Uplatňování holismu u kriticky nemocných

Současné ošetřovatelství akceptuje filozofii holismu jako jedno z prioritních zaměření ošetřovatelství nového tisíciletí. Jaký je význam uplatňování holistického přístupu při ošetřování nemocných v urgentních klinických stavech?


SOUHRN: Podstatou holistického ošetřovatelství je celostní pohled na pacienta a následné uspokojení jeho potřeb ve všech dimenzích lidské bytosti – biologické, psychické, sociální a spirituální. To je východiskem pro zabezpečení komplexní, individualizované a kvalitní ošetřovatelské péče založené na partnerském vztahu sestry a pacienta.
Klíčová slova: holismus, kriticky nemocný, ošetřování, osobnost sestry


Každý pacient v hraniční situaci reaguje v podstatě osobitým způsobem, a proto sestra musí v rámci úsilí o dosahování co nejlepších výsledků péče zaujímat profesionální přístup s uplatňováním kritického způsobu myšlení. Všeobecně je popisováno vícero osobnostní charakteristik kriticky nemocného člověka. Důležité je, aby sestra poznala individuální osobitosti každého kriticky nemocného člověka. Jedná se i tyto vlastnosti:
1. pružnost – schopnost pacienta vrátit se do stavu, kdy je schopný využívat kompenzační mechanismy na obnovení rovnováhy organismu,
2. zranitelnost – přítomnost aktuálních anebo potenciálních stresorů může mít nepříznivý vliv na očekávané výsledky,
3. stabilita – schopnost udržovat rovnovážný funkční stav,
4. komplexnost – představuje složitost spleti problémů (onemocnění, rodina, terapie),
5. využitelnost zdrojů – schopnost využívat podpůrné zdroje při řešení problémů, 6. spoluúčast pacienta/rodiny na péči,
7. spoluúčast pacienta/rodiny na rozhodování.

V souladu s uvedenými charakteristikami nemocného se od sestry očekávají tyto schopnosti:
1. kritické myšlení – schopnost řešit problémy,
2. schopnost rozhodovat se,
3. systémové myšlení,
4. spolupráce v týmu,
5. individuální přístup k pacientům,
6. vysoká odbornost – dodržování a efektivní řízení ošetřovatelských postupů,
7. obhajoba pacienta (morální působení) – respektování práv kriticky nemocného pacienta,
8. klinické hodnocení pacienta – posoudit a diagnostikovat problémy pacienta, plánovat ošetřovatelské zásahy a vyhodnocovat jejich účinek po realizaci,
9. podpora edukace. Vývoj ošetřovatelství směřuje k poskytování péče založené na faktech a dostupných informacích, ne na předsudcích, preferencích anebo emocích.

Je důležité, aby sestra v intenzivní péči nedělala unáhlená rozhodnutí, ale aby byla schopna posuzovat, předvídat a hodnotit stav pacientů v co nejkratší době a poskytovat jim účinnou a koordinovanou pomoc. Počínání sestry by mělo být více proaktivní (schopnost předvídat a předcházet problémům), než reaktivní (pouze reagovat na problémy). Sestry musí být schopné využívat své schopnosti v klinickém rozhodovaní a řešení problémů pacienta. Navzdory rychlým změnám péče o zdraví a technologickému pokroku se hodnota kritického myšlení stává stále důležitější.

Holistický model intenzivní ošetřovatelské péče

Implementace holistického přístupu v podmínkách intenzivní péče vyžaduje:
1. profesionální předpoklady sestry – ve smyslu intelektuálních, interpersonálních a technických zručností,
2. úsilí o zmírňování bolesti a dosahování stavu životního optima,
3. respektování pacientových zkušeností a očekávaní ve vztahu ke zdraví a nemoci,
4. respektování zkušeností a očekávání blízkých osob kriticky nemocného pacienta,
5. edukace kriticky nemocného a jeho blízkých osob,
6. minimalizace negativních vlivů nemocničního prostředí na psychiku pacienta.

Tyto charakteristiky sestry se formují v rámci pregraduálního, postgraduálního a specializačního vzdělávání. Vzhledem k charakteru své práce je sestra dennodenně konfrontována s množstvím nových informací, kontinuální systém vzdělávání jí umožňuje být flexibilní a pohotově reagující ve složitých situacích.

