Trauma a těhotenství

Traumata jsou celosvětově odpovědná za přibližně 1 milion úmrtí těhotných žen ročně. V industrializovaných zemích 70 % všech úrazů v těhotenství způsobí dopravní kolize (1). Výskyt polytraumat těhotných žen je vzácný, ale dramatický problém urgentní medicíny. Kriticky důležitý je organizovaný, týmový, mezioborový postup.


SOUHRN: Závažné úrazy těhotných žen jsou většinou neočekávané, více či méně nezaviněné (dopravní kolize, pády, přírodní katastrofy, teroristické útoky) a lokalitou vzniku často vzdálené od místa dosažitelné kvalifikované pomoci. Z povahy a mechanismu úrazu plyne akutní nebezpečí ohrožení života jak pro nastávající matku, tak pro ještě nenarozený plod. Nejistý výsledek (možná smrt matky a/nebo plodu) je pak podmíněn souhrou mnoha příznivějších či nepříznivých okolností. Nebezpečí smrti hrozí buď bezprostředně na místě úrazu, nebo kdykoli v prvních minutách či hodinách, nedostane-li se zraněná těhotná co nejkratší cestou přímo do nejvýše kvalifikovaného traumacentra ke komplexní rychlé diagnostice a okamžité definitivní léčbě.
Klíčová slova: trauma, těhotenství


 

Hlavní zásadou musí být, že první prioritou neodkladné péče je stabilizace a léčba stavu zraněné matky, teprve pak má být pozornost soustředěna na plod. Úrazem těhotné vzniká urgentní situace, vyžadující neodkladné, většinou operační chirurgické řešení. Jeho nedílnou součástí může být i naléhavá nutnost ukončení gravidity císařským řezem, případně evakuace dutiny děložní, dojde-li úrazovým dějem k potratu. Hlavní příčiny traumat v těhotenství tvoří dopravní nehody, pády, domácí násilí, střelná nebo bodná poranění, popáleniny, úrazy elektrickým proudem – to vše jednoznačně směruje zraněnou těhotnou do traumacentra. I nejvytíženější traumacentra však řeší tyto situace jen zřídkakdy.

Epidemiologie: Trauma různé závažnosti postihuje 6–8 % těhotných žen. Významně se podílí na mateřské a fetální morbiditě a mortalitě. Je spojeno s těhotenskými ztrátami v prvním trimestru (zvýšené riziko spontánního potratu), s předčasným porodem či předčasným odtokem plodové vody, abrupcí placenty, rupturou dělohy, fetomaternální hemoragií nebo smrtí plodu. Management jak matky, tak plodu po úrazu je závislý na rozsahu a závažnosti poranění, na děložní, placentární a fetální fyziologii a na gestačním věku plodu.

Fetomaternální výstupy: Většina těhotenských ztrát nastane po relativně malém traumatu. Fetální ztráty rostou se závažností úrazu a při těžkém traumatu mohou být neodvratitelné. Ačkoli život ohrožující traumata tvoří jen 8 % všech úrazů v těhotenství, jsou spojena se ztrátou plodu ve 40–50 %. Riziko vedlejších účinků je pravděpodobnější po velkém traumatu, způsobeném např. dopravní kolizí. Nicméně těhotenské komplikace, včetné obávané abrupce placenty, se mohou objevit i po malém nárazu do břicha po pádech či domácím násilí. Více než 50 % těhotenských ztrát je spojeno se zdánlivě nevýznamným poraněním matky. Hlavními příčinami smrti matky po traumatu jsou poranění hlavy a krku, respirační selhání, hypovolemický šok a srdeční zástava. Smrt plodu je většinou důsledkem smrti matky, následují abrupce placenty, přímé poranění, mateřský šok, hypoxie, diseminovaná intravaskulární koagulopatie a někdy plod umírá z nezjištěných (nevysvětlitelných) příčin. Ztrátě plodu po traumatu často předchází prolongovaná mateřská hypotenze nebo hypoxemie, přímý náraz do dělohy a děložní ruptura. Perinatální morbidita a mortalita jsou také ovlivněny povahou traumatu, gestačním věkem, dostupností neonatologické resuscitace a možností aplikace antenatálních steroidů. Navíc existují rozdíly mezi viabilitou (schopností plodu žít mimo dělohu) a intaktní viabilitou (jeho přežití bez signifikantního neurologického postižení). Dvacátý čtvrtý gestační týden je považován za akceptovatelnou hranici životaschopnosti plodu, je to však parametr, který je v případě traumatu těhotné ženy definován lokálně a závisí na dostupných neonatologických resuscitačních kapacitách. Proto má být zraněná těhotná transferována přímo do zařízení, poskytujícího multidisciplinární služby a koordinovanou traumatologickou, porodnickou i neonatologickou péči. Nejčastějším porodnickým problémem po tupém traumatu jsou děložní kontrakce. Narůstající děložní aktivita může signalizovat hrozící předčasný porod nebo placentární krvácení. Progrese směrem k možnému porodu závisí na rozsahu poškození dělohy, množství uvolněných prostaglandinů a na gestačním věku.

