Co říkají čísla
* Poranění páteře tvoří asi 3 % všech úrazů. * Ze všech případů poranění páteře je asi 25 % lokalizováno v oblasti krční, 75 % v oblasti hrudní a bederní. * Asi třetina případů poranění páteře je spojena s poraněním míchy a nervových kořenů. * Každoročně přibývá 20 až 40 lidí s poraněním míchy na jeden milion obyvatel. * V ČR dojde každý rok ke vzniku zhruba 250 míšních postižení, ve Spojených státech 5000. Ve dvou třetinách se poranění míchy týká mladých mužů ve věku 15 až 30 let. * Nejčastěji tato poranění vznikají při dopravních nehodách, na druhém místě jsou pracovní úrazy, následují sportovní úrazy a násilné trestné činy. * Struktura všech ošetřených úrazů - jak ambulantně, tak i za hospitalizace: vedou sportovní (21 %) a pracovní úrazy (14 %), dopravní úrazy činí asi 7 % celkové úrazovosti, 58 % úrazů vzniká při jiné činnosti ve volném čase. * Celkový počet závažnějších úrazů vyžadujících hospitalizaci je přibližně stejný několik let a nejčastějšími vnějšími příčinami poranění, která si vyžádala nemocniční péči, byly pády (57 %) a dopravní úrazy (16 %). Ve spektru poraněných převažovali muži v poměru 3:2, celkový průměrný věk všech hospitalizovaných zraněných byl 42 let. Na pády pak zemřelo 62 % nemocných z celkového počtu zemřelých na úrazy a dopravní nehody byly příčinou 19 % úmrtí všech zemřelých na úrazy. V roce 2001 bylo celkově hospitalizováno zhruba 170 tisíc zraněných a z nich bylo 37 % operováno. * Po nemocech oběhové soustavy a zhoubných novotvarech jsou úrazy páteře třetí nejčastější příčinou úmrtí a v nižších věkových kategoriích (do 44 let) dokonce nejčastější. * Na následek úrazu zemřelo v roce 2003 7300 osob, z toho 1500 při dopravních nehodách a 1720 na následky úmyslného sebepoškození. Úrazy páteře jsou také nejčastější příčinou dětské úmrtnosti. V ČR zemře ročně 150-300 dětí do 14 let, kde nejčastější příčinou jsou dopravní nehody. Seniorů zemřelo v průběhu roku 2003 následkem úrazů 2600, z toho 53 % žen a 47 % mužů. Nejčastější příčinou úmrtí jsou u této věkové skupiny pády.
Dopravní nehody
Dopravní úrazy jsou nejčastější příčinou závažnějších poranění včetně poranění páteře. Počet úmrtí při dopravních nehodách osciluje mezi 1300-1600 ročně, téměř 6000 osob je poraněno těžce a více než 30 tisíc lehce. Nejtěžší úrazy utrpí automobilisté (68 %), pak chodci (16 %) a cyklisté (10 %). V ČR trvale roste počet automobilů (za posledních pět let se intenzita silničního provozu zdvojnásobila), a tím i počet dopravních nehod.
Dopravní úrazy jsou způsobeny náhlou decelerací vysoké kinetické energie. Při vzájemné kolizi protijedoucích vozidel se jejich okamžité rychlosti sčítají. Některé úrazové mechanismy jsou typické -u dvoustopých vozidel jsou to poranění hlavy a krční páteře nárazem na přední část interiéru vozidla, poranění hrudníku či hrudní páteře nárazem na volant, poranění bederní páteře, pánve či dolních končetin nárazem na přístrojovou desku nebo vymrštění z vozidla, kde jsou častá mnohočetná kombinovaná poranění s těžkým páteřním či míšním postižením. Rovněž nárazem zezadu může dojít k prudkému švihovému poranění krční páteře s poškozením vazů, vymknutím obratlů až jejich zlomeninou, často následovanou úplným ochrnutím. Při rotaci auta na střechu jsou účastníci autonehody nezajištění bezpečnostními pásy vystaveni vysokému riziku poranění horní i střední krční páteře pádem na hlavu v otočeném vozidle. U dětí je nejčastější příčinou těchto úrazů náhle vběhnutí do vozovky, hra na vozovce nebo v její blízkosti, úrazy při jízdě na kole - nerespektování pravidel dopravního provozu, nepoužívání ochranné přílby.