Klinicky významné aspekty intenzivní ošetřovatelské péče

1. Bolest jako významný fenomén narušené fyziologické rovnováhy organismu.

Ke vzniku bolesti u kriticky nemocného pacienta mohou přispívat nasledující faktory:
a) fyzikální – projevy kritických onemocnění, rány (posttraumatické, pooperační) poruchy spánku a deprivace, imobilita pacienta a neschopnost zaujmout pohodlnou polohu z důvodu terapeutických opatření (intubace, monitory), teplotní extrémy související s onemocněním, traumatem anebo prostředím.
b) psychosociální – úzkost a deprese, narušená komunikace anebo neschopnost pacienta sdělit a popsat bolest, strach z bolesti, neschopnosti až smrti, odloučení od rodiny a blízkých osob, únava, nedostatek rozptýlení.
c) prostředí a provoz jednotky intenzivní péče – neustály hluk přístrojů, kontinuální působení nepřirozeného světla, častá manipulace s pacientem každé 1–2 hodiny (prevence komplikací, monitoring, neustálé anebo časté invazivní procedury, konkurenční priority péče (záchrana života anebo léčba bolesti), nedostatečný management bolesti.

Management bolesti by měl zahrnovat následující ošetřovatelské intervence:
* systematické vykonávání asessmentu bolesti,
* akceptování pacientových zkušeností a reakcí na bolest,
* opakované znovuhodnocení potřeby podávání analgetické léčby,
* při chronické bolesti volit spíše kontinuální intravenózní infuzní analgezii podle ordinace lékaře,
* nepřetržité sledování žádoucích a nežádoucích účinků podávaných analgetik,
* vypracování plánu preventivních opatření proti bolesti,
* při bolestivých procedurách vždy předpokládat přítomnost bolesti.

2. Změny psychického stavu pacienta jako důsledek kritické situace

Pacientovy zkušenosti s intenzivním ošetřováním a přístupem zdravotnických pracovníků mají zásadní a trvalý význam pro pacienta jako i členy jeho rodiny a výrazným způsobem formují veřejné mínění.
V oblasti změn psychického stavu pacienta může sestra u něj identifikovat např. tyto problémy: anticipační smutek, riziko osamělosti, úzkosti, bezmocnost, narušený obraz těla, narušená sebeúcta, poruchy verbální komunikace, duševní tíseň, strach.

Z hlediska efektivního zvládnutí těchto problémů by sestra měla věnovat pozornost následujícím činnostem:
* Ptejte se nemocného na jeho pocity.
* Pobízejte ho k tomu, aby byl schopný slovně vyjadřovat svoje pocity.
* Naslouchejte pacientovi se zájmem, úctou a respektem.
* Mluvte na pacienta jasně, srozumitelně, projevte trpělivost.
* Neprojevujte vlastní úzkost, zlost anebo pocit ohrožení.
* Eliminujte rušivé vlivy prostředí.
* V případě potřeby požádejte o pastorální pomoc.
* Dovolte pacientovi projevit emoce.
* Podporujte ho v aktivitách, které odpoutají jeho pozornost od problému.
* Ujistěte pacienta, že je v bezpečí.

Při zabezpečování ošetřovatelské péče je potřebné přihlédnout k osobitosti každého pacienta, která jeho psychice dává specifický charakter.

3. Poskytování informací – edukační činnost sestry v intenzivní péči

Edukace pacientů a jejich blízkých je nástrojem zabezpečení jejich větší účasti na procesu poskytování intenzivní léčebné a ošetřovatelské péče a především jim umožňuje kvalifikovaně se rozhodovat. Účinná edukace musí začínat posouzením toho, co se pacient a jeho blízcí potřebují dozvědět, stejně tak posouzení vhodných způsobů poskytování informací. Měla by zahrnovat informace, které jsou pro pacienta důležité v průběhu poskytování zdravotní péče, jako i po jejím skončení a přeložení pacienta do jiného zdravotnického zařízení, anebo po propuštění do domácí péče.

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) v rámci akreditačních standardů zařadila do edukace pacientů a jejich blízkých, s modifikacemi podle zdravotního stavu pacienta, následující oblasti: bezpečné užívání léků, bezpečné používání zdravotnických prostředků, informace o možných interakcích mezi léky a potravou, výživová doporučení a informace o rehabilitačních postupech. Protože se na edukaci pacienta a jeho blízkých podílejí různé kategorie zdravotnických pracovníků, je nutné jejich aktivity koordinovat. Proces učení je účinný, pokud zohledňuje individuální osobitosti pacienta, a to především:

* hierarchie hodnot pacienta a jeho blízkých
* schopnost číst a psát, úroveň vzdělání, jazykové znalosti
* citové bariéry a motivační faktory
* fyzická či mentální omezení
* ochota pacienta přijímat informace.

Sestra zodpovídá za poskytování informací souvisejících s ošetřovatelskou péčí a údaje o průběhu edukačního procesu zaznamenává do dokumentace pacienta.

