Úloha sestry při spirometrickém vyšetření

Vyšetřování funkce plic patří mezi nejčastěji prováděné speciální vyšetření u pacientů s respiračními onemocněními. Vyšetření pomáhá při stanovení diagnózy, je nezbytné při monitorování průběhu nemoci a hodnocení efektu léčby, pomáhá k pracovnímu zařazení, sportovní činnosti. Je rovněž důležité při hodnocení před operačním stavem a po něm.

Diagnostický význam spočívá v průkazu obstrukčních onemocnění, tj. AB, CF, bronchitidy a restrikčních onemocnění plic, tzn. idiopatické plicní fibrózy, hemosiderózy, exogenní alveolitis sarkoidózy.

Spirometrie

Na našem pracovišti se spirometrie provádí současně s křivkou průtok-objem neboli fl owvolume křivkou (F-V křivka). Na jedné ose jsou zaznamenávány plicní objemy, tj. VC, FVC (usilovně vydechnutá vitální kapacita) a FEV1 (jednovteřinová vitální kapacita). Ty jsou udávány v litrech. Na ose druhé jsou maximální výdechové rychlosti v poloze 25 %, 50 % a 75 % vitální kapacity a PEFR neboli výdechová vrcholová rychlost. Tyto parametry jsou udávány v litrech za sekundu. Křivka průtok-objem je vhodná jak pro hospitalizované, tak pro ambulantní pacienty.

Vybavení laboratoře

K vybavení laboratoře patří, kromě spirometru připojenému k počítači s nainstalovaným programem, také tryskový inhalátor, celotělový bodypletysmograf a jeho příslušenství.

Úloha sestry při spirometrickém vyšetření a spolupráce pacienta

V naší laboratoři pracují dvě sestry a lékař. Denně vyšetříme průměrně 50 pacientů s různými diagnózami. Převažují pacienti s respiračními onemocněními, především asthma bronchiale, polinóza, plicní fibróza, cystická fibróza a bronchitidy. Dále vyšetřujeme pacienty s diagnózami, u kterých by z neznalosti problému mohlo dojít k podivení, proč je ordinováno funkční vyšetření plic. Jsou to pacienti, kteří mají mít monitorovány plicní funkce z důvodu vedlejších účinků léčby. To znamená, že všichni onkologičtí pacienti mají mít vyšetřeny a monitorovány plicní funkce, dále jsou to pacienti se systémovým onemocněním -juvenilní revmatoidní artritidou, uveitidou, sklerodermií aj. Jsou k nám posílány děti s deformitami páteře a hrudníku, neurologičtí pacienti s myastenií a myopatií. Máme velkou výhodu, že se setkáváme s velkým spektrem diagnóz, neboť tak získáváme stále větší zkušenosti s hodnocením křivky průtok-objem. V praxi to u nás probíhá tak, že sestry provádějí vyšetřování samy, bez přítomnosti lékaře.

Proto je nezbytně nutné, aby sestra bezchybně rozeznala normální křivku, obstrukční a restrikční poruchu z důvodů dalších prováděných testů. Pacienty neobjednáváme; vyšetřováni jsou v den, kdy k nám byli posláni z jednotlivých ambulancí. Hospitalizované pacienty vyšetřujeme také okamžitě v den, kdy dostaneme žádanku o vyšetření.

Prvním úkolem sestry je vždy při příchodu pacienta zvážit a změřit jeho tělesnou výšku, neboť u dětských pacientů se hodnoty parametrů funkce plic s růstem mění. Je proto nutné srovnávat naměřené hodnoty s referenčními hodnotami, tj. s náležitými hodnotami, a to především na podkladě tělesné výšky. Dále je třeba pacientovi dopodrobna vysvětlit průběh vyšetření, jak bude probíhat manévr dýchání.

