Totální laryngektomie z pohledu klienta i zdravotníka

Rozsáhlé tumory je nutné řešit totální laryngektomií, tedy úplným odstraněním hrtanu, kdy jsou trvale odděleny dýchací a polykací cesty. Vytvořená tracheostomie je definitivní.


SOUHRN: Karcinom hrtanu tvoří asi 2,8 % všech zhoubných nádorů v naší populaci, u žen pouze 0,2 %. Léčba závisí na lokalizaci nádoru a jeho velikosti. Na naše oddělení ORL přichází mnoho pacientů s maligním onemocněním krku. Za posledních 20 let došlo ke zvýšení počtu pacientů se zhoubným onemocněním hrtanu o 0,4 %.
Klíčová slova: totální laryngektomie, tracheostomická kanyla, karcinom hrtanu, edukace, informační mapa péče

SUMMARY: Cancer of the larynx represents about 2.8 % of all malignant tumors in our population, in women only 0.2 %. Treatment depends on tumor location and size. At our department of ENT many patients come with the cancer of the throat. In the past 20 years the number of patients with malignant disease of the larynx has increased by 0.4 %.
Key words: total laryngectomy, tracheostomy cannula, throat cacer, education, information care map


 

Karcinom hrtanu

Úplné odstranění hrtanu se provádí u tzv. supraglotických nádorů větších než 3 cm a rovněž u nádorů hltanu naléhajících na hrtanovou kostru zvenčí. Na našem oddělení je ročně řešeno okolo 50 nově příchozích pacientů s nádorem hrtanu a hltanu ve III. a IV. stadiu, z nichž se operuje metodou totální laryngektomie (TLE) okolo 5-10 nemocných. Úplné odstranění hrtanu umožňuje léčbu pokročilejších nádorů. Odstraněním celého orgánu je většinou splněna podmínka dostatečné chirurgické radikality, ovšem za cenu obětování funkce hrtanu. Postiženi jsou převážně muži, ale poslední dobou stoupá výskyt nádorů u ženské populace v závislosti na zvyšujícím se procentu kuřaček. Výskyt nových nádorů se ve světě uvádí 363 000 ročně. Počet úmrtí v důsledku těchto nádorů je přibližně 200 000 za rok.

Nádory hlavy a krku postihují velice často horní dýchací a polykací cesty. Léčebně přichází v úvahu radioterapie nebo částečná či úplná chirurgická resekce postiženého orgánu (jazyka, laryngu, hypofaryngu, jícnu). Dýchání patří mezi základní životní funkce, proto resekcí s následným vytvořením tracheostomie zajišťujeme volnost a průchodnost dýchacích cest.

Nárůst maligních nádorů v oblasti hlavy, krku a blízkého okolí je varující. Při monitoraci malignit záleží na rozsahu a pouze u některých diagnóz je indikována operace TLE.
Stadium onemocnění je nejdůležitějším faktorem pro předpověď přežití nemocného. Základem je klasifikace TNM (T = primární nádor, N = regionální lymfatické uzliny, M = vzdálené metastázy), vyvinutá AJCC (American Joint Comittee on Cancer).

Pohled pacienta

Při sdělení závažné diagnózy a s tím související nutností provedení operačního zákroku TLE reaguje většina nemocných podobně. Pacienti se zabývají nečastěji těmito aspekty:
* z psychologického hlediska – obava, úzkost, deprese („proč právě já?“, 5. fází, kterými nemocný prochází podle dr. Kübler Rossové), ztráta zaměstnání (izolace od okolního světa), závislost na druhých (zpočátku neobratná manipulace s tracheostomickou kanylou -TSK, NGS, podceňování sama sebe),
* z fyziologického hlediska – ztráta hlasu (náhlý jev, na který se lze těžko předem dobře připravit), ztráta čichu a chuti (vede k poměrně rychlému narušení kontaktu s realitou), ztráta klimatizačních a filtračních funkcí souvisejících s dýcháním nosem (nosní sliznice upravuje teplotu vzduchu),
* z hlediska osobního komfortu – estetická změna (přijetí tracheostomie pacientem -fyzická přitažlivost), dosažení maximálního stupně soběstačnosti při manipulaci s TSK, NGS či PEG.

