Transplantace krvetvorných kmenových buněk

Dříve užívaný termín transplantace kostní dřeně, nyní transplantace kmenových krvetvorných buněk, je v některých případech jedinou nadějí pro nemocného, a pokud se nenajde vhodný dárce mezi příbuznými, hledá se v registru dárců dřeně, které jsou v ČR dva. Na celém světě je evidováno více než 13 milionů dárců kostní dřeně ochotných darovat své krvetvorné buňky nemocnému. V ČR je to přes 50 tisíc dárců.


SOUHRN: Článek poskytuje základní informace o transplantaci krvetvorných kmenových buněk, typy transplantací, princip krvetvorné buňky, indikace pro transplantaci krvetvorných buněk, rozdělení a průběh odběru krvetvorných buněk podle zdroje a registry dárců krvetvorných kmenových buněk.
Klíčová slova: kost, kostní dřeň, krvetvorná buňka, transplantace

SUMMARY: The article brings information on hematopoietic stem cell transplantation, types of transplantations, the principle of hematopoietic stem cell, indication for transplantation, differentiation and the process of collecting stem cells, and registers of donors.
Key words: bone, bone marrow, hematopoietic cell, transplantation


Kostní dřeň je krvetvorná tkáň, která vytváří denně velké množství červených a bílých krvinek a krevních destiček. Jestliže nedochází ke správné a dostatečné tvorbě těchto buněk, může velice rychle nastat ohrožení života takto postiženého člověka. Nemocnému se špatnou funkcí kostní dřeně hrozí především závažné infekce, riziko chudokrevnosti nebo sklonu ke krvácení (1).
Kostní dřeň se dělí na aktivní krvetvornou a tukovou inaktivní. Krvetvorná tkáň je u dospělého člověka rozložena v kostech osového skeletu: v tělech obratlů, pánvi, lebce, žebrech, hrudní kosti, klíčcích, lopatkách, proximální 1/4–1/3 humerů a femurů. Při zvýšených nárocích na krvetvorbu se může inaktivní tuková tkáň částečně aktivovat (2).

Podle nyní uznávané monofyletické teorie všechny krevní elementy jsou odvozeny od společné pluripotentní hemopoetické kmenové buňky – hemocytoblastu (3). Dělením kmenových buněk vznikají jednak nové buňky, jednak takzvané multipotentní buňky, které se dále vyvíjejí v jednotlivé typy bílých a červených krvinek a krevních destiček (4).

Transplantace krvetvorných buněk

Transplantace krvetvorných buněk (obr. 1) je velmi náročná organizačně, medicínsky i ekonomicky. Realizuje se v několika etapách (5). Transplantace krvetvorných buněk je výkon, při kterém se po předchozí vysokodávkované (resp. myeloablativní) léčbě aplikují intravenózní cestou krvetvorné buňky získané z kostní dřeně, periferní krve nebo pupečníkové krve s cílem obnovit krvetvorbu (6).

Rozdělení transplantací podle dárce:

* autologní – dárcem je sám pacient,
* alogenní – dárcem je jiný člověk,
* sourozenecká – dárcem je HLA kompatibilní sourozenec,
* příbuzenská – dárcem je HLA kompatibilní příbuzný,
* nepříbuzenská – dárcem je HLA identický nepříbuzný dárce,
* syngenní – sourozenecká transplantace, kdy jde o jednovaječná geneticky identická dvojčata (6).

Nejčastější indikace pro transplantaci kmenových buněk krvetvorby

Akutní myeloidní leukemie, akutní lymfatická leukemie, chronická myeloidní leukemie, chronická lymfatická leukemie, myelodysplastický syndrom, Hodgkinova nemoc, nehodgkinské lymfomy, mnohočetný myelom, solidní nádory: karcinom prsu, karcinom vaječníku, testikulární karcinom ze zárodečných buněk, neuroblastom, těžká aplastická anemie, získané a konstituční aplastická anemie v dětském věku, primární polycytemie, vrozené poruchy obranyschopnosti, dědičné poruchy metabolismu a jiné (7).