Příčiny a prevence
Mezi nejčastější příčiny dopravních nehod způsobujících těžké úrazy patří nízké právní vědomí některých účastníků silničního provozu, agresivní jízda, nedodržování pravidel, alkohol, nízká úroveň používání prvků pasivní bezpečnosti, jako jsou bezpečnostní pásy. Pásy sníží riziko sekundárního poranění hlavy, páteře, hrudníku i končetin o 50-83 % a u vzadu sedících pasažérů o 17-58 %. Bylo rovněž prokázáno pětinásobně zvýšené riziko smrti pro cestující na předním sedadle automobilu, které je způsobeno nepřipoutáním zadního spolucestujícího. Až 80 % těchto úmrtí mohlo být zabráněno připoutáním zadních cestujících. Podle údajů IRTAD (Mezinárodní databáze silniční nehodovosti) nebyly použity bezpečnostní pásy při závažných nehodách ČR u 63 % osob sedících na předním sedadle v období let 2002-2003. V používání dětských zádržných systémů se ČR zařadila na třetí nejhorší místo v Evropě.
Sjezdové lyžování: Při nehodách na lyžích dochází častěji při pádech k poranění horní bederní páteře v důsledku rotačního a distrakčního mechanismu úrazu. Pády ze žebříku: Pády ze žebříku, eventuálně ze stromu jsou častější zejména v období podzimu (sbírání ořechů), dále při domácích činnostech (odklízení listí a nečistot z okapů). Poranění vznikají při pádu na hýždě obvykle v dolní bederní páteři a při pádu na záda spíše v hrudní páteři, kde jsou častěji sdružena s míšním poraněním.
Následky poranění míchy
Důležité je, v jaké výšce je mícha zraněna. Může být poškozena částečně nebo úplně. Podle toho také dochází k různým neurologickým projevům -omezení hybnosti a citlivosti pacienta. Orientačně se dá stanovit následující rozdělení: Poranění nad čtvrtým krčním obratlem: kromě ztráty hybnosti všech končetin je postižen i brániční nerv a člověk není schopen samostatného dýchání. Pouze umělá plicní ventilace poskytnutá do pěti minut zachrání život, hybnost již nikoli.
* Poranění u pátého krčního obratle: většinou je poškozena funkce deltového svalu, člověk nedokáže zvednout ani ramena. * Poranění u šestého krčního obratle: člověk pouze hýbe rameny, neohne ruku ani jinak se nehýbá. * Poranění u sedmého krčního obratle: pacient je pouze schopen zvedat paže a ohýbat ruce v loktech. * Poranění na přechodu krční a hrudní páteře: člověk již může ovládat triceps, natáhnout ruku v lokti a většinou má neúplnou manipulační schopnost ruky. * Poranění hrudní části páteře: ta je nejzranitelnější a postižení míchy je zde nejčastější - lidé ochrnou na dolní polovinu těla a jsou odkázáni na invalidní vozík. * Poranění na úrovni prvního bederního obratle: zde končí mícha a při jejím porušení má pacient ochrnuty dolní končetiny a porušenu funkci svěračů. * Poranění u druhého bederního obratle: zde odstupují již pouze nervové kořeny a jejich poranění může znamenat částečné poškození funkce svalstva dolních končetin, člověk většinou není schopen samostatného stoje a chůze, často má omezenou citlivost dolních končetin a funkci svěračů.* Poranění nižších bederních oblastí: poškození nervových kořenů ovlivňuje částečně - podle výšky a rozsahu poranění - hybnost dolních končetin a svěračů (močení, defekace, erekce, citlivost genitálií a konečníku).
