Tichá nemoc – osteoporóza

Přinejmenším 75 % úbytku kostní hmoty, ke kterému dojde během prvních 15 až 20 let po menopauze, lze připsat úbytku estrogenu. Primárním rizikovým faktorem pro vznik osteoporózy je tedy pokles hladiny estrogenu v organizmu, jenž se objevuje při menopauze a po ní, či případně při jiných klinických stavech, které se vyznačují úbytkem estrogenu. K tomu, abychom stanovili diagnózu osteoporózy, je nezbytné zjištění úbytku minerální hustoty kosti (angl. bone mineral density, BMD) a v současnosti je to zároveň i nejpřesnější prediktor budoucího rizika zlomenin.

Osteoporóza, kterou lze definovat doslovným překladem odborného termínu jakožto „porózní kost(i)“, je nemoc, charakterizovaná úbytkem kostní hmoty a pozvolnou mikroarchitektonickou deteriorací vnitřní stavby kosti. To zase vede ke zvýšené křehkosti kostí i ke zvýšenému riziku zlomenin. Osteoporóza je „tichá“ nemoc, která může plíživě postupovat a směřovat ke své kulminaci po celá léta, přičemž samotný úbytek kostní hmoty je asymptomatický, takže bývá většinou zjištěna až po fraktuře.

Stoupající výskyt osteoporotických fraktur v mnoha zemích lze připsat vzrůstajícímu podílu lidí nad 65 let v celkové populaci. Podle prognóz lze očekávat, že počet fraktur pánve během nejbližšího půlstoletí v celém světě prudce vzroste, zvlášť v Asii a v Latinské Americe, čímž se z osteoporózy stane vskutku globální problém.

Patofyziologie úbytku kostní hmoty

Úbytek kostní hmoty je důsledkem procesu stárnutí a začíná již v poměrně raných fázích života, zhruba okolo čtyřicítky. Kostní hmoty ubývá postupně jak u žen, tak u mužů. U žen se však v období menopauzy úbytek kostní hmoty po dobu několika let zrychluje. Poté se opět zpomaluje a ve stáří (tj. od sedmé do deváté dekády věku) se opět urychluje.

Menopauza má na úbytek kostní hmoty horší vliv než kalendářní věk. Během prvních 15 až 20 let po menopauze dochází uvnitř kostí k výrazným přesunům a změnám a v konečných důsledcích k úbytku kostní hmoty, neboť tempo resorpce kostí předstihne rychlost jejich formování. Naproti tomu úbytek kostní hmoty, k němuž dochází v pozdějších fázích života, je zapříčiněný zhoršením procesu utváření kostní hmoty. Ženy mohou během prvních 15 až 20 let po menopauze ztratit až 50 % hmoty svých trámcovitých (mřížovitých) kostí (tedy kostí z osových čili axiálních částí kostry, jako jsou páteř, pánev či stehenní kost) a až 30 % svých kortikálních (kompaktních) kostí (čili kostí z periferních částí kostry).

Rizikové faktory osteoporózy

Bylo identifikováno několik různých faktorů, jež zvyšují riziko vzniku osteoporózy.

Hladina hormonů/stárnutí a stáří. Primárním rizikovým faktorem osteoporózy je úbytek hladiny estrogenů v organizmu, jenž se dostavuje s menopauzou, či při jiných stavech, pro něž je charakteristický úbytek estrogenů. Po sedmdesátce je úbytek kostní hmoty důsledkem procesu stárnutí.

Rasa. Co do kostní hmoty existují mezi ženami různých ras výrazné rozdíly. Množství kostní hmoty bývá u bělošských a asijských žen nejmenší, a tyto ženy jsou tudíž od počátku úbytku kostní hmoty vystaveny zvýšenému riziku osteoporózy. Naproti tomu ženy černé pleti mají všeobecně větší vrcholné množství kostní hmoty než bělošky či Asiatky, což je zřejmě způsobeno tím, že v kostech černošských žen dochází jen v menší míře k reosifikaci, což nepřímo vede k větší mase kostní hmoty.

Rodinná anamnéza a genetické predispozice. Pokud se v rodinné anamnéze vyskytuje osteoporóza, zvlášť u ženských příbuzných, a pokud jsou drobných postav či pokud mají křehkou tělesnou konstrukci, riziko osteoporózy stoupá.

Dieta a stravování. Se zmenšeným množstvím kostní hmoty a s tím spojeným zvýšeným rizikem osteoporózy se pojí hned několik nutričních činitelů. Za prvé je to strava chudá na kalcium, a to jak v dětství, tak v období před menopauzou. Ta s konečnou platností souvisí se sníženým množstvím kostní hmoty. Pokud náš organizmus přijímá snížené množství kalcia (pouhých 30 mg denně), může to vést během 30 let ke ztrátě až 33 % kostní hmoty.

Pokud jsme pijáci kávy a pijeme ji 2 a více šálků denně, může to vést k mírnému zvýšení rizika fraktury pánve. Avšak riziko osteoporózy může být v tomto případě kompenzováno už i jen přiměřenou konzumací kalcia.