Mateřská fyziologie a odpověď na trauma: Těhotenství je charakterizováno radikálními změnami anatomie a funkce většiny tělesných orgánů a systémů. Ty mohou zkreslovat nebo komplikovat první vyšetření zraněné těhotné. Těhotenské změny srdeční frekvence a krevního tlaku mohou vést během iniciálního hodnocení stavu oběti traumatu k opožděnému rozpoznání či podcenění rozsahu poranění nebo krevní ztráty. Zasahující tým musí již v časných fázích resuscitace po velkém traumatu vyvinout agresivní úsilí k doplnění cirkulujícího objemu. Hlavními plicními změnami v těhotenství jsou 20% růst kyslíkové konzumpce, 40% zvýšení minutového respiračního objemu a 20– 25% snížení funkční reziduální kapacity. Tyto změny vedou k významnému snížení kyslíkové rezervy a indikují suplementaci kyslíkem u všech zraněných těhotných. Hrozí rychlá hypoxemie matky i plodu, zejména v supinní poloze. Břišní útroby jsou zvětšující se dělohou vysunovány kraniálně, což mění vnímání topiky břišní bolesti i rozsah poškození břišních orgánů, zejména při penetrujícím poranění. Dislokace žaludku i jeho zpomalené vyprazdňování zvyšuje riziko aspirace žaludečního obsahu. Ve třetím trimestru představují těhotensky zvětšená děloha a uteroplacentární cirkulace 20–30% shunt, charakterizovaný vysokým průtokem a nízkou resistencí – při tupém poranění břicha proto hrozí těhotné potenciálně velká a rychlá krevní ztráta. Močový měchýř je po 12. týdnu gravidity dislokován do dutiny břišní a stává se tak možným cílem poranění. Tlak těhotné dělohy v poloze na zádech může stlačit dolní dutou žílu, což způsobí 30% pokles srdečního výdeje a blokování venózního návratu z dělohy. Navíc při poranění dolních končetin nebo pánve zvyšuje aortokavální komprese venózní tlak v dolní polovině těla a tím i pravděpodobnost venózního krvácení v místě poranění.

Typy těhotenských traumat

Příčiny smrti po traumatu v těhotenství: Smrt matky nebo plodu jsou nejvážnějšími důsledky traumatu. Nejčastější příčinou smrti plodu je smrt matky, při jejím přežití pak převažuje předčasné odloučení placenty a v malém procentu případů ruptura dělohy. Ztráta plodu v prvním trimestru je dána nikoli přímým poraněním dělohy, ale je spíše důsledkem mateřské hypovolemie a hypotenze, které vedou k hypoperfuzi dělohy a hypoxii vyvíjejícího se plodu. Přímé poranění plodu je vzácné, protože plod je chráněn dělohou, placentou a plodovou vodou. Komplikuje méně než 1 % všech závažných poranění v graviditě. Riziko je nejvyšší v druhé polovině těhotenství. Nejčastěji postihuje hlavu a mozek plodu.

