Umělý svěrač anu

Fekální inkontinence je komplexní problém. Znamená kongenitální nebo získanou ztrátu kontroly nad vyprazdňováním stolice a plynů, resp. nedostatečnou schopnost svěračového komplexu únik stolice nebo plynů zadržet. To postiženého invalidizuje, ztěžuje osobní život a vede do sociální izolace.


SOUHRN: Inkontinence stolice je jedním z důsledků kongenitálních malformací anorekta (KMA) přetrvávající u některých nemocných i po operacích pro malformaci a následných rekonstrukčních výkonech. Nové a v praxi neověřené řešení pro tyto pacienty představuje implantace umělého svěrače anu (ABS).
Klíčová slova: inkontinence, kongenitální anorektální malformace, umělý svěrač anu

SUMMARY: Fecal incontinence represents one of the consequences of congenital anorectal malformations (CAM) which continues in some patients even after surgeries performed due to malformation and reconstructions. Implantation of artificial bowel sphincter (ABS) is a new solution not yet proved in daily practice.
Key words: fecal incontinence, congenital anorectal malfomations, artificial bowel sphincter


 

Definice fekální inkontinence není zcela jednotná. Zahrnuje stavy:
* neschopnost oddálit defekaci až do osobně a společensky přijatelné situace,
* nekontrolovaný únik stolice častěji než 2krát za měsíc navzdory volní kontrakci svěrače anu,
* trvalý únik plynů a stolice.
Incidence inkontinence stoupá s věkem. Prevalence postižení není přesně známa, zřejmě je vyšší, než se předpokládá, uvádí se 3–5 %.

Příčiny fekální inkontinence

Na vzniku inkontinence stolice se podílí široká škála onemocnění a stavů.
Mezi střevní onemocnění způsobující inkontinenci patří:
* nespecifické střevní záněty,
* funkční poruchy s alterací střevní motility, např. dráždivý tračník nebo těžká obstipace,
* důsledky léčby karcinomu rekta (kombinace radioterapie a chemoterapie, výkony v oblasti anorekta – divulze svěrače, léze anorekta po nízkých až intersfinkterických resekcích).

Příčinou inkontinence mohou být také výkony na anu vedoucí k lézi svěračů, nebo se při nich demaskuje do té doby skrytá porucha. Nejčastěji však dochází k poruše fekální kontinence následkem hormonálních změn v těhotenství a porodních poranění (distenze a ruptura perinea během porodu, nevhodně provedená epiziotomie, poškození v důsledku použití kleští). Udává se, že i po zcela fyziologicky probíhajících porodech lze očekávat vznik inkontinence až u 30 % žen.

Mezi neurologické příčiny inkontinence se řadí:

* neuropatie vycházející ze systémových onemocnění (např. diabetes mellitus, roztroušená skleróza, sklerodermie),
* poškození míchy (diskogenní komprese, úrazy, neurochirurgické operace).

K fekální inkontinenci může dále dojít i následkem přímého traumatu anu a/nebo perinea, psychiatrického onemocnění a stárnutí, resp. vysokého věku, od narození může být příčinou kongenitální anorektální malformace.

Diagnostika anální inkontinence vychází ze všeobecných a cílených anamnestických údajů a z fyzikálního vyšetření zaměřeného na oblast perinea a anu, včetně vyšetření s Valsalvovým manévrem (vagový manévr spočívající v usilovném výdechu při zavřené hlasové štěrbině), indagace (vyšetření dutin pohmatem – rekta), anoskopie a endoskopie dolní části GIT. Základním funkčním vyšetřením je anorektální manometrie, podle potřeby vyšetření RAR (rektoanální reflex), tranzitní část tračníku. Zobrazovací metody využívají všechny vyšetřovací techniky – rtg vyšetření (např. odhalení rozštěpových vad), kontrastní rtg vyšetření včetně defekografie, endorektální ultrasonografie – ERUS, CT a MRI. Do spektra diagnostických metod patří i neurologické vyšetření, eventuálně elektromyografie.