Dalšími činiteli, kteří vedou ke zvýšenému riziku osteoporózy, jsou nadměrná konzumace alkoholu, zvýšený příjem sodíku a živočišných bílkovin a snížený příjem vitaminu D. Poruchy stravování (zejména mentální anorexie) tento risk rovněž zvyšují, zejména tehdy, pokud anorektička hladoví tak intenzívně, že přestává menstruovat, příjem vápníku je snížený a úbytek tělesné hmotnosti je dramatický.

Kouření. Kouření cigaret souvisí se sníženou hustotou kostí. U žen kuřaček nastává menopauza o – 2 roky dříve a během prvních několika let menopauzy u nich dochází k úbytku kostní hmoty rychlejším tempem.

Sedavý životní styl. Pravidelná tělesná cvičení, zaměřená na úbytek hmotnosti, stimulují tvorbu kostní hmoty, a tudíž značnou měrou přispívají ke zvyšování hustoty kostí. A naopak, sedavý životní styl může vést ke snížení aktivity osteoblastů (buněk formujících kost), což vede ke snížení množství kostní hmoty, a tím i ke zvýšení rizika osteoporózy.

Některé druhy farmakoterapie. Různé léky, k nimž patří například dlouhodobě užívané kortikosteroidy, warfarin, lithium, tetracyklin, antikonvulzíva, imunosupresíva (metotrexát, cyklosporin), různí chemoterapeutičtí činitelé, aluminiové antacidy, agonisté hormonu uvolňujícího gonadotropin a tyroxin (v suprafyziologických dávkách) mohou rovněž zvýšit riziko osteoporózy.

Vyhodnocení rizika osteoporózy

Důraz, který klademe na vyhodnocení rizika osteoporózy u všech žen po menopauze, bude pochopitelnější, když si přečteme několik následujících statistických údajů: Po dosažení 50 let věku utrpí zhruba 40 % bílých žen jednu či více fraktur, spojených s osteoporózou. V typických případech se jedná o zlomeniny obratlů, zápěstí („Collesova fraktura“) či pánve. Kterékoli z těchto zranění může způsobit značnou bolest, deformitu a funkční zhoršení, přičemž zvlášť devastující bývají fraktury pánve. Výskyt femorální osteopenie u starších amerických žen kolísá od 34 do 50 %, což znamená 12 – 17 milionů žen. Výskyt femorální osteoporózy u starších amerických žen kolísá od 17 do 20 %, což znamená 6 – 7 milionů žen. Jen v USA a jen u žen dochází každoročně přibližně ke 250 tis. frakturám pánve. 80 % z tohoto počtu je spojeno s osteoporózou.

Pokud dojde ke zlomenině pánve u staršího pacienta, zvyšuje se tím pravděpodobnost, že daná osoba zemře do 1 roku, o 5 až 20 procent. Z těch, kteří přežijí, je nejméně 50 %, kteří mohli předtím, než utrpěli zlomeninu pánve, sami chodit, po ní už nedokáží chodit bez cizí asistence a až 50 % nedokáže poté žít samostatně a nezávisle.

Anamnéza

Vyhodnocení rizika osteoporózy začíná důkladnou osobní a rodinnou anamnézou, která se musí zaměřit na skryté rizikové faktory. Jedná se o informace ohledně výživy, životního stylu a farmakoterapie (zde jde jak o léky na předpis, tak o volně prodejné), ale i o přibližné datum menopauzy a o to, zda pacientka nikdy netrpěla amenoreou, kolik pacient(ka) utrpěl(a) fraktur, či zda někdy nebyl(a) po delší dobu imobilizován(a). Vzhledem k tomu, že mnoho osteoporotických fraktur zůstává nediagnostikovaných, by se měl lékař zaměřit také na to, zda pacient(ka) netrpí bolestmi při pohybu či akutními bolestmi zad. Avšak ani negativní odpověď zcela nevylučuje frakturu. Mnoho pacientů s osteoporózou, a to včetně těch s vertebrálními frakturami, bývá asymptomatických.

Fyzické vyšetření

Vzhledem k tomu, že při úbytku kostní hmoty bývá nejčastěji postižená páteř, by k fyzickému vyšetření v těchto případech mělo patřit prosté změření tělesné výšky s tím, že se pacienta (pacientky) zároveň zeptáme, jaká byla jeho (její) největší tělesná výška v období zralé dospělosti. Úbytek výšky nad 3,75 cm je už typický pro osteoporózu s tím, že se vyskytují případy žen, jejichž výška se snížila i o 10 až 20 cm. Jiným příznakem výrazného úbytku kostní hmoty v obratlech je klasická dorzální kyfóza, čili „matrónin hrb“.

Laboratorní testování

Pokud anamnéza i fyzikální vyšetření naznačují, že půjde o osteoporózu, měly by se provést příslušné laboratorní testy. Pokud má lékař podezření, že v daném případě byly příčiny této poruchy jiné než úbytek estrogenů, měly by se brát v úvahu i další možné příčiny, jako jsou mnohočetný myelom, hypertyreoidizmus, hyperparatyreoidizmus či revmatoidní artritida.