Tupá poranění: S růstem gravidity roste nebezpečí tupého poranění specifických těhotenských struktur – dělohy, placenty a plodu. Tato poranění jsou obvykle důsledkem přímého nárazu na dělohu. Je-li náraz do břicha matky dostatečně silný, aby poranil myometrium, může vyvolat děložní kontrakce a předčasný porod. Je také možná předčasná ruptura plodových obalů a občas i prolaps pupečníku. Porodnické komplikace tupého nárazu zahrnují dále abrupci placenty, fetomaternální hemoragii a vzácně i rupturu dělohy. Signifikantní retroperitoneální krvácení následující po traumatu dolní části břicha nebo pánve je u těhotných žen častější než u netěhotných. Predisponujícími faktory jsou rostoucí velikost pánevních orgánů, zvláště dělohy, rozšíření pánevních vén a výrazně zvětšený průtok krve v této oblasti. Zranění této oblasti proto může způsobit těžké krvácení v krátkém čase. Úrazy spojené s prudkým nárazem nebo tlakem na břišní stěnu, popř. úrazy spojené s poraněními ze setrvačnosti (typické např. pro autohavárie), mohou způsobit rupturu jater (někdy subkapsulární) nebo sleziny, i rupturu a. lienalis. Dalším důsledkem tupého úrazu v těhotenství může být fetomaternální hemoragie.

Abrupce placenty je nejobávanějším následkem tupého traumatu. Potenciálními a vážnými komplikacemi abrupce placenty jsou koagulopatie a ztráta plodu. Rizikovými faktory jsou zejména nepřipoutání se ve vozidle či vysoká rychlost při dopravní kolizi a domácí fyzické násilí. Abrupce je výsledkem deformace elastické stěny děložní vůči relativně neelastické placentě. Objevuje se v 1–5 % lehkých úrazů, ale ve 40– 50 % tupých život ohrožujících úrazů v graviditě. Dojde-li k abrupci placenty, v závislosti na jejím rozsahu (závažnosti) hrozí omezení dodávky kyslíku k plodu. Abrupce způsobí přerušení jeho toku a akumulaci CO2 v děloze. To může vést k distresu plodu z hypoxie a acidózy a k jeho následné smrti. Velká placentární separace spolu s embolií plodovou vodou (ale i bez ní) může vést také k rychlému rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatii (DIC). Abrupce se může objevit ihned po nárazu na břicho, ale také až za několik hodin po traumatické epizodě. U některých případů dochází k odloučení placenty s časovým zpožděním až několika dnů po nárazu. Zde se pravděpodobně navíc uplatní šok matky jako jeden z nejsilnějších impulzů pro periferní vazokonstrikci a následnou hypoxii plodu. Potvrzení přítomnosti abrupce placenty je obtížné. První test na urgentním příjmu – transabdominální ultrasonografie – je přesný v méně než 50 %. Fetální distres může být první klinickou prezentací abrupce, nikoli vaginální krvácení nebo bolesti břicha. Je-li stav matky a plodu stabilizovaný, doporučuje se při parciální placentární abrupci zvážit vyčkávací, expektační postup. Je-li zvolen expektační management, je nutné intenzivní monitorování matky i plodu ke zhodnocení jejich dobrého stavu. Jsou-li plod nebo matka v nebezpečí, je nezbytná agresivní intervence, bez ohledu na fetální věk (musí však být vyšší než 26 týdnů). V případech abrupce placenty – je-li při příjmu do traumacentra plod živý – je fetální distres přítomen v 60 % a okamžitá intervence je nutná. Závažné známky abrupce placenty indikují u životaschopného plodu neprodlený císařský řez.