Moderní léčba úrazů páteře
V léčbě úrazů páteře, pokud nejsou provázeny současně poškozením míchy, dominuje jednoznačně léčba konzervativní. Zlomeniny se léčí:
* klidovým režimem,* speciální gymnastikou zádového svalstva, tzv. izometrickým posilováním (posilování bez pohybu páteře),* korzety: díky špičkové úrovni současné protetiky jsou korzety vytvořeny každému pacientovi přesně na míru a existuje řada druhů korzetů podle jednotlivých typů a lokalizace poranění páteře. Korzet pacient nosí většinou 4-12 týdnů. Především starší lidé, postižení osteoporózou, často utrpí zlomeninu páteřního obratle po pádu na zledovatělém chodníku. Obratel se zlomí leckdy nepřímým nárazem poté, co člověk dopadne na hýždě na tvrdý povrch či schody. Nejčastěji se takto lámou první bederní a střední hrudní obratle. Pro tyto pacienty medicína využívá intervenční léčbu. Ta probíhá za navigace počítačovým tomografem (CT), takže ji obvykle provádějí radiologové, pouze v menším počtu případů neurochirurgové. Nevyžaduje otevřenou operaci ani celkovou anestezii, pouze anestezii částečnou. Radiointervenční léčba zahrnuje dva možné postupy.
1. Vertebroplastika: nástřik zlomeného obratlového těla, do nějž se aplikuje pod tlakem kostní cement. Ten zpevní obratlové tělo tak, aby pacient nevnímal bolest a mohl bezpečně zatěžovat páteř bez nutnosti nošení korzetu. Ten někdy omezuje u starších lidí dýchání a je nepohodlný. Mladým pacientům však tento zákrok nabízet nelze, jelikož netrpí osteoporózou, mají hustou kostní trámičinu a kostní cement by nebylo možné aplikovat. 2. Kyphoplastika: do poraněného obratlového těla se perkutánně (přes kůži) zavede kanyla, na jejímž konci je umístěn speciální balonek. Ten se pod velkým tlakem nafoukne zpevňujícím médiem, a tím se obratlové tělo roztáhne zpět téměř do původního tvaru.
Chirurgická léčba se provádí u 20-30 % úrazů páteře bez míšního poranění a téměř u všech poranění páteře s míšní lézí. Páteřní chirurg operativní léčbu indikuje tehdy, když se jedná o nestabilní či potenciálně nestabilní poranění, kdy by i po relativně úspěšné konzervativní léčbě mohlo po letech dojít k deformitě páteře. Operaci upřednostňují i někteří pacienti, kteří si přejí rychlejší než konzervativní léčbu s korzetem a hodlají se rychle vrátit do práce. Pokud jejich zdravotní stav dovoluje podstoupit možná rizika chirurgického zásahu, lékaři jej provedou.
Techniky spondylochirurgických operací páteře
* Přímé kostní spojení neboli přímá osteosyntéza: připevnění zlomených částí obratle k sobě speciálními šrouby. Týká se jen 1. a 2. krčního obratle, využívá se při zlomeninách některých jejich částí. * Nepřímá osteosyntéza: korekce správného postavení páteře a její stabilizace tak, že lékaři znehybní obratlová těla sousedící se zlomeným obratlem, eventuálně také odstraní meziobratlovou ploténku. Šrouby se zavádějí přes pedikly (pedikl je část obratle, která spojuje jeho zadní komplex s obratlovým tělem) do obratlových těl sousedících obratlů. Tím se zpevní poraněný obratel. Zpevnění pomocí implantátů se pak doplňuje kostním spojením. Místo dříve používaných kostních štěpů dnes páteřní chirurgové využívají umělou kostní drť, tedy speciální materiál, který kostní fúzi usnadní. * V případech těžkého poranění páteře, je-li obratlové tělo rozdrceno, jej lze nahradit řadou moderních implantátů, jež se přizpůsobí tvaru odstraněného obratle.