U malých dětí nebo u pacientů, u nichž se vyšetření nedaří, nepochopí úsilí, které je třeba vyvinout, se nám osvědčilo celý manévr předvést. Je vždy třeba, aby dítě spolupracovalo. Pro pacienta není zcela jednoduché, aby byla křivka dokonale provedena. To je především úkolem sestry, aby pacienta dobře stimulovala a dovedla ke správnému manévru usilovného výdechu. U nás vyšetřujeme děti od 3 let, což je dolní věková hranice. Setkala jsem se, že na jiných pracovištích vyšetřují děti až asi od 6 let, ale děti již 3leté jsou schopny vyšetření provést. Záleží na inteligenci a výchově dítěte. Samozřejmě u malého dítěte je vyšetření pro sestru náročnější, zejména fyzicky, neboť většinou manévr usilovného výdechu provádí s dítětem, třeba 10krát, než se podaří správná reprodukovatelná křivka. Křivka má určitý tvar a je na sestře, aby rozeznala špatnou spolupráci. Troufám si říci, že až po roce intenzivního vyšetřování velkého množství pacientů získá sestra jistotu a rutinu ve vyšetřování.

Měření samotné spirometrie provádíme vestoje. Pacient se postaví k pneumotachografu, na který se nasadí jednorázový papírový náustek. Ten vezme do úst, sevře kolem rty a na nos upevníme pryžový kolíček. Pacient chvíli normálně klidně dýchá a pak se podle pokynu sestry maximálně nadechne a co nejprudčeji a co nejdéle vydechne. Z důvodu posouzení správnosti manévru se opakuje 3-4krát. Je důležité, aby sestra uměla pacienta slovním projevem správně navigovat. Je nezbytné dávat pokyny s dostatečným důrazem. Oba signály pro objem i průtok jsou elektronicky zpracovány a registrovány na obrazovce počítače, a tak sestra podle tvaru křivky vidí, zda pacient vydechl vše, zda výdech předčasně ukončil, nebo vydechl s maximální prudkostí atd. Vše je pak počítačově zpracováno a lékař pneumolog během dne u všech vyšetření napíše závěr. Vyšetření sice provádíme samy, ale křivka musí být vždy popsána pneumologem, neboť ten například ještě doporučí, podle diagnózy a nálezu, další vyšetření. Bez závěru a podpisu lékaře je výsledek neplatný.

Bronchomotorické testy

Běžně v naší laboratoři provádíme bronchokonstrikční a bronchodilatační testy. Na jiných pracovištích jsem se setkala s tím, že se pacient musí objednat, tím však dochází k delším čekacím lhůtám. My ani na tyto testy neobjednáváme, ale provádíme je ihned, jak jsou naordinovány. Tím má ošetřující lékař ještě ten den výsledek a podle toho může bez průtahů volit léčbu. Bronchokonstrikční test slouží k posouzení bronchiální hyperreaktivity dýchacích cest. Provádíme nespecifi cký test, a to pomocí 1% histaminu, který aplikujeme tryskovým inhalátorem. Napřed vždy provedeme kontrolní neboli základní křivku již popsaným způsobem, pak podáme histamin ve stoupající kumulativní dávce, která činí celkem 3 mg a je rozdělena na 5 dávek. Pokaždé z této dávky opět provedeme křivku průtok-objem. Na podkladě její změny sledujeme velikost provokované bronchokonstrikce, jejíž měřítkem je zvolený parametr. Histaminový test je pozitivní, je-li zvolený parametr nižší o 20 %. U nás používáme hodnotu Aex, tj. plocha exspirační křivky. I zde je třeba velké zkušenosti sestry, aby poznala, kdy již došlo k provokované dušnosti a nepodala další dávku histaminu. Nedojde-li k dušnosti ani po 3 mg histaminu, hodnotí se test jako negativní a ukončí se. Provokační test provádíme také po tělesné zátěži, a to po 5minutovém běhu venku, především u těch dětí, které udávají dušnost po tělesné námaze. Opět se provede klidová křivka a pak dítě za dozoru sestry volně běhá venku 5 minut. Na konci běhu by měl být pulz pacienta 170 až 200 tepů za minutu.

Poté se opět natočí křivka a zhodnotí se znovu stejným způsobem. Každý pacient, který má dlouhotrvající kašel, kašel v sezoně, v noci apod., by měl mít proveden bronchokonstrikční test, neboť v daném případě klidová spirometrie o ničem nevypovídá.