4. Uplatňování etických principů v kontextu ošetřování kriticky nemocných

Z etického hlediska tato skupina pacientů nepředstavuje ve vztahu k rozsahu poskytované péče žádný problém, pacientům je věnována maximální péče s využitím všech (v dané chvíli a na daném pracovišti) dostupných metod a postupů, které má současná medicína k dispozici.
Komplikovanější jsou z etického hlediska ti pacienti, u kterých je i přes maximální snahu o zlepšení stavu zřejmé, že není reálná šance na příznivý výsledek léčby a pokračování v další terapii (použití agresivních metod s vysokým stupněm rizika, které mohou vést k nadměrnému zatížení či prohloubení útrap pacienta) může být považováno ošetřujícím týmem vzhledem k „přesvědčivým“ známkám ireverzibilního stavu za oddálení nevyhnutelné smrti a za neetické z pohledu „jednání ve prospěch a v zájmu“ pacienta či rodiny.

Etické zásady léčby kriticky nemocných pacientů

1. Zachování a ochrana života.
2. Nedopustit/zbavit utrpení a bolesti.
3. Nepoškodit somaticky a psychicky.
4. Projevit respekt vůči autonomii.
5. Spravedlivé/racionální rozdělování léčebných prostředků.
6. Pravdivě a srozumitelně informovat pacienta (pokud je to možné) a rodinu.

Nové tisíciletí pro intenzivní medicínu znamená racionalizaci, která byla motivovaná ekonomickým tlakem na společnost, frustraci z marného prodlužování utrpení umírajících pacientů a z absence paliativní péče na odděleních intenzivní péče. Evropská komise pro lidská práva stanovila, že pacient má právo o sobě rozhodovat a odmítnout léčbu. Lidské právo na život je chráněné zákonem – zakazuje nehumánní a degradující léčbu, vyžaduje respektování osobního a rodinného života.

Podle Rady světové federace Společnosti intenzivní medicíny a kritických stavů má kriticky nemocný právo:
* na specializovanou péči, aby se minimalizovalo riziko smrti a trvalé invalidity,
* být léčen ve specializovaných zařízeních a být do nich přiměřeným způsobem transportován,
* na pravdivé informace o svém zdravotním stavu a léčbě,
* na informace dříve, než dá souhlas k navrhované léčbě,
* na důvěrnost informací,
* navrhovanou léčbu odmítnout,
* na duševní a morální podporu,
* na přítomnost blízkých osob,
* na důstojné zacházení.

Součástí celkového stanovení diagnostické a léčebné strategie by mělo být i dodržování etických principů léčby kriticky nemocných pacientů s nepříznivou prognózou:
* zachování a ochrana života,
* nedopustit utrpení a zbavit pacienta utrpení a bolesti,
* nepoškodit pacienta somaticky a psychicky – nonmaleficience,
* respektovat autonomii pacienta, jeho právo na rozhodování o sobě,
* spravedlivé, racionální rozdělování ohraničených léčebných prostředků – distributive justice,
* informovat pacienta a jeho rodinu pravdivě, srozumitelně, jednoduše (v závislosti na jeho vzdělání, resp. schopnosti pochopení).

O výkonu, hospitalizaci, akutním stavu, volbě léčebného postupu lékař vždy informuje pacienta, rodinu (od nich si vyslechne názory, ale rodina nemá rozhodující vliv). Snaží se dosáhnout shody, ale konečné rozhodnutí je v jeho pravomoci. Tento postup nelze do důsledků dodržet u pacienta v bezvědomí anebo při poskytování první pomoci. U pacienta v bezvědomí platí indikace „jednání bez pověření“. V právním systému má tento princip nižší právní sílu než povinnost poskytnout první pomoc na záchranu života. Pokud pacient odmítne léčbu, musí podepsat negativní revers. To ještě nevylučuje, že lékaře následně za nežádoucí účinky a následky mohou potrestat, pokud ho rodina žaluje, ale výjimkou je odmítnutí zařazení do programu dárců (vymyká se revers proti darování orgánů). Všichni, kteří pečují o kriticky nemocné, stojí před vážnými rozhodnutími, která čekají v oblasti ekonomické, ve sféře stoupajících nároků i co se týká uplatňování etických principů. Nejradši by tato rozhodování odložili „na zítra“ a nepřemýšleli o nich, a upřímně – ani moderní medicína neučinila problém smrti jednodušším, ačkoli by její prioritou měla být zdrženlivost a rozvaha.

Závěr

Práce sestry na odděleních intenzivní péče je nesmírně náročná a zodpovědná. Ošetřovatelský proces a individualizovaná holistická péče o pacienty je tím, co může výrazným způsobem zvýšit celkovou úroveň a kvalitu její práce.

O autorovi: PhDr. Iveta Ondriová1, PhD., MUDr. Anna Sinaiová2 Katedra ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníctva Prešovskej univerzity v Prešove1
Perinatologické centrum FNsP J. A. Reimana Prešov2

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Uplatňování holismu u kriticky nemocných
Ohodnoťte tento článek!