Uchovávání autologních lebečních kostí pro následnou kranioplastiku

Autoři v příspěvku shrnují případy prováděných kranioplastik z FN Brno za posledních 10 let. Popisují způsob odebrání a ošetření kostního štěpu na operačním sále, dále kryokonzervaci v tkáňové bance a navrácení štěpu zpět pacientovi.

SUMMARY The authors of the article summarize the cranioplasty surgeries performed in FN Brno during last 10 years. They describe the method of removing and treating the bone graft in the operation room, cryoconservation of the graft in the tissue bank and returning the graft back to the patient later.

V naší práci podáváme přehled deseti let zkušeností získaných prací se štěpy pacientů, kterým byla na neurochirurgickém operačním sále odebrána vlastní lebeční kost pro možnost použití při následné kranioplastice. V předkládaném textu jsou shrnuty významné body, které považujeme důležité pro úspěšné použití této metody.

Dekompresivní kraniektomie je typ neurochirurgické operace, při které se odstraní část klenby lebeční (obr. 1) a dále se provede plastika tvrdé pleny, která umožní expanzi edematózní mozkové tkáně extrakraniálně. Kost se většinou ukládá v tkáňové bance, méně často se všívá do podkožního tuku v podbřišku.

Obr. 1: Odklopení kosti po provedené kraniotomii

Indikací k dekompresivní kraniektomii je patologické zvýšení nitrolebečního tlaku, ke kterému dochází nejčastěji u poúrazového edému mozku u akutního subdurálního hematomu nebo po kontuzi mozku. Mezi další indikace patří nezvladatelný nárůst konzervativně léčeného otoku mozku u rozsáhlých mozkových ischemií nebo po operacích objemných mozkových tumorů.
Bez tohoto zákroku by u mnohých pacientů došlo velmi rychle k ireparabilnímu poškození mozkové tkáně z důvodu snížení nebo zástavy perfuze krve mozkem. Po odeznění mozkového edému je pacientovi kostní ploténka replantována.
V posledních dvou desetiletích 20. století byla léčbě otoku mozku věnována zvýšená pozornost, a proto se počet těchto operací výrazně zvýšil.

Materiál a metodika

Předmětem naší statistiky byly všechny kalvy odebrané ve FN Brno v období let 1999-2008. Bylo odebráno a uskladněno celkem 364 kostí lebečních, z toho 268 od mužů a 96 od žen. (věkové složení viz graf 1) Odebraný kostní štěp byl po provedení kraniektomie na operačním sále propláchnut v roztoku Pamyconu, očištěn od zbytků periostu a vložen do dvojitého sterilního obalu. Poté je vnější obal označen štítkem pacienta a s vyplněnou žádankou (žádost o uložení štěpu) je transportován do tkáňové banky.

Graf 1: Operace podle diagnóz

Tento transport probíhá v řádu několika minut, protože obě pracoviště jsou ve stejné budově a mají nepřetržitý provoz. Na telefonické zavolání pracovník tkáňové banky přijde k operačním sálům, zde převezme autologní štěp zabalený ve dvojím obalu označeném štítkem pacienta a s řádně vyplněnou žádankou jej přenese do tkáňové banky. Zde se štěpem již nemanipuluje. Obal pečlivě zataví minimálně dvojitým svárem, řádně označí nesmazatelným popisovačem (opět jménem a rodným číslem pacienta) a uloží jej do hlubokomrazicího boxu při teplotě -80 °C. Teplota v boxu je trvale monitorována a zaznamenávána. (obr. 2)

Obr. 2: Kalva ve sterilním obalu, zatavená a připravená k zamrazení

Sterilní set pro uchování autotransplantátu obsahuje 2 sterilní sáčky a 3 gumičky a je dodán na sál podle požadavků operatérů pracovníky tkáňové banky.
V den následné kranioplastiky, po telefonickém vyžádání, je štěp pracovníkem tkáňové banky expedován v termoboxu na operační sály spolu s dodacím listem. Zde je perioperační sestrou sterilně vyjmut z obou obalů a vložen do roztoku Pamyconu. Po dobu rozmrazování štěpu je proveden kožní řez původní jizvou, postupně odpreparován kožní lalok od tvrdé pleny a obnaženy okraje kraniektomie. Kostní ploténka je fixována v původní pozici několika stehy nebo titanovými kraniofixy. (obr. 3)

Obr. 3: Replantace kostní ploténky

Výsledky

Mezi nejčastější příčiny dekompresivní operace patřily nitrolební poranění, těžká subarachnoidální a intracerebrální krvácení u mozkových aneurysmat a mozkový infarkt. (graf 2) Kalva byla reimplantována u zhruba 50 % pacientů, kteří přežili základní onemocnění, pro které byla dekomprese provedena. Ve většině případů je kalva vrácena do 3 měsíců od prvotní operace.
Po reimplantaci kalvy nastaly komplikace z důvodu infekce u 8 pacientů a z důvodu osteolýzy u 2 pacientů. (graf 3)

Graf 2: Věkové zastoupení pacientů

Graf 3: Zastoupení komplikací do 14 dní od navrácení kalvy

Diskuse

Kocher jako první chirurg publikoval roku 1901 téma dekomprese nitrolební u posttraumatického otoku mozku. V roce 1905 popsal Cushing subtemporální kraniektomii ke snížení nitrolebečního tlaku u pacienta s inoperabilním tumorem mozku.
Většina pacientů do konce 70. let minulého století zemřela a otázka plastiky kalvy a s ní spojené uchovávání původní kostní ploténky se stala aktuální teprve v posledních třiceti letech.
Metodika zpracování a uložení kostního štěpu se postupně standardizovala a nyní je plně harmonizována s požadavky legislativy EU. Přestože se v posledních deseti letech začaly k provedení plastiky kalvy více používat umělé materiály, je reimplantace původní kostní ploténky stále „zlatým standardem“.

Závěr

Způsob odebrání, ošetření, uložení a reimplantace kalvy se jeví jako úspěšný a do budoucna stále perspektivní postup. Během desetiletého sledování se objevily infekční komplikace pouze u 0,5 % reimplantací. Komplikace typu resorpce kosti se neobjevila vůbec. Velmi dobré jsou i estetické výsledky. (obr. 4) Autologní štěp lebeční kosti je stále nejpoužívanějším materiálem k následné kranioplastice po dekompresivní kraniektomii. Uložení autotransplantátu v tkáňové bance je hrazeno ze všeobecného zdravotního pojištění.

Obr. 4: Výsledný efekt po operaci

Za zpracování statistických dat děkujeme ing. L. Pelikánovi.


O autorovi: Drahomíra Procházková1, Marcela Vidláková2, MUDr. Barbara Kubešová1, MUDr. Vilém Juráň3 Tkáňová banka FN Brno1, COS 1 neurochirurgie FN Brno2, Neurochirurgická klinika FN Brno3 (dprochaz@fnbrno.cz)

Ohodnoťte tento článek!