Ruptura dělohy: Za určitých okolností může být tupé trauma tak závažné, že způsobí rupturu těhotné dělohy. Je to vzácná, ale život ohrožující komplikace. Vyskytuje se u méně než 1 % těhotných obětí těžkého úrazu, ale obvykle má pro plod i matku závažnou prognózu. Zvyšující se vaskularita dělohy a průtok uteroplacentárním řečištěm zvyšuje s rostoucí graviditou riziko těžkého krvácení, je-li děloha poraněna a děložní cévy roztrženy. Ruptura je důsledkem přímého nárazu na dělohu o vysoké síle, buď u dopravních úrazů z rychlé decelerace, nebo vzniká po přímé kompresi dělohy. Až 75 % ruptur nastává ve fundu děložním. Ruptura může být sdružena s poraněním močového měchýře. Smrt matky při ruptuře dělohy po úrazu nastává v 10 % – mnohem častěji než po neúrazových rupturách. Smrt plodu nastane ve 100 %, není-li okamžitý operační porod možný. Ruptura se vyskytuje obvykle jako následek přímého úderu do břicha u ženy, která má na děloze jizvu po předchozím císařském řezu. Známky ruptury dělohy jsou podobné jako u abrupce placenty, od nevýrazných příznaků (napětí dělohy nebo abnormální ozvy plodu) beze změn v mateřských vitálních funkcích až po rychlý rozvoj mateřského hypovolemického šoku sdruženého s mateřskou a fetální smrtí. Je-li děloha závažně poraněna a nemůželi být urychleně ošetřena, je indikována hysterektomie jako prevence dalšího zhoršení stavu matky, mateřské morbidity a mortality; osud plodu je víc než pravděpodobně již zpečetěn.

Fraktury pánve jsou velmi častým důsledkem tupého poranění. Představují specifické riziko pro možné krvácení z těhotensky dilatovaných pánevních venózních pletení, což může vést k významné krevní ztrátě v retroperitoneu. Jsou-li kombinovány s přítomností intraabdominálního krvácení, jsou fraktury pánve často sdruženy s hypovolemickým šokem. V pozdním těhotenství jsou obvykle provázeny poraněním močového měchýře, uretry a rektosigmoidea. Převažují tři mechanismy vzniku fraktury pánve: dopravní nehody (73 %), pády (14 %) a kolize chodkyně s vozidlem (13 %). Mechanismus a závažnost úrazu koreluje s mortalitou. Pánevní fraktury jsou nejčastější příčinou přímého poranění plodu. Každý náraz, který je dosti razantní, aby zapříčinil frakturu pánve, může u plodu způsobit frakturu lebky, poranění mozku a intrakraniální krvácení. Fraktury pánve jsou obávaným následkem vysokoenergetického nárazu při dopravních kolizích. Těhotné, jedoucí ve vozidle bez připoutání se bezpečnostním pásem, jsou při střetu vozidel ohroženy zlomeninou pánevního kruhu. Jeho náhlá násilná deformace může vést k mozkolebečnímu poranění plodu.

Fetomaternální hemoragie je komplikací, která se objevuje v 8–30 % závažných těhotenských traumat a je zvláště významná u Rh (D) negativních žen. Vznikne nejčastěji po tupém břišním traumatu tam, kde je placenta uložena na přední děložní stěně. Náraz způsobí porušení placentární bariéry a tím průnik fetální krve do mateřské cirkulace. Riziko pro plod spočívá ve vzniku fetální a neonatální anemie, srdeční arytmie a exsanguinace s následným distresem. Klinické konsekvence mohou být závažné – smrt plodu v důsledku akutního vykrvácení, anemie plodu vedoucí k rozvoji hydropsu. Rizikem pro matku je vznik následné Rh (D) aloimunizace. Už méně než 1 ml Rh (D) pozitivní fetální krve, která pronikne po nárazu do oběhu matky, může u Rh (D) negativní matky vyvolat vznik mateřských protilátek, které v dalších graviditách proniknou placentární bariérou a způsobí u Rh (D) pozitivního plodu hemolýzu erytrocytů. Všem Rh (D) negativním matkám, které prodělaly jakékoli abdominální trauma, má být proto aplikována profylaktická dávka anti-Rh (D) imunoglobulinu.