Výběr vhodného dárce krvetvorných buněk pro alogenní transplantaci ovlivňuje řada faktorů, z nichž nejdůležitější je shoda v HLA znacích bílých krvinek. Ideálním dárcem alogenní krvetvorné tkáně je HLA identický sourozenec (1).

Existují dva rovnocenné způsoby, kterými lze od dárce odebrat krvetvorné buňky, vhodné k transplantaci:
* klasickým odsátím dřeně z vnitřku kostí,
* historicky novějším způsobem – jejich získáním ze žilní krve procesem, kterému se říká separace (aferéza).

V obou případech jde o darování tzv. kmenových krvetvorných buněk, které se po převedení do krve příjemce dokážou krevním oběhem dostat do svých obvyklých míst v kostní dřeni, usadit se v ní a postupně se začít množit a vyzrávat v celé spektrum normálních krvinek (červených, bílých i krevních destiček) (8).

Odběr krvetvorných buněk z kostní dřeně

Před plánovaným odběrem dárce absolvuje na lůžkovém oddělení odběrového centra poslední lékařské vyšetření a konzultaci anesteziologa. Anesteziolog stanoví vhodnou premedikaci. Ráno před odběrem kostní dřeně dárce nesnídá. Odběr kostní dřeně se provádí na chirurgickém sále (9).
Dárci kostní dřeně se zpravidla odebere v době 7–21 dní před odběrem jedna až dvě jednotky krve k náhradě odebrané dřeňové krve. Některá centra podávají dárci před odběrem i. v. 1000–5000 j. heparinu kvůli zmenšení rizika srážení krve a tukové embolizaci dárce. Vlastní odběr se provádí v celkové nebo epidurální anestezii v poloze na břiše z dorzálních a laterálních částí kyčelních kostí (obr. 2). K odběru se používají silné jehly a stříkačky, které se oplachují roztokem s protisrážlivým účinkem. Aby nebyla nadměrně traumatizována kůže, dělají se z jednoho kožního vpichu tři i více kostní vpichy. Odebraná dřeň se vstřikuje do vaků, které obsahují antikoagulační roztok (7).

O objemu odebrané dřeně rozhodují lékaři v průběhu výkonu. Záleží totiž na množství mateřských kmenových buněk dřeně, které se daří odsát. Vzorky z jednotlivých odběrových láhví či vaků se posílají průběžně do laboratoře, kde se buňky počítají. Výsledek se obratem hlásí na odběrový sál. Lékaři tak dostávají informaci, je-li množství dřeně k transplantaci již dostatečné, nebo zda je třeba v odběru ještě pokračovat. Krevní ztráta se dárci hradí v průběhu výkonu autotransfuzí dříve uschované vlastní krve.

Zbytek krevní ztráty je zdravý organismus schopen obnovit během několika dní. Ztráta krvetvorných buněk je pro zdravý organismus nepodstatná a rychle se vlastní regenerací doplní (9). Samotný odběr dřeně trvá asi hodinu a dárce zpravidla druhý den po odběru odchází domů (10). Po odběru dřeně je vhodné podávat 24 hodin analgetika. Po této době vyměnit obvaz a prohlédnout oblast odběru. Jsou-li přítomny známky infekce (erytém, infiltrace), odebrat z nejbližších odběrových vpichů stěry na mikrobiologické vyšetření (7).

