Terapeutický přístup při léčbě poruch příjmu potravy ve Velké Británii

Během dvouletého pobytu v Anglii jsem využila příležitosti pracovat na oddělení pro poruchy příjmu potravy na soukromé klinice v Manchesteru. Měla jsem možnost blíže se seznámit s tamními postupy léčby mentální anorexie.

Terapeutický přístup při léčbě poruch příjmu potravy ve Velké Británii

U hlavního vchodu na kliniku všechny příchozí vítala usměvavá recepční, která zajišťovala i administrativní chod oddělení. Sesterskému týmu velela manažerka se specializací v psychiatrii. V denní i noční směně pracovala pouze jedna sestra a různý počet zdravotnických asistentů, který se dynamicky měnil podle počtu klientek. V průběhu pracovního týdne byli k dispozici dva lékaři. Na oddělení docházeli další externí pracovníci: psychoterapeut, psychiatr, arteterapeut, výživový terapeut, rehabilitační asistent, učitel základní školy a sociální pracovník. V péči týmu bylo maximálně 10 hospitalizovaných klientek ve věku od 14 do 60 let s diagnózou mentální anorexie.

Vybavenost oddělení

Oddělení působilo velice útulně. V přízemí se nacházela kancelář sester, ordinace lékaře a tři návštěvní pokoje, které zároveň sloužily k individuální nebo rodinné terapii. Další dveře vedly do místnosti, kde probíhaly porady multidisciplinárního týmu. Pro trávení volného času nebo k arteterapii sloužila výtvarná dílna, oddělená dveřmi od obývacího pokoje, na nějž navazoval jídelní kout. Obývací část nepostrádala rodinný charakter. Sedací soupravy zdobily polštářky a k lenošení nebo četbě vybízely velké vaky na sezení. Na plazmové televizi mohly klientky hrát hry nebo zpívat karaoke.

Byla tu i malá knihovna, police s filmy a pohádkami, nechyběly časopisy a denní tisk. Okna si dívky samy zdobily, podle toho, jestli se slavil Halloween, sv. Valentýn nebo třeba Vánoce. Jídelnímu koutu dominovaly praktické prosklené stoly se jmenovkami, které si klientky samy vyrobily. Hned za dveřmi byla plně vybavená kuchyň. Skřínky i lednička se uzamykaly a klíče měl pouze personál. Schodiště vedlo do prvního patra, kde se nacházely ložnice. Každá klientka si svůj pokoj vyzdobila podle své fantazie. Na stěnách visely fotografie rodiny a přátel, plakáty oblíbených zpěváků, kartičky s přáním brzkého uzdravení, ale i vlastní výtvory. Téměř každý pokoj měl svoji koupelnu s toaletou. Na patře se nacházela i ošetřovna pro výdej léků. Součástí dlouhé chodby byl výklenek s prostorným stolem, který se využíval jako stanoviště personálu po dobu noční služby.

K oddělení patřil i denní stacionář, jejž pravidelně navštěvovalo několik klientek, které se podle potřeby zúčastňovaly terapií s hospitalizovanými dívkami. Součástí stacionáře byl vybavený kuchyňský kout, kde si klientky pod dohledem zdravotnického pracovníka připravovaly hlavní jídlo. Volný čas trávily v obývací části četbou, hraním her nebo výtvarnou činností.

Život na oddělení

Na oddělení probíhala režimová terapie. Každé ráno v 8 hodin se klientky dostavily ke kontrole váhy a BMI (Body Mass Index) v oděvu z lehkého materiálu, který si každá klientka povinně oblékla před kontrolou hmotnosti. Pod tenký oděv nebylo možné nic ukrýt. Klientky měly za cíl získat na váze alespoň 1 kg týdně. Naměřené hodnoty zdravotnický asistent zapisoval do grafu. Dívky měly stanovenu ideální hodnotu BMI, které musely dosáhnout před propuštěním do denního stacionáře. S rostoucím BMI byla spojena i jiná pozitiva (např. návštěva kina, vycházky, výlet do přírody…). Podle rozhodnutí lékaře se klientkám podávaly antidepresiva a hypnotika. Potíže s vyprazdňováním odstraňovala laxativa. Jako doplněk stravy sloužily vitaminy a minerály. Třikrát denně se měřily fyziologické funkce. Prováděl se zápis o množství přijaté potravy. Měřil se příjem a v některých případech i výdej tekutin.

Strava se podávala šestkrát denně, z toho tři menší jídla tvořily dvě svačiny a druhá večeře. V 8.30 hodin se podávala snídaně, která se skládala ze dvou plátků toastového chleba s marmeládou, misky cereálií s mlékem, teplého nápoje a 100 ml džusu. Poslední jídlo bylo v 21 hodin (tzv. druhá večeře), skládalo se z ovoce, různých cereálií a z nápoje. Nutriční terapeutka sestavovala bohatý jídelníček, dívky si mohly vybírat ze dvou hlavních jídel, jedno bylo vegetariánské. Součástí svačiny nebo druhé večeře bylo ovoce podle vlastního výběru, ale v přesně definovaném množství. Klientky mohly vybírat z nepřeberného množství cereálií a teplých i studených nápojů. Dívky se také učily jíst sladké sušenky a čokoládové oplatky, které mívaly ke svačině. Lékař a nutriční terapeut optimálně upravovali jednotlivé porce podle aktuálního stavu pacientky, na polovinu nebo i čtvrtinu běžné porce. Pokud klientka nedokázala zkonzumovat jídlo, jako alternativu dostala tekutou náhražku ve formě Fortisipu (Nutridrink). Všechny byly motivovány konzumovat postupně více stravy. Své pocity v souvislosti s přijímáním jídla si zapisovaly do deníků.