Přednemocniční péče a transport

U zraněné ženy je těhotenství konce druhého a celého třetího trimestru indikací k transportu do traumacentra. Rychlé zhodnocení a transport, známé také jako „load-and-go“, je klíčem k maximalizaci šance matky na přežití; současně to zvyšuje i šanci plodu. Před transportem zraněné těhotné by měla být stabilizována všechna vážná zranění. Iniciální zhodnocení zahrnuje ABC (zajištění dýchacích cest, ventilaci a zabezpečení cirkulace) a je cíleno na zajištění mateřské kardiopulmonální stability. Je nezbytná kontrola dýchacích cest, stabilizace krku, řízená ventilace a podávání vysokých dávek kyslíku. Včasné nahlášení do traumacentra a aktivizace traumatýmu má zásadní význam. Klinický tým by měl být mobilizován co nejdříve, ihned jakmile je urgentu hlášeno, že bude přivezena zraněná těhotná. Pro přežití zraněné matky i plodu je koordinované úsilí týmu zcela zásadní. Vzhledem ke zranitelnosti plodu hypoxií musí být všemi způsoby bráněno hypotenzi a u každé těhotné je nutná suplementace kyslíkem, a to i tehdy, není-li intubace nezbytná. Kvůli sníženým mateřským rezervám kyslíku je třeba zvažovat tracheální intubaci rychle. Při intubování nutno myslet na možnost plného žaludku a nebezpečí poranění krční páteře. Vzít v úvahu možný edém dýchacích cest v graviditě. Oběhová stabilizace je kriticky důležitá a vyžaduje zajištění dvou dostatečně širokých cévních vstupů. To je potřebné pro energickou náhradu tekutin. Je-li podezření na poranění krční páteře, je nutno stabilizovat krk pomocí rigidního krčního límce. Jakmile je poranění páteře vyloučeno, je vhodné ošetřovat pacientku na levém boku. Tento požadavek při iniciálním zhodnocení stavu a při transportu sleduje zabránění syndromu supinní hypotenze z komprese dolní duté žíly těhotnou dělohou. Je-li nemocnici hlášen přísun zraněné těhotné ženy, měl by být kontaktován porodník a v ideálním případě by měl být členem příjmového traumatýmu. Jestliže je známo, že žena je ve třetím trimestru gravidity, měl by být optimálně přítomen i neonatolog. Je-li to možné, měl by být do resuscitačního prostoru přivezen fetální monitor, real-time ultrasonograf a zařízení pro resuscitaci novorozence.

Nemocniční péče

Časná nemocniční péče – iniciální zhodnocení: Velké trauma během těhotenství je potenciálním rizikem pro dva životy a přežití plodu závisí na přežití matky. Je proto imperativem, aby traumatým a porodnický tým spolupracovaly již od samého počátku. Co nejdříve po přijetí pacientky na urgentní příjem by měla být zajištěna porodnická konzultace a fetální monitoring, souběžně se standardním resuscitačním protokolem. Diagnóza gravidity by měla být předpokládána u všech zraněných žen ve fertilním věku, HCG a ultrasonografie jsou nejpřesnější metody potvrzující graviditu.

Ultrasonografie: Představuje spolehlivou diagnostickou modalitu pro kombinované vyšetření matky i plodu. Měla by být u zraněné těhotné provedena co nejdříve. Ačkoli je ultrasonografie neinvazivní, nepředstavuje žádné radiační riziko a je přenosná (mobilní), vyžaduje okamžitou dostupnost personálu, který je kvalifikovaný pro její provedení a porodnickou interpretaci. Ultrasonografie zaznamená srdeční akci plodu, jeho polohu, pomůže stanovit gestační stáří, odhad viability, či naopak potvrdí poúrazovou ztrátu plodu. Může odhalit možnou vcestnou placentu, detekuje množství plodové vody. To vše je významné zejména u bezvědomých nebo nekontaktních (dezorientovaných) pacientek. Rychlá abdominální ultrasonografie může zabránit prodlení v ošetřování těch zraněných těhotných žen, které vyžadují explorativní laparotomii.

Radiodiagnostika: Radiologická vyšetření (rtg, MRI a CT) by neměla být odkládána s ohledem na plod v případech, kdy adekvátní vyšetření zraněné těhotné jejich provedení vyžaduje. Žádná jednotlivá diagnostická procedura neznamená radiační zátěž dostatečně signifikantní pro ohrožení vyvíjejícího se embrya nebo plodu, zejména v druhé polovině těhotenství. Je-li diagnóza gravidity učiněna ještě před jejich provedením, děloha by měla být co nejlépe stíněna, je-li to možné. Radiační riziko pro plod je dáno gestačním stářím, druhem provedeného vyšetření, blízkostí dělohy, možností jejího stínění a typem použité techniky. Fetální riziko plynoucí z radiační zátěže je nejvyšší v období hlavní organogeneze, což je mezi 4. až 7. týdnem po koncepci. CNS plodu je zranitelný mezi 8. až 15. týdnem gravidity. Po 15. týdnu je postižení plodu po radiační expozici již nepravděpodobné. Po 20. týdnu gravidity je riziko vzniku anomálie plodu zanedbatelné, zejména je-li kumulativní dávka menší než 10 radů (100 mGy). Akceptovatelná radiační kumulativní dávka ozáření plodu je 5 radů (50 mGy). Radiační dávky menší než 5 radů nejsou spojeny s vyšším výskytem těhotenských ztrát či anomálií plodu. V případech nevyhnutelné nutnosti vystavení zraněné ženy v časném těhotenství vysokým dávkám ionizujícího záření je vhodné s těhotnou předem prodiskutovat možnost ukončení gravidity, jakmile je její stav stabilizován.

Management urgentního příjmu: Zraněná těhotná, která rychle nereaguje na léčbu, by měla být znovu vyšetřena se zvláštním zřetelem na vyvarování se léčky neadekvátního doplnění oběhu v důsledku přehlédnutí skrytých krevních ztrát, zvláště do retroperitoneálního hematomu, nebo z uteroplacentární příčiny. Jinými příčinami hypotenze mohou být neurogenní šok a embolizace plodovou vodou. Evidentní mateřský šok, který vzdoruje intenzivní a zjevně adekvátní resuscitaci, může být indikací pro operační intervenci. Je-li vyžadován neporodnický operační výkon, je během něj třeba věnovat pozornost adekvátní mateřské oxygenaci, doplňování cirkulujícího objemu a uterinní perfuzi, to vše ve snaze zabránit fetální hypoxii. Je-li plod v děloze živý, je imperativem nakládat s dělohou jemně a zabránit jakémukoli tahu nebo torzi, což by mohlo kompromitovat uteroplacentární perfuzi. Jestliže je klinicky patrný zřejmý potenciál pro rozvoj koagulopatie, může být rozumné a přínosné (s perspektivou snížení následné mateřské morbidity) využít celkové anestezie k evakuaci dělohy bez ohledu na viabilitu plodu. To zlepší šance na úspěšný pooperační management matky.

Následné komplexní vyšetření: Jakmile je stav zraněné těhotné ženy kardiopulmonálně stabilizován a jakákoli exsanguinační hemoragie nebo život ohrožující zranění jsou zvládnuty, je zahájeno sekundární zhodnocení jejího stavu. Zahrnuje rovněž vyšetření stavu plodu. Přežití životaschopného plodu je zřetelně spojeno se zahájením fetálního monitorování a včasným odhalením fetálního distresu. Za hranici životaschopnosti plodu se doporučuje brát 26. týden – pod tuto hranici přežívá méně než 40 %, mezi 26.–28. týdnem však 80 % plodů. Laparotomie je nezbytná k řešení intraperitoneálních poranění a/nebo při zhoršování mateřského hemodynamického stavu. Je-li udržována adekvátní oxygenace a uterinní perfuze, plod obvykle operaci a anestezii toleruje dobře. Neodkladná laparotomie k provedení urgentního císařského řezu je indikována, jeví-li životaschopný plod známky distresu nebo je-li oběhová nestabilita matky přisuzována intraperitoneálnímu zdroji. Rozhodnutí vedoucí k urgentnímu SC musí padnout mezi traumatologem, lékařem urgentní medicíny, porodníkem a neonatologem. Je-li odhadnutý gestační věk 26 týdnů nebo více, je u životaschopných plodů přežití po urgentních císařských řezech u traumatologických pacientek akceptovatelné (75 %). Urgentní císařský řez je proto považován za opodstatněný. Má být proveden již při prvních známkách distresu plodu. Rozpoznání tohoto distresu je klíčové.

Tabulka

Elektronický monitoring plodu: Plod je senzitivní na změny v mateřské acidobazické rovnováze. Hypoxie a acidóza mohou způsobit přímý fetální distres, zatímco hyperventilace a alkalóza mohou redukovat uteroplacentární cirkulaci vazokonstrikcí. U zraněné těhotné je třeba přihlédnout ke kombinaci limitovaných mateřských rezerv a zvýšených fetálních odpovědí na mateřskou hypoxii, hyperkapnii a acidózu. V případech fetálního distresu je adekvátní mateřská hemodynamická resuscitace hlavní podporou intrauterinní resuscitace plodu. Fetální monitoring by měl být zahájen ihned, jakmile je stav zraněné matky stabilizovaný a je-li plod starší než 26 týdnů gestačního věku. Kardiotokografický záznam je nejlepším současným indikátorem toho, jak plod toleruje úrazový stres. U pacientek s vysoce rizikovým mechanismem poranění, jako jsou např. kolize automobil– chodkyně nebo vysokorychlostní dopravní nehody, je doporučován prodloužený monitoring. Kontinuální monitorování plodu po traumatu je v současné době u životaschopného plodu standardem. Stav plodu by měl být monitorován porodníky a porodními asistentkami, kteří by měli být povoláni k přímé spolupráci na urgentním příjmu, na operačním sále i na jednotce intenzivní péče.

Urgentní císařský řez je prováděn z mateřské nebo plodové indikace. Je indikován v situacích, kdy

* těhotná děloha překáží při ošetřování život ohrožujících traumatických chirurgických poranění,
* je-li u hemodynamicky stabilizované zraněné matky prokázán fetální distres – bez známek abrupce placenty nebo děložní ruptury – a plod je považován za životaschopný (starší než 26 týdnů gestačního věku),
* je-li nutná rychlá evakuace těhotensky zvětšené dělohy urgentním císařským řezem – bez ohledu na stav plodu – jako první krok učiněný k záchraně života polytraumatizované těhotné při rychlém rozvoji DIC syndromu po masivní abrupci placenty. Bez evakuace obsahu dělohy, jako zdroje akutní život ohrožující koagulopatie, by nebyla následná úspěšná resuscitace a traumatologická péče možná.

Při hemodynamické instabilitě může být v počátečním managementu zraněné těhotné ženy urgentní císařský řez indikován buď

* k zástavě krvácení (abrupce placenty nebo ruptura dělohy), nebo příležitostně
* k umožnění identifikace a ošetření neporodnických nitrobřišních krvácení.

Zástava srdce v těhotenství: Srdeční zástava je během těhotenství vzácná, přibližně jedna na 30 000 těhotenství. Okamžité zahájení kardiopulmonální resuscitace (CPR) je kritické, stejně tak zjištění příčiny zástavy. Úsilí o zachování uteroplacentárního oběhu a simultánní zvýšení srdečního výdeje nabízí mnohem racionálnější volbu než zoufalá (beznadějná) polyfarmacie. V případech předpokládaně životaschopného plodu může být již při hrozbě srdeční zástavy indikován perimortální císařský řez. Rozhodnutí provést císařský řez musí být učiněno rychle, s vybavením plodu do 5 minut od zástavy (2). Perimortální císařský řez, je-li indikován, může zlepšit mateřský venózní návrat a byl popsán jako prostředek při mateřské resuscitaci; abdominální dekomprese po vybavení plodu zvýší srdeční výdej na 60 až 80 % předtěhotenské hodnoty, což dává lepší šanci na zotavení matky.