Americká lékařská preventivní služba (US Preventive Services Task Force) doporučuje: Není dosud zřejmé, zda by se rutinní screening pro osteoporózu u žen po menopauze včetně kostní denzitometrie (měření hustoty kostí) měl oficiálně doporučovat. Argumenty proti se mohou zakládat na obtížích s tím spojených, na vysokých finančních nákladech, které si kostní denzitometrie vyžaduje, a také na nedostatku obecně přijímaných kritérií týkajících se zahájení léčby osteoporózy, které by se zakládaly pouze na měření hustoty kostí. Avšak u vysoce rizikových pacientek, jež by uvažovaly o profylaxi pouze kvůli prevenci osteoporózy, by screening mohl být na místě, aby jim pomohl ke správnému rozhodnutí, jakým způsobem se mají dát léčit.

Kostní denzitometrie

Kostní denzitometrie, metoda, jež měří minerální hustotu kostí (bone mineral density, BMD), je primárním screeningovým testem na osteoporózu. Tato informace bývá často nahrazována měřením biochemických markerů reosifikace. Názorná demonstrace snížené BMD je podstatná pro diagnostikování osteoporózy a v současnosti je nejpřesnějším prediktorem rizika fraktury v budoucnosti. Na každou statistickou směrodatnou odchylku, o niž se BMD sníží, připadá zvýšení rizika fraktury o 50 až 100 procent. Avšak pokud tento pokles měříme v citlivém krčku stehenní kosti, pak platí, že pokles jeho hustoty o jednu jedinou směrodatnou odchylku je spojen se 2,6násobně zvýšeným rizikem fraktury pánve. Pokud se BMD sníží o 2,5 směrodatné odchylky oproti doporučené průměrné BMD u mladého dospělého člověka, pak je tento činitel sám o sobě považován za dostačující ke stanovení diagnózy osteoporózy, a to i tehdy, když chybí viditelná zlomenina. Měření BMD se používá jako vodítka při terapeutických rozhodováních a ke stanovení reakce pacienta (pacientky) na léčbu.

Běžné techniky měření kostní hmoty:

Jednofotonové rentgenové měření absorpce (single photon x-ray absorptiometry, SPXA).

Rentgenové měření absorpce pomocí duální energie (dual energy x-ray absorptiometry, DEXA).

Kvantitativní počítačová tomografie (quantitative computed tomography, QCT).

Rychlý přenos ultrazvuku se širokopásmovým rozptylem ultrazvukových vln (Ultrasound transmission velocity and broadband ultrasound attenuation). Tato metoda je zatím používána i ve Spojených státech pouze k výzkumným účelům.

Americká Národní nadace pro osteoporózu (The National Osteoporosis Foundation) obhajuje užití kostní denzitometrie u žen, které zvažují, že se budou léčit pomocí terapie nahrazováním hormonů či jinými léčebnými metodami, zaměřenými na záchranu kostí (jako je například léčba biofosfonáty či kalcitoninem) i u vybraných rizikových pacientek. Studie ukázaly, že screening BMD, a to bez ohledu na výsledky, má významný vliv na rozhodnutí žen, aby přijaly HRT či jinou léčbu, aby preventivně zabránily osteoporóze.

Klinické indikace kostní denzitometrie

Kostní denzitometrie je indikována:

U žen v menopauze, u nichž výsledky ovlivní léčbu (pomocí HRT či jiných léků).

U žen trpících nedostatkem estrogenu (např. předčasná menopauza, amenorea či mentální anorexie).

U pacientů s radiograficky prokázanou diagnózou osteopenie, deformací obratlů, či zlomenin.

U pacientů, kteří utrpí zlomeninu již po drobném traumatu.

U pacientů, kteří byli léčeni antikonvulzívy či kortikosteroidy (například při dlouhodobé terapii prednisonem v dávce větší než 5 mg/den).

U pacientů, kteří trpí takovými nemocemi, jako je revmatoidní artritida, primární hyperparatyreoidizmus či chronické selhání ledvin.

Při monitorování reakce pacientů na léčbu osteoporózy.

Biochemické markery kostního metabolizmu

Kvóta celkové reosifikace v organizmu (total body bone turnover) se dá měřit prostřednictvím měření sérových či močových markerů resorpce a utváření kostí. To, že v současné době jsou k dispozici citlivější a specifičtější biochemické markery, nám může poskytnout dobré doplňkové údaje k výsledkům kostní denzitometrie a v některých studiích vědci tímto způsobem získali i nezávislé důkazy o zvýšeném riziku zlomenin. Biochemické markery nám mohou být zvlášť nápomocné, když s jejich pomocí identifikujeme ženy s vysokou mírou kostní resorpce či formace, a tím tedy i ty, které mohou být vystaveny zvýšenému riziku fraktury. Vzhledem k tomu, že biochemické markery jsou citlivé při detekci drobných změn v procesech resorpce a formování kostí, mohou nám napomáhat i při monitorování krátkodobých reakcí organizmu na antiresorpční terapii. Je však zapotřebí provádět další výzkum.

(Z: Postmenopausal Health Curriculum 101. Přeložil PhDr. Jakub Florian)

Osteoporotická kost

Ohodnoťte tento článek!