V páteřní chirurgii se dnes preferuje využívání miniinvazivních přístupů. Při některých zlomeninách hrudních i bederních obratlů lékaři k páteři přistupují z pouze 5 až 6 cm dlouhých řezů. Zadní stabilizaci po náhradě obratlového těla lze některými systémy provést i perkutánně, kdy se šrouby do obratlů zavádějí z malých dírek přes kůži. Operace provedené miniinvazivními přístupy pacienty tolik nezatěžují, mají menší procento pooperačních komplikací, menší bolestivost, kratší hospitalizaci i rekonvalescenci a rychlejší návrat do zaměstnání.
Rehabilitace
Pacienti, konzervativně či operativně léčení v některém z 16 páteřních center v České republice, absolvují rehabilitaci podle druhu svého poranění.
* Nemocní bez neurologického postižení, tedy pouze se zlomeninou páteře, odcházejí na spádové rehabilitace v místě bydliště, kde jejich léčba spočívá v posilování páteřního svalového korzetu. * Nemocní s částečným nebo úplným poškozením míchy jsou překládáni na specializované spinální jednotky. Jestliže je míšní funkce zcela ztracena, nelze ji žádným způsobem obnovit a je třeba pacienta s postižením naučit žít. Jeli zachována alespoň zbytková funkce míchy (vede nervové vzruchy například jen z 10 %, takže nějaká hybnost či citlivost v končetinách existuje), mají pacienti díky pokrokům v oboru rehabilitace a fyzioterapie naději na alespoň částečné zlepšení svých neurologických funkcí. Možnost užitečného zlepšení neúplných míšních poškození přesahuje 70 %.
Péče o nemocné s poraněním páteře a míchy v ČR
V ČR je péče o nemocné s poraněním míchy zajištěna platnými metodickými pokyny ministerstva zdravotnictví, které vypracovala Česká spondylochirurgická společnost (ČSCHS). Vyhláška s metodickými pokyny byla uvedena do praxe v červnu 2002. Primárně se nemocní s poraněním páteře či míchy soustřeďují v páteřních centrech ČR, která jsou s roční aktualizací defi nována výborem ČSCHS. Jedná se o 16 pracovišť v nemocnicích II. a III. typu - neurochirurgické, ortopedické či traumatologické kliniky nebo oddělení. Zde proběhne akutní fáze ošetření nemocného (většinou operativní) s postiženou páteří či míchou a po 2 až 3 týdnech jsou pacienti s míšním postižením přeloženi k subakutní péči na některou ze 4 spinálních jednotek v ČR, které jsou ve FN Motol Praha (17 lůžek), Krajské nemocnici Liberec (15 lůžek), FN Ostrava (15 lůžek) a Úrazové nemocnici v Brně (18 lůžek). Zde se zahájí cílená rehabilitace a resocializace nemocného.
Od 12. týdne probíhá chronická fáze léčby v některém rehabilitačním ústavu - RU Kladruby, RU Hrabyně a Luže-Košumberk. Ročně je ošetřeno na spinálních jednotkách zhruba 200 nemocných s úrazovým poškozením míchy a 50 nemocných s neúrazovým poškozením (nádory, záněty). Z těchto míšních postižení je asi 50 % úplných - kompletních a 50 % částečných. Zde jsou nejčastější příčiny dopravní úrazy a pády v poměru 1:1.
Vzhledem k dobře propracovanému a již spolehlivě zavedenému a fungujícímu systému péče o nemocné s míšní lézí evidentně ubylo nemocných s trvalým úplným ochrnutím, protože zde má klíčovou roli časový faktor, a tak se nemocní dostávají k operační a následně k rehabilitační léčbě velmi brzy. Náš stávající systém péče o míšní léze stojí na předním místě v zemích EU.
SOUHRN
Proti úrazům se nedá očkovat ani jednorázově zasáhnout, lze je ovlivnit jen dlouhodobým preventivním ovlivňováním a dodržováním zásad tzv. „protiúrazové hygieny“.
SUMMARY
There is no immunization against injuries nor can we prevent them by a single action. Injuries can only be prevented by continuous precautions and following guidelines of so called „anti-injury hygiene“.
O autorovi: MUDr. Jiří Chrobok MUDr. Luděk Prokop, neurochirurgické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha