Transplantace ledviny v praxi

Pacientů žijících s transplantovaným orgánem v ČR je více než 6000 a z nich kolem 80 % byla transplantována ledvina. Každý rok se toto číslo zvyšuje o 500 pacientů. Transplantovaných je nyní více než pacientů dialyzovaných.


SOUHRN: Transplantace ledvin je jedinou známou kauzální metodou léčení chronického selhání ledvin. Do těla je přitom voperována funkční ledvina od dárce, a to buď od dárce zemřelého, nebo živého. Jedná se o mezioborovou problematiku, z čehož vyplývá i účast více odborníků pečujících o pacienty. Na naší klinice se o pacienty starají intenzivisté, urologové s transplantační erudicí, nefrologové a internisté.
Klíčová slova: chronické selhání ledvin, transplantace, imunosuprese, waiting list


Ledviny jsou orgánem nezbytným k životu. Selhání ledvin je bez specifické léčby neslučitelné se životem. Příčinou selhání může být řada nemocí ledvin od vrozených vad až po získané malignity. Akutní selhání ledvin může být přechodné, být vyléčeno, nebo přejde v chronicitu. Chronické selhání ledvin je již nezvratné a je nutná trvalá léčba některou z metod náhrady funkce ledvin. K metodám náhrady funkce ledvin patří: hemodialýza, peritoneální dialýza, transplantace ledviny. Zatímco hemodialýza a peritoneální dialýza nahrazují jen vylučovací funkci ledvin (a to navíc jen částečně), transplantovaná ledvina je schopna nahradit i ostatní funkce a je léčebnou metodou volby u těch pacientů, kteří jsou k ní indikováni.

Historie

První úspěšná transplantace ledviny na světě se uskutečnila v roce 1954 v Bostonu mezi jednovaječnými dvojčaty. V Evropě pak byla první úspěšná transplantace provedena v roce 1959 urologem profesorem Kussem v Paříži. On je také autorem techniky transplantace ledviny v dnešní podobě a první transplantaci provedl v roce 1952, bohužel neúspěšně, jen s dočasnou funkcí štěpu. Tato transplantace byla vynucená, mladý chlapec přišel úrazem o ledvinu a ukázalo se, že šlo o ledvinu solitární. Druhou neměl. Ledvinu mu darovala maminka. Do obdobné situace se dostala i první pacientka transplantovaná v ČSR. Při operaci kamene jí byla odstraněna solitární ledvina. To je počátek historie první transplantace ledviny, která se v ČSR uskutečnila v 26. 11. 1961 na Chirurgické klinice v Hradci Králové. Tato transplantace nedopadla kvůli neošetřenému zubu a infekci u pacientky dobře, a teprve o 5 let později byla plánovaně 21. 3. 1965 uskutečněna první úspěšná transplantace na území ČSR, a to v Thomayerově nemocnici v Praze, v budoucím IKEM Praha.

Od té doby probíhá postupný vývoj imunosupresivní léčby a výrazná akcelerace transplantací nastává v devadesátých letech 20. století. Zlepšuje se organizace odběrů ledvin, zavedení funkce transplantačních koordinátorů a zvyšuje se aktivita transplantačních center.

Waiting list – Národní registr osob čekajících na transplantaci

Před zařazením osob na čekací listinu probíhá vyšetření, jehož cílem je minimalizovat riziko pooperačních komplikací. Určeny jsou přesné postupy pro zařazení. Ideální doba pro transplantaci ledviny je ještě před zahájením dialýzy. Takováto transplantace se nazývá preemptivní. Většina pacientů se však dostává do registru čekatelů (Waiting listu) až po skutečném selhání ledvin a nutnosti používat nějaký typ náhrady ledvin. Vyšetření se opakuje i během čekací doby. Zdravotní stav pacientů se v průběhu čekání mění.