Dívky se vždy stravovaly za přítomnosti personálu u skleněného stolu. Po hlavním jídle pobývaly hodinu a po svačině půl hodiny v klidu na pohovkách ve vyhřátém obývacím pokoji s cílem zvýšit jejich tělesnou teplotu, zabránit vyzvracení právě snědeného jídla a omezit nežádoucí tělesné aktivity.
Během týdne měly všechny klientky nabitý program nejen individuálními a skupinovými terapiemi, ale i relaxacemi a arteterapií. Navštěvovaly i poradnu zdravé výživy. Kdykoli během dne si dívky mohly v soukromí promluvit s kterýmkoli pracovníkem i mimo dobu vyhrazenou pro terapii.

Režimová terapie

Zdravotničtí asistenti monitorovali 24 hodin denně aktivitu dívek v různých časových intervalech podle nařízení lékaře. Aktivita se musela detailně zapisovat (i v noci). Každá dívka měla předtištěný list, do kterého se zapisoval časový interval, popis činnosti a podpis pracovníka. Tyto listy byly ve třech barvách, podle kterých se určoval stupeň rizikovosti klientek: červená barva značila vysoké riziko (high risk), žlutá střední riziko (medium risk) a zelená barva nízké riziko (low risk).

U vysoce rizikových klientek lékař nařizoval nepřetržitý dohled (one-to-one) nebo monitorování činností každých pět minut. Obnášelo to přítomnost zdravotnického asistenta při hygieně, použití toalety, během návštěv i spánku. Nezřídka měly předepsaný celodenní klid na lůžku nebo pohyb pouze pomocí invalidního vozíku. Všechna nařízení vedla k již zmiňovaným opatřením jako zabránění zvracení, nevhodné fyzické aktivitě, kolapsu, odvrácení možnosti útěku nebo sebepoškození. Tyto dívky neměly dovoleny aktivity jako např. výlety do města nebo setkání s rodinou mimo zdravotnické zařízení. Neustálá blízkost personálu nebyla dívkám příjemná, ale personál jim vysvětlil, že je to součástí léčby a režimu oddělení. Jako motivace sloužila skutečnost, že když se zlepšil fyzický i psychický stav, měly dívky v rámci léčby větší volnost.

Do kategorie středního rizika spadaly klientky, u kterých bezprostředně nehrozila možnost ztráty vědomí, celkově se jejich fyzický a psychický stav zlepšoval, i když hrozila možnost vyprovokovaného zvracení a snahy o tajné cvičení za účelem stagnace hmotnosti. Byly monitorovány v intervalech deseti minut až jedné hodiny a pravidelně se zaznamenával váhový přírůstek. Pokud jejich BMI překročilo 16, mohly se účastnit společných výletů, dívky si samy volily z několika nabízených možností.

Velkou radost měly z návštěvy útulku pro zvířata nebo obchodu s výtvarnými potřebami. Chodilo se i do kina nebo na nákupy. V rámci terapie se během výletu učily za asistence personálu nakupovat svačiny nebo navštěvovat kavárny. Jednou až dvakrát denně absolvovaly krátkou procházku v blízkém okolí za doprovodu personálu. Po pečlivém zhodnocení celým týmem bylo dívkám individuálně umožněno opustit oddělení v doprovodu rodičů a plnoletým samostatná návštěva obchodů nebo setkání s přáteli ve městě. Jako velkou odměnu za dodržování režimu vnímaly klientky možnost strávit víkend doma s rodinou. Pokud však někdo začal odmítat stanovené porce jídla, ztrácet na váze nebo se pokusil o útěk, musel omezit aktivity mimo oddělení nebo byl zařazen do vysoce rizikové skupiny se všemi již uvedenými opatřeními.

Klientky s nízkým rizikem využívaly všech výhod jako předešlá skupina. Měly však možnost trávit více dní mimo oddělení. V rámci terapie si po domluvě s nutriční terapeutkou mohly připravovat a vařit jídla podle osobního výběru. Monitorování probíhalo jednou až dvakrát za dvě hodiny. Dívky v této skupině měly osvojeny správné stravovací návyky a BMI dosahovalo požadované hodnoty. Po celkovém zhodnocení jejich stavu mohly být propouštěny do domácího ošetření a začaly navštěvovat denní stacionář. Postupně se úspěšně začleňovaly do běžného života, jak bylo patrné z dopisů od bývalých pacientek.

Závěr

Délka hospitalizace se lišila podle potřeb klientek, zpravidla pobývaly na oddělení 3-4 měsíce a ojediněle i více než rok. Líbilo se mi, že i po propuštění klientky zdárně pokračovaly v terapii a byly v kontaktu s odborníky.
Pobyt na zahraniční klinice byl pro mne velice inspirativní tím, jak komplexní psychoterapeutický program usiloval o změnu v přístupu k sobě samému, k okolí, ale i ke každodenním problémům. Ukázal mi nové možnosti a postupy při léčbě anorexie, které by se mohly aplikovat i v ČR.


O autorovi: Veronika Trněná, DiS. (v.trnena@email.cz)

Terapeutický přístup při léčbě poruch příjmu potravy ve Velké Británii
Ohodnoťte tento článek!