Hodnocení závažnosti inkontinence lze vyjádřit bodovými stupnicemi, které existují v řadě modifikací. U dospělých se nejčastěji užívá CCIS (Cleveland Clinic Incontinence Score), u dětí tzv. Kellyho skóre. V souvislosti s hodnocením skóre inkontinence bývá poměřována kvalita života.

Léčba fekální inkontinence

Volba způsobu léčby se odvíjí od závažnosti stavu. Neoperační léčba spočívá v úpravě defekačního režimu, posílení a upevnění fyziologických defekačních návyků, nebo ve forsírovaném vyprázdnění střeva, které nemocnému poskytuje několikahodinový interval bez úniku stolice.

Operační léčba sleduje jeden či kombinaci následujících cílů:
* rekonstrukce či tonizace svěrače anu,
* zvýšení objemu a změna kvality svěračového komplexu,
* úprava poměrů svalů pánevního dna,
* tonizace análního svěrače stimulací,
* derivace proudu stolice do stomie (krajní případ),
* náhrada svěrače.
Zlepšení funkce anu závisí na charakteru a rozsahu poruchy – podmínkou jsou zachované „fyziologické“ struktury anorekta.

Anorektální malformace (ARM) jsou vrozená onemocnění konečníku a řitě, u kterých je v různém stupni postižen vývoj anorekta. Důsledkem je ageneze anorekta, která se projeví chyběním zevního análního otvoru a anomálním vyústěním anorekta na perineum nebo do dolních močových a pohlavních cest. Při léčbě anorektálních malformací se v minulosti používalo několik operačních postupů, bohužel mnohdy s nejistými výsledky. Významnou změnou, která vedla k podstatnému zlepšení výsledků léčby, bylo zavedení zadní sagitální anorektoplastiky. I poté však zůstává část postižených inkontinentní. Řešením pro ně může být implantace umělého svěrače anu.

Umělý svěrač sestává z hydraulické manžety, rezervoáru a ovládacího ventilu, naplněných tekutinou a spojených do tlakového systému (obr. 1). Manžeta se implantuje na místo análního svěrače, kde tlakem nahrazuje funkci normálního svěrače. Rezervoár, udržující v systému tlak, se implantuje do prevezikálního prostoru. Ovládací ventil se u mužů umísťuje do skrota, u žen do labia. Pomůcka je vyrobena z pevného silikonového elastomeru a je zcela inertní. Tlak v manžetě udržuje kontinenci. Před defekací se manžeta aktivací ventilu uvolní a tekutina vypustí do rezervoáru. Všechny části ABS se implantují za stanovených podmínek (lokalizace, kalibrace, těsnost a ověření funkce) během jediné operace po předchozí přípravě střeva a s užitím antimikrobiální profylaxe. S nácvikem kontinence lze začít s odstupem 8 týdnů od operace.

Tento výkon se v Evropě i v zámoří provádí pouze na několika specializovaných pracovištích. V dětském věku se implantace neprovádějí a u mladých adolescentů jen výjimečně. V ČR se implantace umělých svěračů využívá dosud jen k řešení močové inkontinence, implantace análního svěrače se v ČR neprovádí. Žádná z českých zdravotních pojišťoven implantace umělého svěrače anu nehradí. Z toho vyplynula řada nároků na získání potřebných souhlasů a zajištění pomůcky, která nebyla v České republice registrována. K implantacím svěrače jsme postupně získali souhlas České chirurgické společnosti, Vědecké rady a ředitele FN Motol a souhlas Ministerstva zdravotnictví ČR. Podíleli jsme se na přípravě podkladů k registraci pomůcky a ve finále získali grantovou podporu nezbytnou k realizaci.