Bronchodilatační test

Pokud má pacient již při klidové spirometrii obstrukci dýchacích cest, nesmí se bronchokonstrikční test provést, neboť by mohlo dojít k těžké dušnosti a k vyvolání astmatického záchvatu. Proto stále zdůrazňuji, proč sestra musí rozumět křivce F-V a nestačí ji dokázat pouze dobře natočit. V tomto případě automaticky provedeme bronchodilatační test. Nejčastěji používáme Berodual, Ventolin, někdy Symbicort. Opět se provede základní křivka a pacient vdechne 2 až 4 vdechy bronchodilantacia a za 20 minut se opět provede měření. V tomto případě očekáváme zlepšení parametrů plicních funkcí a podle toho hodnotíme pozitivitu testu.

Nejčastější chyby při vyšetřování a podávání bronchodilatancia

Setkala jsem se s tím, že na některých pracovištích pacientovi dostatečně nevysvětlí, jak je důležité vložit do nádechu a výdechu maximální úsilí. Je to velmi důležité, v opačném případě dojde ke zkreslení hodnot, a tím i ke špatnému výsledku a nesprávnému hodnocení. U aplikace bronchodilatancia jsme se setkali s tím, že pacient často neumí správně vdechovat lék. Je to trestuhodná nedbalost, neboť nejenom že nemá správnou léčebnou dávku, ale při astmatickém záchvatu, nedojde-li ke správné aplikaci, hrozí zbytečně ohrožení života zhoršující se dušností. Ke správnému nácviku slouží trenažérky, které jsou běžně dostupné, a je na sestře na pneumologii nebo na alergologii, aby pacienta naučila dobře lék vdechovat. U malých dětí je možné používat spacery.

Další metody vyšetřování plicních funkcí

V naší laboratoři používáme ještě další metody funkčního vyšetření, např. za použití celotělového pletysmografu. Je to již složitější a náročnější vyšetření, vyšetřujeme pacienty asi tak od 6 let. Pacient je uzavřen ve skleněném boxu, čímž je znemožněn přímý kontakt se sestrou. Přes připojený mikrofon mu podáváme pokyny.

O tom, zda vyšetřit dítě v pletysmografu, rozhoduje pneumolog, a to podle diagnózy a určitých hodnot některých funkčních parametrů při spirometrickém vyšetření. Nejenže vyšetření v boxu je náročnější, ale i hodnocení je složitější a musí je učinit zkušený lékař pneumolog. Dále provádíme vyšetření plicní pružnosti, kdy se do jícnu zavede ezofageální pryžový balonek, připojený na katétr. Balonek se zavede po místním znecitlivění (používáme Mesocain gel) a měří se retrakční tlaky, které nám vypovídají o tuhosti plic. Jedná se již o vyšetření, které provádí lékař za asistence sestry.

Dezinfekce

Kolíčky na nos, pneumotachografy, náustky od sprejů dezinfi kujeme v roztoku určeném pro dané období. Dezinfekční prostředky střídáme podle pokynu hygienika po l4 dnech. Povrchy otíráme 1% chloraminem a do vodovodních odpadů dáváme chloraminové tablety. V naší laboratoři je třeba dbát na zvýšenou hygienu, neboť k nám chodí pacienti s cystickou fibrózou, u kterých je nebezpečí přenosu bakterií typu pseudomonády či cepacie. Abychom zamezili jejich přenosu, používáme pro tyto pacienty ještě filtry, které se nasazují přímo na pneumotachograf, a po každém pacientovi vše okamžitě otíráme 1% roztokem chloraminu.


SOUHRN

Vyšetření funkce je důležité k posouzení stavu dýchacích cest nejen u respiračních onemocnění, ale i u pacientů s jinou diagnózou. Článek přibližuje rutinní vyšetření funkce plic, bronchoprovokační, bronchodilatační testy a další metody vyšetření plicních funkcí.

SUMMARY

Functional tests are important for evaluation of airway status not only in case of respiratory diseases abut also in patients with other diagnosis. The article describes routine pulmonary function tests, bronchus stress test, bronchodilation test and other methods.


O autorovi: Marie Kučerová, Laboratoř vyšetření funkce plic, FN Motol, Praha (kucerovamarie@centrum.cz)

Ohodnoťte tento článek!