně specifikovat – tedy „při bolesti“, „při teplotě vyšší než x st. C“, „při nespavosti“ apod., a především by ordinace měla obsahovat maximální jednotlivou i celkovou (obvykle 24hodinovou) dávku léku a minimální intervaly mezi jednotlivými dávkami. Vágní ordinace, jako např. „Paralen při teplotě dle potřeby“, nejsou řádným předpisem léku a navíc představují pro pacienta riziko možného poškození předávkováním.

Tato krátká poznámka se věnuje jen dvěma problémům z pestré palety rizik při podávání léčiv, protože však jsou to situace nejčastěji řešené uvnitř nemocnice nekonzistentně, pokládali jsme za nutné vyjádřit k nim stanovisko.


O autorovi: MUDr. David Marx, předseda České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví, JUDr. Ondřej Dostál, předseda Asociace pro medicínské právo a bioetiku

Ohodnoťte tento článek!