Umělý svěrač anu

Hlavním důvodem, který podnítil náš odborný zájem, byla snaha pomoct celé skupině mladých dospělých pacientů, kteří byli v raném věku pro kongenitální anorektální vadu operováni, posléze i opakovaně. Oslovili jsme 20 pacientů, kteří byli v dětství operováni pro anorektální malformaci a jejichž kontinence je většinou špatná – v nejlepším případě uspokojivá. Všichni projevili o implantaci zájem, 12 z nich zájem při kontrolách potvrdilo, 8 od myšlenky implantace svěrače ustoupilo. Jednu pacientku od výkonu odradily obavy ze ztráty invalidního důchodu v případě zlepšení stavu. Jednomu pacientovi jsme implantaci nedoporučili. Zvláštní podmínky implantace svěrače vyplývaly v naší skupině pacientů z konfigurace neoanu, a to na podkladě anorektální malformace, provedených operací a jizvení. U dvou nemocných předcházely implantaci „výkony přípravné fáze“.

Uvolněním jizev jsme se snažili získat lepší přístup a poddajnější tkáň k implantaci manžety svěrače. Implantaci umělého svěrače jsme dosud provedli 10 pacientům (obr. 2, 3). Jeden pacient musel být s cílem implantace operován dvakrát, neboť v prvním případě jsme byli nuceni během výkonu od implantace ustoupit pro perforaci zjizvené kůže nad manžetou. Po zhojení byl operován znovu a svěrač byl implantován. Ve 30denním pooperačním průběhu nebyla u implantovaných zaznamenána ani jedna infekční neb raná komplikace. Aktivaci a ovládání svěrače zvládli všichni operovaní bez problémů.

U všech pacientů, s výjimkou jednoho nemocného, který měl stomii, změnila aktivace svěrače defekaci do stavu, který byl pro ně dříve neznámý. Všichni okamžitě ocenili, že u nich dále nedocházelo k nekontrolovanému úniku stolice. Současně začali vnímat nové pocity z břicha – dříve neznámou distenzi a tlak z náplně střeva. V této fázi bylo nutné pacientům vysvětlit, co břišní pocity znamenají a jak na ně reagovat. Explantace svěrače byla třeba u dvou operovaných, u obou byla důvodem intolerance implantátu ve tkáni změněné malformací a následnými operacemi.

Závěry pro praxi

Zkušenosti získané při práci s pacienty s fekální inkontinencí po předchozí léčbě anorektálních malformací a s implantací umělého svěrače anu jsou následující:
* Implantaci umělého svěrače anu jsme schopni provést a všestranně zajistit.
* Implantací bylo dosaženo dobré kontinence u 7 z 10 pacientů.
* Léčbu jsme schopni zajistit i u pacientů s komplikovaným nálezem na perineu a neoanu.
* Implantace je obtížná u osob, u nichž je perianální oblast těžce změněna předchozími operačními výkony, navzdory dlouhému odstupu od posledního z nich. Rozsah tohoto postižení, především fibrózy, nelze dostatečně identifikovat vyšetřením před operací, proto je třeba implantaci svěrače zvažovat i v průbhu operace.
* Implantace svěrače by měla zůstat vyhrazena pouze pacientům s těžkou inkontinencí, pro které by jediným dalším řešením byla stomie.

* Nácvik defekace a osvojení defekačního stereotypu je u sledované skupiny operantů složitější než u osob, které byly v minulosti kontinentní, a vyžaduje další podstatnou péči.
* Z hlediska bezprostředního i pozdního výsledku implantace je třeba věnovat mimořádnou pozornost všem otázkám a názorům operanta i jeho rodiny.

Poděkování: Řešitelská skupina děkuje sestrám, které se o pacienty staraly. Zvláštní poděkování patří Bc. Aleně Benďákové, Ireně Krbové a staniční sestře Dáše Šeborové. Dokonale se vcítily do problémů pacientů a svou profesionalitou, trpělivostí a laskavostí je pomohly překonat.
Projekt byl podpořen grantem IGA NR/8267-3.


O autorovi: Prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc.1, prof. MUDr. Richard Škába, CSc.2, MUDr. Zbyněk Jech1
Chirurgická klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha1, Klinika dětské chirurgie, 2. LF UK a FN Motol, Praha2 (jiri.hoch@lfmotol.cuni.cz)

Ohodnoťte tento článek!