Podmínkou, aby mohl být nemocný do čekací listiny zařazen, je nepřítomnost komplikací, které by ohrožovaly transplantovaného pacienta během výkonu (transplantace) či po něm. Je nutné uvědomit si, že se jedná o chirurgický výkon v celkové anestezii a že po provedené transplantaci pacient celoživotně užívá imunosupresiva.

Transplantace ledviny u dospělého

Ke kontraindikacím patří nevyřešená malignita, nebo malignita v blízké minulosti, dále aktivní infekce, terminální jaterní onemocnění, refrakterní srdeční selhání a ICHS bez možnosti revaskularizace, chronické respirační selhání, těžké neřešitelné aterosklerotické postižení periferních tepen, polymorbidita s odhadem životní prognózy < 1–3 roky, neschopnost spolupráce, morbidní obezita (BMI > 35). Tyto kontraindikace tedy respektují zdravotní stav potenciálního příjemce, ale také skutečnost, že ledvina by měla být transplantována s cílem co nejdelší funkce (pokud pacient nebude spolehlivě užívat imunosupresiva, životnost štěpu se významně zkrátí) a za účelem vrácení zdraví transplantovanému.

Dárci ledvin

Dárce ledvin dělíme do dvou skupin. První skupinu tvoří zemřelí dárci orgánů (kadaverózní orgány). Tito nemocní mají prokázánu smrt mozku. Druhou skupinou jsou živí dárci. V případě živého dárce se musí jednat o příbuzného nebo jinak blízkou osobu (takže např. prodej ledviny cizímu člověku je u nás, stejně jako ve všech vyspělých státech, naprosto nepřípustný). Kadaverózní dárce se stává obvykle dárcem dvou ledvin; jejich alokace (tj. určení, kterému z příjemců v čekací listině budou transplantovány) se řídí pevnými pravidly a je v kompetenci Koordinačního střediska transplantací. Žijící dárce naproti tomu je dárcem ledviny konkrétnímu určenému pacientovi, zde tedy žádná alokace neprobíhá.

Alokace ledvin

Pro výběr příjemce k transplantaci odebrané ledviny platí jednoznačná pravidla. Tento proces, tzv. alokace orgánu neboli výběr příjemce, ze zákona provádí Koordinační středisko transplantací, jehož pracovníci mají nepřetržitou službu. Pro výběr jsou stanovena kritéria, zohledňující biologické vlastnosti příjemce a dárce (shoda krevních skupin; shoda,resp. stupeň neshody v HLA systému; výše cytotoxických protilátek příjemce), v přesně definovaných případech se přihlíží i k dalším faktorům (odběrové pracoviště, délka čekací doby nad stanovený limit). O alokaci je veden záznam v počítačovém systému.

Poté, co byl vybrán potenciální příjemce, informuje Koordinační středisko transplantací spádové transplantační centrum, do kterého vybraný pacient náleží. Transplantační centrum kontaktuje dialyzační pracoviště, které osloví pacienta a ověří, že v aktuální chvíli nenastaly okolnosti znemožňující odeslání pacienta do transplantačního centra. Pokud je příjemce kontraindikován, je informováno Koordinační středisko transplantací, které určí dalšího příjemce v pořadí.

Před transplantací

Bezprostředně před transplantací je postup následující: dialyzační pracoviště je kontaktováno transplantačním centrem a informováno o nabídce ledviny pro pacienta. Lékař dialyzačního pracoviště potvrdí, že u pacienta nenastaly v této době aktuální komplikace a kontaktuje pacienta. Ten co nejrychleji přijde do dialyzačního pracoviště, kde absolvuje vyšetření a se zprávou a výsledky se dostaví do transplantačního centra. Zde podstoupí další vyšetření a s konečnou platností je rozhodnuto, zda podstoupí transplantaci.

