Těžké poranění rekta při spontánním porodu

Během spontánního porodu může dojít, a také často dochází, k poraněním. Jedná se o poranění těla děložního, hrdla, pochvy a hráze. K příčinám patří překotný porod, abnormální rotace, deflexní polohy plodu, makrosomie plodu. Poranění vznikají také během operativních porodů. Na vzniku porodních poranění se podílejí rovněž časté kolpitidy, jizevnaté změny po předchozích porodech a nemalý vliv má také věk rodičky, zvláště pak u primipar.


SOUHRN: Obsahem článku je stručné seznámení s možnými porodními poraněními a jejich příčinami. Dále autorka v kazuistice popisuje péči o rodičku po spontánním porodu, komplikovaném rozsáhlými poraněními, která byla řešena přechodně kolostomií.
Klíčová slova: spontánní porod, porodní poranění, dočasná kolostomie, negace stomie

SUMMARY: The article shortly summarizes possible labor injuries and their causes. The author also describes the care of a woman after spontaneous delivery which was complicated by severe injuries that had to be treated by temporary colostomy.
Key words: spontaneous delivery, labor injuries, temporary colostomy, denial of stoma


 

Těžké poranění rekta při spontánním porodu

Poranění pochvy, vulvy a hráze se dělí na:
1. uzurace – nekrózy tkáně, jež byla vystavena dlouhotrvajícímu tlaku (vzhledem ke kvalitě poskytované péče jsou spíše vzácností),
2. ruptury – postihují pochvu, hráz, rektum a m. sphincter ani externus. Ruptury dělíme podle rozsahu:
* I. stupeň – trhlina postihuje kůži hráze a sliznici poševního vchodu,
* II. stupeň – poraněna byla kůže, podkoží a svaly hráze,
* III. stupeň:
a) došlo k postižení kůže, podkoží, svalů a porušení m. sphincter ani,
b) rozsáhlé poranění kůže, podkoží, svalů, m. sphincter ani a stěny konečníku.
Jako prevence těchto poranění po zhodnocení situace porodníkem je prováděn včasný nástřih hráze, tzv. epiziotomie.

Kazuistika

Porod a vytvoření stomie: Na porodní sál byla dne 3. dubna 2009 ve 3 hodiny ráno přijata šestatřicetiletá sekundipara I. D. ve 41. týdnu gravidity pro pravidelné kontrakce po 3 minutách, čirá plodová voda odtekla při příjmu, rodička nekrvácí, pohyby plodu cítí.

Při příjmu klientka udávala, že z důvodů trombózy LDK po appendektomii v roce 1990 si aplikuje dlouhodobě Fraxiparine 0,3 ml s. c. Dále uvádí, že trpí častými kolpitidami. Zhruba měsíc před porodem byla přeléčena pro masivní infekci Candida albicans vaginálními čípky Gyno – Pevaryl. Amniocentéza v normě (věková indikace), GBS (Group B Streptococcus neboli SAG – Streptococcus agalactiae – je bakterie, která je v pochvě ženy poměrně často přítomna – asi u 20 % žen; tato bakterie většinou ženě nezpůsobuje žádné subjektivní potíže, ale může způsobit infekční onemocnění plodu, plod se může bakterií kolonizovat při porodu, kdy prochází porodními cestami) negativní, TK v normě, DM neudává. Jedná se o fyziologickou graviditu.

První porod byl v roce 2006, jednalo se o včasný spontánní porod chlapce o mírách 3210 g, 50 cm. Tato gravidita byla rovněž fyziologická. Vaginální vyšetření v 3.35 hodin prokazovalo zašlou branku, hlavička vstupovala do malé pánve, vak blan není hmatný a klientka nekrvácela. Ve 3.45 hodin proběhl včasný spontánní porod plodu záhlavím, porozeno bylo děvče 3700 g, 49 cm, během porodu byla provedena epiziotomie vpravo, následný porod placenty proběhl bez komplikací. Při revizi porodních cest však lékař zjistil perforující rupturu rektovaginálního septa o délce asi 5-7 cm, pronikající do rekta, m. sphincter ani externus se jevil intaktní.

Přivolaný chirurg indikoval – vzhledem k nepřipravenosti střeva a délce trhliny – provést pojistnou axiální dvouhlavňovou sigmoideostomii. Tento výkon proběhl bez komplikací a klientka byla předána na oddělení JIP pooperační gynekologie. Zde zajistili trvalou drenáž močového měchýře permanentním katétrem. Medikace: analgetika i. v. – Dipidolor 15 mg – 8 hod., Tralgit 100 mg – 8 hod., antibiotika i. v. – Klimicin 900 mg i. v. – 8 hod., Gentamicin 240 mg i. v. – 24 hod., Metronidazol 500 mg i. v. – 12 hod. Oplachy epiziotomie byly prováděny 3krát denně roztokem KMnO4 a dále bylo aplikováno klyzma o objemu 250 ml za použití slabě růžového roztoku KMnO4 do aborální hlavně stomie.

