Cévní mozková příhoda (CMP) je akutní stav charakterizovaný ložiskovým nebo povšechným poškozením funkcí mozku v důsledku poruchy mozkového krevního oběhu. Ischemické inzulty jsou způsobené obvykle trombotickým nebo embolickým uzávěrem některé z mozkových nebo přívodných tepen. Každá CMP (ischemická, hemoragická) musí být posuzována jako urgentní stav vyžadující neodkladnou péči. Ischemická CMP (iCMP) je farmakologicky ovlivnitelná pouze v prvních 3 až 6 hodinách, mozkové krvácení bezprostředně ohrožuje život nemocného.
Cílem léčby CMP je:
Záchrana života, v případě zástavy životních funkcí zajištění kvalifikované KPR,
minimalizace bezprostředního poškození mozku (ochrana buněk mozkové tkáně, zvýšení krevního průtoku v ložisku ischemie),
minimalizace subjektivních potíží ne mocného,
léčba eventuální vzniklé komplikace (prevence přídatné trombózy)
aktivní rehabilitace s cílem minimalizovat trvalé poškození pacienta a dosáhnout co nejvyšší kvality života s minimem sociál ních důsledků,
v rámci sekundární prevence snížit riziko recidivy CMP na minimum.
Diagnostika a léčba v přednemocniční péči:
Neodkladné zhodnocení vitálních funkcí a jejich zajištění (stav vědomí, průchodnost dýchacích cest, oběh, termoregulace),
posouzení stavu oxygenace pulzní oxymetrií (event. podání kyslíku),
léčba symptomatická (antiemetika apod.),
léčba iCMP po určení subtypu – časná reperfúze.
Léčba iCMP v lůžkovém zařízení
Vstupním vyšetřením je CT (podmínkou je dostupnost ihned).
Klinické neurologické a interní vyšetření (včetně ekg), dále laboratorní vyšetření (KO, Htk, VF, koagulační faktory, glykémie, fibrinogen, osmolalita, lipidový metabolizmus), ultrasonografie.
Včasná diagnostika všech komplikací, zejména kardiálních, které ohrožují nemocného v prvních 24 až 48 hodinách po vzniku iktu. Proto nemocný s iktem musí být hospitalizován nejlépe na JIP či IJ (iktová jednotka).
Specifický přístup k antihypertenzní terapii (pokud systola opakovaně nepřesahuje 180 – 200 a diastola 110 mmHg, je antihypertenzní léčba kontraindikována, při opakovaně vyšších hodnotách je léčba individuální podle subtypu CMP a stavu kardio vas kulárního systému).
Okamžité zahájení farmakologické sekundární prevence (antikoagulační léčba).
Heparin se snížením viskozity krve a zlepšení mikrocirkulace v oblasti ischemického polostínu, profylaktická léčba trombóz.
Hemodiluce u osob s Htk nad 45 %.
Vysoké dávky parenterální formy etofyl linu ke snížení tkáňového tlaku v okolí ischemického ložiska.
Obecně ihned zahájení pasívní i aktivní rehabilizace s vertikalizací (s výjimkou dekompenzované kardiální insuficience aj.).
Dodržování všech zásad a principů ošetřovatelské péče.
Zajištění nutrice, bilance tekutin, volných dýchacích cest, prevence aspirační pneumonie a močové retence (možnost zvýšení TK) a infekce.
Úprava hyperglykémie jakékoli příčiny, dále monitorace glykémie a Htk a korekce jejich abnormalit.
Polohování (prevence dekubitů, kontraktur a algických kloubních afekcí).
Monitorování teploty (včasný záchyt infekce, kontrola febrilií s nutností ovlivňování hyperpyrexie i fyzikálními prostředky).
Monitorování TK a event. i srdečního výdeje, CVP.
Prevence, event. ovlivňování psychického napětí a deprese u nemocného.