Transplantace

V naší nemocnici je zaveden následující postup. Pacient přichází na naši jednotku po úvodním vyšetření na urologické ambulanci. Většinou jsme v časové tísni. Je nutné transplantovat ledvinu co nejdříve, proto pacient odjíždí na operační sál již 1/2–1 hodinu po příjmu. Pacienta ukládáme na lůžko, provedeme předoperační přípravu (sprcha, oholení od pasu až do půlky stehen, bandáže dolních končetin, vyjmutí zubní protézy, sundání šperků, je nutné dotazem zjistit, jestli pacient je lačný, pokud má pacient peritoneální katétr, musí být vypuštěný). Pacienta vyšetří ošetřující lékař našeho oddělení, přichází anesteziolog. Pacient dostává první dávku imunosuprese a s veškerou dokumentací odjíždí na operační sál.

Na operační sál s pacientem posíláme ještě antibiotika a kortikoidy. Nezavádíme žádné vstupy (pokud to nevyžaduje předoperační příprava). Centrální žilní vstup zavádí anesteziolog a močový katétr zavádí urolog až na sále. Samotná operace se skládá ze dvou částí. Vaskulární část spočívá v napojení ledvinných cév na pánevní cévy příjemce. Navazuje urologická část s rekonstrukcí ureteru. Pro vložení štěpu se volí pravá nebo levá jáma kyčelní.

Po operaci (2–3 hodiny) pacienta ukládáme na jednolůžkový box a nastavujeme izolační opatření – na box si oblékáme jednorázový plášť, čepici, ústenku a rukavice. První dvě hodiny sledujeme fyziologické funkce po 15 minutách a následně po jedné hodině. Dále sledujeme odpady z drénů, stav operační rány, diurézu a vzhled moči. Někdy se může vytvořit koagulum v močovém měchýři, proto je nutné na tuto možnost myslet a hlavně močovou cévku neproplachovat bez urologa. V dalších dnech sledujeme celkový stav pacienta, bilanci tekutin, operační ránu a odpad z drénů. Je nutné pacienty edukovat o pitném režimu. Pokud pacienti byli v dialyzačním programu, omezovali příjem tekutin a nyní se musejí znovu naučit pít 2–3 litry denně. S rehabilitací začínají pacienti 3. den po operaci. Je nutné vyčkat, aby se ledvina bezpečně usadila v těle pacienta. Každý den probíhá transplantační vizita. Scházejí se urolog, nefrologa ošetřující lékař z naší JIP a hodnotí zdravotní stav pacienta. Pokud vše probíhá v normě, pacient odchází ve stabilizovaném stavu na standardní oddělení metabolické a nefrologické péče, většinou bez drénů a močové cévky.

Závěr

V současné době je přežívání transplantované ledviny z žijících dárců v prvním roce po transplantaci až 98%, u kadaverózních dárců je to 95 %. Při transplantaci ze žijícího dárce je T/2 (50 % ledvin je funkčních) kolem 20 let. Při transplantaci z kadaverózního dárce je T/2 ve vyspělých centrech a i v našem centru mezi 11–12 roky. Snaha tento čas prodloužit je trvalým úkolem všech týmů.

Transplantace poskytuje mezi metodami náhrady funkce ledvin nejvyšší kvalitu života. Je snahou, aby byla dosažitelná pro všechny, kteří ji potřebují. Po řadu let přibýval počet pacientů v čekací listině rychleji, než narůstal počet transplantací. Pomyslné „nůžky“ mezi počtem čekatelů a počtem transplantací se rozevíraly. V současné době je tento rozdíl zpomalen.

Trend ve vyspělých zemích, zejména v USA, je narůstající počet ledvin z žijících dárců. I u nás se tento program daří rozvíjet a je pravděpodobné, že bude pokračovat.


O autorovi: Bc. Petra Kholová, Interní JIP, Klinika gerontologická a metabolická, FN Hradec Králové (petrakholova@seznam.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Transplantace ledviny v praxi
Ohodnoťte tento článek!
1 (20%) 1 hlas/ů