Obr. 1

Obr. 2

Obr. 3

Odběr krvetvorných buněk ze žíly

K odběru krvetvorných kmenových buněk ze žíly je potřeba dárcovy buňky krátkodobě namnožit a vyplavit z kostí do krevního oběhu. K mobilizaci kmenových buněk se užívá v současné době nejčastěji tzv. růstový faktor pro granulocyty G-CSF, jako je například Neupogen apod. Dárce je dostává jako podkožní injekce 4 dny před odběrem v ambulanci v místě svého bydliště. Večer před odběrem přijede do dárcovského centra, kde jej lékař vyšetří. Odběr se provede následující den. Dárce leží na lůžku napojený na separátor, který z protékající krve dokáže oddělit přesně ten typ buněk, které jsou potřeba (obr. 3). Jeden odběr kmenových buněk trvá asi 4 hodiny.
Napojení na separátor je jednoduché, má-li dárce na obou předloktích kvalitní žíly, které zaručí dostatečně rychlý průtok krve přístrojem. Pokud má dárce povrchové žíly příliš slabé, zavede se mu před odběrem kanyla do některé z centrálních žil, nejčastěji do v. femoralis, 2–3 hodiny po skončení odběru může být dárce bezpečně propuštěn domů. Dárci jsou zváni na kontrolní vyšetření krve 1krát ročně po dobu 10 let po odběru (11).

Registry dárců krvetvorných kmenových buněk

Aby bylo možno dárce najít, vznikly registry dárců. První registry byly zakládány na podkladě Anthony Nolan Foundation ve Velké Británii a National Marrow Donor Program v USA. V současné době jsou již v mnoha státech včetně České republiky a vzájemně spolupracují (7). The Anthony Nolan Trust byl první aktivní a fungující registr, který vznikl roku 1974 v Anglii. Tato nadace byla založena ve snaze najít vhodného dárce pro chlapce Anthonyho Nolana, který se narodil v roce 1971 a trpěl těžkým vrozeným defektem imunity. Avšak nalezení vhodného dárce a transplantace se nedočkal, zemřel v roce 1979. Tento registr nepříbuzných dárců byl založený jeho matkou a dál roste a prosperuje ve jménu původní myšlenky Shirley Nolanové, aby mohla být nabídnuta naděje na nalezení dárce kdekoli na světě kterémukoli pacientovi (12).

V ČR jsou dva registry potenciálních dárců krvetvorných buněk, a to Český národní registr dárců dřeně se sídlem v Plzni (ČNRDD), který má od roku 1992 po červen 2009 evidováno 34 058 zařazených dobrovolníků, a Český registr dárců krvetvorných buněk se sídlem v Praze (CSCR), který eviduje více než 20 000 dárců. Tyto registry jsou seznamem zdravých dobrovolníků, kteří jsou ochotni darovat část svých krvetvorných buněk k záchranné transplantaci komukoli, kdo by tuto pomoc potřeboval (5).

Členy ČNRDD se mohou stát dobrovolníci, kteří poskytnou plně informovaný souhlas, musejí dovršit 18. rok věku a neměli by být starší 35 let, musejí být v dobrém zdravotním stavu ověřeném anamnesticky vstupní přihláškou do registru, musejí mít uzavřeno zdravotní pojištění v České republice. Minimální hmotnost pro nábor případného dárce není stanovena (13).

V dárcovském centru dobrovolník absolvuje pohovor s lékařem, který podrobně vysvětlí celý proces dárcovství dřeně i způsoby odběru krvetvorných buněk. Dárce má prostor na jakékoli otázky. Rozhodne-li se člověk pro vstup do registru, podepíše souhlas se zařazením dat do registru, vyplní zdravotní dotazník a nechá si odebrat malý vzorek krve k vyšetření transplantačních znaků. V laboratoři dárcovského centra je vyšetřen ze vzorku krve transplantační typ. Ten je pod identifikačním kódem nahlášen do koordinačního centra registru.

Pod stejným kódem se zanese do počítačové databáze ČNRDD a zároveň se poskytne i do mezinárodní databáze dárců dřeně. Pokud dárce nepožádá o vyřazení z registru, bude veden v databázi možných dárců dřeně až do 60 let věku. Dárce má právo kdykoli odstoupit od programu (14). Každý, kdo se zaregistruje a bude ochoten darovat své krvetvorné buňky, dostává příležitost stát se v budoucnu zachráncem lidského života. Darování krvetvorných buněk se považuje na celém světě za zcela jedinečný dar člověka člověku. Za dárcovství kostní dřeně není žádná finanční odměna.



O autorovi: Kateřina Jakubíková, DiS. toxirehabilitační oddělení, Psychiatrická léčebna v Kroměříži (kwac_tac@centrum.cz)

Ohodnoťte tento článek!