Perimortální císařský řez: U zraněné těhotné ženy po srdeční zástavě je šance na přežití i při energickém resuscitačním úsilí oproti netěhotné ženě signifikantně nižší. Rozhodnutí provést perimortální císařský řez by mělo být po srdeční zástavě matky okamžité a energické, je-li jakákoli naděje na záchranu jejího života či vybavení nepoškozeného novorozence. Evakuace dělohy císařským řezem by měla být důrazně zvážena ještě před rozhodnutím o provedení torakotomie a přímé srdeční masáže. Císařský řez zvýší šanci matky na přežití, zejména ve třetím trimestru. Pomůže zlepšit efektivitu kardiopulmonální resuscitace a perfuze eliminováním aortokavální komprese zvětšenou dělohou. U oběti traumatu by měl být perimortální císařský řez zvažován ihned při zahájení resuscitace, zejména jde-li o těhotenství starší než 26 týdnů a plod je potenciálně životaschopný. Výsledek je nejlepší, pokud je urgentní císařský řez zahájen do čtyř minut po srdeční zástavě matky.

Medicínskoprávní důsledky traumatu těhotné ženy

Potřeba pečlivého vedení záznamů má při ošetřování traumatizovaných těhotných zásadní význam. Násilné úrazové poranění, neplánované operace, možná ztráta těhotenství a chybění prostoru pro vznik lékařsko-pacientského vztahu – to vše může přispět k riziku budoucího soudního sporu. V případě, že bude po autonehodě či napadení veden právní spor, zejména v případech následné mateřské či fetální morbidity nebo mortality, budou muset klinici nabídnout a obhájit medicínská vyjádření k provedené diagnostice, léčbě zraněné ženy i k výsledku těhotenství. Monitorování matky i plodu po dobu nejméně 4–6 hodin po úrazu je proto nezbytné nejen pro kritické posouzení správného postupu, ale zahrnuje také doložení kompletní dokumentace o stavu obou v průběhu sledování a léčby. Proto je jak pro lékaře, tak i pro další personál důležité vést pečlivou chronologickou dokumentaci všech nálezů a záznamů jak na urgentní jednotce, tak na operačních sálech nebo na porodnickém oddělení. Mechanismy úrazů mají být uvedeny i v záznamech Zdravotnické záchranné služby a kopie by měly pacientku dále doprovázet. Velmi důležitý může být záznam, zda měla zraněná těhotná v okamžiku automobilové kolize zapnutý bezpečnostní pás a/nebo aktivovaný airbag.

Prevence úrazů v těhotenství

Většině případů poranění těhotných žen lze předejít. Dopravní traumata a domácí násilí jsou hlavními preventivně ovlivnitelnými příčinami úmrtí v graviditě. Je důležité vědět, že těhotenské ztráty mohou nastat i po zdánlivě malém úrazu. Mnoho těhotných žen si není vědomo potenciálního rizika abrupce placenty po tupém poranění, není-li patrné zjevné zevní poranění. Měly by proto být instruovány, aby vyhledaly zdravotnické zařízení bezprostředně po jakémkoli, i sebemenším tupém poranění, aby mohl být zhodnocen stav plodu. Dalším problémem je užívání ilegálních drog během těhotenství. Signifikantní počet zraněných těhotných žen má v okamžiku úrazu v krvi zvýšené hladiny alkoholu nebo drog. Tyto substance přispívají k automobilovým nehodám, jsou časté v případech domácího násilí na těhotných ženách, zejména mladistvých. Prenatální péče je základem pro optimální výsledek těhotenství jak pro matku, tak pro plod. Součástí prenatální péče by měla být vhodná výchova k prevenci úrazů, zvláště tupých poranění, a ke správnému používání bezpečnostních pásů v silničním provozu (3). Vhodným použitím bezpečnostních pásů, respektováním dopravních předpisů, časnou identifikací domácího násilí a intervencí v suspektních případech lze pravděpodobnost morbidity a mortality jak u plodů, tak u matek redukovat. Urgentní příjmy a traumacentra by měly mít vypracované okamžitě dostupné protokoly a algoritmy, určené specificky pro těhotné oběti traumatu.


O autorovi: MUDr. Jiří Kepák, CSc. gynekolog Úrazové nemocnice v Brně (j.kepak@unbr.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!