Pohled zdravotníka

Ošetřovatelská péče má svá specifika:
* profesionální přístup – ošetřovatelský personál by měl zvládnout emocionální projevy nemocných s porozuměním, empatií,
* informační mapa pro TLE – pacientovi (laikovi) jsou v ní srozumitelně podány informace týkající se hospitalizace a zákroku, pomoci mohou i další edukační materiály,
* názorná ukázka – složení TSK, manipulace s kanylou a její čištění,
* v pooperačním období – měření fyziologických funkcí, odsávání a lavážování nemocného, podávání léků podle ordinací lékaře, zvlhčování vzduchu pomocí nebulizátoru nad tracheostomií, péče o okolí tracheostomie (podkládání sterilním krytím – používáme Nobatracheal), podávání enterální výživy do NGS nebo PEG, brzká aktivizace nemocného,
* edukování rodiny pacienta – účelem je eliminovat strach z provedené operace, z bolesti, udušení či převazu.

Informační mapa péče u nemocného přijatého k plánované TLE

V minulosti jsme vytvořili informační mapy péče pro různé operační zákroky a pacienti jsou nám za to vděční. Mají mapu péče po celou dobu hospitalizace u sebe, a kdykoli jim není něco jasné, podívají se do ní. V mapě péče jsou informace o zákroku, průběhu hospitalizace a o všem, co pacienty čeká od příjmu do nemocnice až do jejich propuštění a následné péče v domácím prostředí. Proto jsme vytvořili mapu také pro TLE. Tento komplikovaný operační zákrok si vyžaduje více pozornosti, a informační mapa péče je tak pro pacienty nedílnou součástí edukace o přípravě k operačnímu zákroku v celkové anestezii, o průběhu výkonu i následné pooperační péči.

1. část: Na úvod nemocnému poskytneme informace, co jej čeká při příjmu a v počátku hospitalizace, jaká je příprava před operací, která vyšetření musíme udělat a proč. Nemocný se zde také dočte, jaké informace o svém zdravotním stavu by zdravotníkům měl poskytnout.

2. část: Po úvodním poučení se pacient dozví, jaké informace týkající se diagnózy, plánu léčby a chirurgického zákroku mu budou sděleny lékařem a jaké sestrou. Zároveň se dozví, jaká je předoperační příprava, v čem spočívá zákrok a jak bude probíhat. Výsledkem operace je vytvoření tracheostomie, proto se pacient dozví, co to znamená, jak vypadá tracheostomická kanyla, o způsobu zavádění a péči o tracheostomickou kanylu. Vzhledem k tomu, že pacientovi na sále lékaři zavedou také NGS nebo PEG, je nutné poskytnout mu informace týkající se sond k zajištění výživy.

3. část: V této části pacienta seznámíme s průběhem operačního dne, tj. jaká je bezprostřední příprava před operací, jak bude operace probíhat a v čem spočívá pooperační péče. Zároveň se pacient také dozví, jaká jsou rizika a komplikace zákroku a proč není vhodné, aby jej v tento den někdo přišel navštívit.

4. část: Následuje popis průběhu 1. pooperačního dne, jaký bude postup při převazu operační rány a v čem spočívá další ošetřovatelská péče.

5. část: Dále je třeba nemocného seznámit s péčí, která mu bude poskytována od 2. dne až do chvíle propuštění do domácího ošetřování, tzn. péče o pooperační ránu, péče o vytvořenou tracheostomii, tracheostomickou kanylu, edukace ohledně podávání výživy do NGS nebo PEG.

6. část: V poslední části jsou pokyny týkající se péče po propuštění do domácího ošetřování, informace o pomůckách ke zkvalitnění života pacientů po TLE, a jaký je život s tracheostomií.

Závěr

K nejvíce diskutovaným otázkám v chirurgické léčbě karcinomů v oblasti krku patří radikalita chirurgických postupů versus kvalita života, problematika rekonstrukce pooperačních defektů, volba správného přístupu a otázka ošetření oblastních metastáz.
Vytvoření informační mapy péče vedlo k postupujícímu zlepšení kvality života operovaných pacientů a jejich rodinných příslušníků. Zpětnou vazbou u pacientů jsme si ověřili vhodnost použití názorných fotografií a laicky popsaných postupů v předoperačním období, v průběhu operace a pooperačním období.

Management Slezské nemocnice v Opavě vypracoval v roce 2007 Strategii Slezské nemocnice, což je dokument, ve kterém byly zveřejněny ORL informační mapy péče, aby sloužily nejen pacientům, ale i zdravotnickým pracovníkům ostatních pracovišť, která se ve své komplexní ošetřovatelské péči o pacienta zabývají i edukační činností.

Pozn.: Informační mapa péče v plném znění je k dispozici u autorek.


O autorovi: Libuše Moravcová, Eva Rybořová, Bc. Simona Batková, ORL oddělení, Slezská nemocnice v Opavě (morali@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!