1. pooperační den: Pacientka začala s mobilizováním (vertikalizace, chůze), dieta 0S – čaj, lékaři pokračovali v ATB i. v. terapii, prevenci TEN. Silnější analgetika klientka odmítala, užívala pouze Ataralgin tbl., 2krát denně se podávalo kapénkové klyzma do aborální stomie, TK, P v normě. Při kontrole chirurga se stomie jevila v pořádku, v rámci kontrolních odběrů došlo k elevaci CRP z 85,9 na 209,7. Pacientka přeložena na standardní oddělení pooperační gynekologie. Byla poučena o technice odstříkávání, protože v současnosti kojit pro antibiotickou léčbu nelze.

2. pooperační den: Dieta 0, medikace stejná jako předchozí den, opět provedeno kapénkové klyzma, odpoledne stomie odváděla plyny i stolici, z kontrolních odběrů vyplynul pokles CRP na 166,7, KO v normě. Pacientka se cítila velmi dobře a byla přeložena na oddělení šestinedělí, aby mohla být s dcerou. Mateřské mléko nadále pouze odstříkávala.

3. pooperační den: Dieta 0, odpoledne již D1, medikace stále stejná, kapénkové klyzma se již nepodávalo.

4. pooperační den: Dieta 4, pacientka byla afebrilní, léčba ATB ukončena, přetrvávala pouze prevence TEN.

5. pooperační den: Dieta 4, kontrolní odběry KO byly v normě a CRP kleslo na 53,7. Pacientka byla propuštěna do domácí péče. V péči o stomii ji edukovala stomická sestra.

Negace stomie: 59 dní po porodu byla pacientka I. D. opět přijata na oddělení pooperační gynekologie – spolu s dítětem, které plně kojila – k plánované negaci sigmoideostomie. Tato byla indikována chirurgem při opakovaných kontrolách v gastroenterologické poradně, a to po zhodnocení funkčnosti svěračů na EMG.
Předoperační příprava spočívala v prázdnění Fortrans solemi a v den operace bylo podáno očistné klyzma do obou vývodů.

Operace proběhla bez komplikací a pacientka byla předána na JIP pooperační gynekologie, kde zůstala následujících 24 hodin. Měla zavedený PMK do močového měchýře, dále pak Redonův drén do podkoží a hadicový drén v sutuře sigmoidea. Medikamentózní léčba spočívala v aplikaci antibiotik – Augmentin 1,2 g i. v. – 8 hod., analgetik – Dolsin 100 mg i. v., Tralgit 100 mg i. v., antiemetik i. v. pro opakované zvracení a prevence TEN – Fraxiparine 0,3 ml s. c.

1. pooperační den: Pacientka mohla vstát z lůžka, byl zrušen PMK, zjištěna lehká subfebrilie. Dieta 0S – čaj, ale protože si pacientka přála kojit, byl po dohodě s internistou nasazen Nutridrink juice style k večeři, a v dalších dnech 2krát denně. Odpad z Redonova drénu byl jen 15 ml, proto mohl být extrahován, v hadicovém drénu odpad 10 ml, tento bude moci být extrahován až po obnově pasáže. Pokračovalo se v infuzní terapii podáním 500 ml Aminoplasmalu 10% a 2krát 500 ml G 10%, nadále prevence TEN a podávání ATB i. v., analgetika pacientka odmítala kvůli kojení.

2. pooperační den: Dieta čaj + Nutridrink juice style 2krát denně, subfebrilie do 37,3 °C, hadicový drén odváděl serózní odpad 80 ml. Dále byla podávána antibiotika i. v. a prevence TEN. Odpoledne se začala obnovovat funkce střevní pasáže.

3. pooperační den: Dieta 0, pacientka byla afebrilní. Střevní pasáž fungovala a hadicový drén nic neodváděl, pročež byl extrahován, prevence TEN zůstává. Antibiotika i. v. změněna na perorální Augmentin 1 g – 8 hod.

4. pooperační den: Dieta 1, pacientka byla afebrilní a léčba ponechána beze změn.
5. pooperační den: Dieta 4, pacientka se cítila dobře, byla na stolici, afebrilní, léčba identická, rány se hojily per primam.
6. pooperační den: Dieta 4, léčba ponechána a pacientka mohla být propuštěna do domácí péče. Byla jí doporučena šetřící strava, antibiotika p. o. ještě 5 dní a prevence TEN ještě týden.

Závěr

Porodní poranění takového rozsahu nejsou naštěstí příliš častou komplikací spontánních porodů a v tomto případě přispělo ke vzniku více faktorů – rychlý průběh porodu, opakované kolpitidy snižující elastičnost pochvy a větší hmotnost plodu (3700 g). Způsoby ošetření se na různých pracovištích mohou lišit. K provedení dočasné stomie bylo přistoupeno z důvodu rozsahu poranění a nemalou roli v rozhodnutí hrál i fakt, že nebyla provedena střevní příprava pro velmi rychlý průběh porodu.


O autorovi: Petra Pospíšilová Porodnicko-gynekologická klinika PKN a. s., Pardubice (petra-pospisilova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!