Prevence hluboké žilní trombózy (elastické punčochy, časná mobilizace, farmakologická léčba).
Sekundární medikamentózní prevence se zahajuje bezprostředně po vzniku iCMP k obnově užitečné sebeobslužnosti (preparáty kyseliny acetylsalicylové, antikoagulancia u iCMP embolické geneze z kardiálního zdroje).
Novou možností je trombolytická léčba rekombinovaným tkáňovým aktivátorem (rTPA) podaná nejpozději do 3 hodin od začátku příznaků a jen podle daných kritérií.
Přijímací kritéria pro i.v. trombolýzu:
iCMP se středně těžkým až těžkým neurologických deficitem,
věk 18 – 80 let,
CT mozku bez známek krvácení či akutní ischemie,
maximálně 3 hodiny od počátku příznaků.
Vylučovací kritéria:
užívání orální antikoagulace (pelentan, warfarin) nebo prodloužené INR,
heparin v předchozích 48 hod. nebo prodloužené APTR – pod 100 000 trombocytů,
mozkový infarkt nebo vážné kraniotrauma v předchozích 3 měsících –velký chirurgický výkon v předchozím 1 měsíci,
TK nad 185 systoly a 110 diastoly mmHg,
rychle odeznívající neurolog. příznaky (TIA),
lehký neurolog. deficit,
intrakraniální krvácení,
krvácení do GIT nebo urogenitálního traktu v předchozích 14 dnech,
nedávný AIM,
glykémie pod 2,7 mmol/a nad 22,2 mmol/l,
epiparoxyzmus na počátku iCMP.
Postup po přijetí na JIP
Natočení ekg, změření TK, napojení pacien ta na monitor, základní odběry
neurologické vyšetření
CT vyšetření
duplexní UZ karotid + transkraniální vyšetření
při splnění přijímacích a vylučovacích kritérií podání rTPA: 0,9 mg/kg, maximum 90 mg; 10 % dávky jako bolus, dalších 90 % dávky v infúzi během 60 minut
24 hodin po podání se nesmí podávat antikoagulancia ani antiagregancia
trvalé kardiovaskulární monitorování, opakované neurologické kontroly
monitorování TK (nesmí přesáhnout 185/110 mmHg) první 2 hod. po 15 minutách, 3. – 6. hodina po 30 minutách, 6. – 24. hodina po 1 hodině
24 hodin neprovádět punkce centrálních žil a arteriální punkce
během infúze a 30 minut po ní nezavádět močový katetr
24 hodin nezavádět NGS.
Řešení komplikací během i. v. trombolýzy:
Arteriální hypertenze
(udržovat do 185/110 mmHg/
• systola 185 – 230, diastola 110 – 120 trvající při opakovaném měření
Labetalol 10 mg i. v. během 1 – 2 min., může být opakováno každých 5 – 10 minut do celkové dávky 150 mg
monitorovat TK po 15 minutách (zabránit vzniku hypotenze)
• systola nad 230, diastola 120 – 140 mmHg
Labetalol jako u prvního bodu výše
monitorovat TK každých 15 min.
při trvání hypertenze Nitroprusid sodný (vyžaduje invazívní monitorování arteriálního TK – je nutné zvážit riziko arteriální punkce během trombolýzy)
• diastola nad 140 mmHg
Nitroprusid sodný 0,5 – 1,0 mg/kg/min.
Krvácivé komplikace
drobné krvácivé projevy (po punkcích žil – mechanická komprese)
závažné život ohrožující systémové krvácení (do GIT, urogenitálního traktu a intrakraniální krvácení – náhlé zhoršení neurologického stavu během nebo po podání rTPA s následným potvrzením na CT – přerušení infúze, odebrat KO, APTT INR, fibrinogen, K. S. podání mražené plazmy, erymasa, event. destičkový koncentrát, je-li potřeba, neurochirurgická, event. chirurgická konzultace. n
