Úrazy v přednemocniční péči

V případě úrazu je velice důležité na místě nehody správně vyhodnotit nejen stav pacienta, ale i mechanismus úrazu, který ho indikuje k primárnímu transportu do traumacentra.

Úraz (trauma) je porucha zdraví způsobená náhle a vnější příčinou. Vážnější úrazy mohou mít trvalé následky nebo být smrtelné. Mezi nejčastější příčiny úrazů patří dopravní nehoda, pád, náraz do předmětu nebo pád předmětu na tělo, poranění ostrým předmětem, poškození nástrojem nebo strojem, střelná rána, popálenina, úraz elektrickým proudem, napadení, týrání, mučení, znásilnění, pokus o sebevraždu.
Za polytrauma se označuje současné poranění nejméně dvou tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jednoho z nich nebo jejich kombinace ohrožují základní životní funkce. Zajištění adekvátní terapie od okamžiku úrazu přispívá ke snížení mortality a morbidity nemocných a k redukci nákladů spojených s poskytováním péče.
Úmrtí spojená s úrazy lze rozdělit na základě časového intervalu do tří skupin: 1. Bezprostřední – asi 50 % všech úrazových úmrtí, dochází k nim v průběhu prvních 30 minut po úrazu. Příčinou bývají nejtěžší poranění CNS, těžká poranění srdce nebo rozsáhlé ruptury cév, nejčastěji nitrohrudních.
2. Časná – přibližně 30 % úmrtí, v průběhu prvních 4 hodin od úrazu. Příčinou bývá obstrukce dýchacích cest a nedostatečná ventilace, hemopneumothorax, velké krevní ztráty (lacerace sleziny a jater), případně intrakraniální krvácení.
3. Pozdní – přibližně 20 % úmrtí – příčinou bývá akutní plicní selhání (ARDS), multiorgánové selhání a sepse, případně plicní embolizace.
Úrazy zůstávají nadále jednou z významných příčin úmrtí. Ve věkové skupině do 45 let jsou ve vyspělých zemích vedoucí příčinou úmrtí. Předpokladem úspěšnosti léčby a příznivého celkového klinického výsledku je kromě kvalitního systému přednemocniční péče i vznik specializovaných traumacenter.

Traumacentrum

Traumacentrum – úrazové centrum – je nemocnice nebo její část zabývající se neodkladnou lékařskou péčí o pacienty s vážnými úrazy. Tato traumacentra nabízejí komplexní a multioborovou léčbu, včetně léčby chirurgické, aby měli pacienti maximální šanci na přežití a uzdravení.
Traumacentra v ČR – takto označená zařízení musejí přijímat pacienty 24 hodin denně a týmová práce je pro ně nezbytnou podmínkou jejich činnosti. V současné době máme v ČR 10 traumacenter: Fakultní nemocnice v Motole, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Ústřední vojenská nemocnice, Fakultní nemocnice Plzeň, Nemocnice České Budějovice, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Krajská nemocnice Liberec, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Fakultní nemocnice Ostrava, Fakultní nemocnice Olomouc.
Traumacentrum Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem je akreditované pracoviště Ministerstva zdravotnictví ČR. Má působnost regionálního úrazového centra Ústeckého kraje se spádem asi 800 000 obyvatel. Základním posláním je provádění vysoce specializované péče v traumatologii. Jedná se především o následující stavy: polytraumata, sdružená poranění, závažná traumata, poranění, která vyžadují multidisciplinární spolupráci, artroskopická operativa, péče o pacienty s poruchou kostního hojení a s infektem.

Ošetření pacienta se závažným traumatem v přednemocniční péči

Za závažný úraz lze považovat takové poranění, kde je splněno jakékoli z následujících kritérií: první zjištěné GCS (Glasgow Coma Scale) pod 13, systolický TK pod 90 mmHg, dechová frekvence pod 10/min nebo nad 29/min, pronikající dutinové poranění, nestabilní hrudní stěna, nestabilní pánevní kruh, zlomeniny dvou a více dlouhých kostí (femur, humerus), mechanismus úrazového děje – pád z výše nad 6 metrů nebo násilí jiného mechanismu, ale odpovídající intenzity, přejetí vozidlem, sražení vozidlem v rychlosti vyšší než zhruba 35 km/h, katapultáž z vozidla, zaklínění ve vozidle, smrt spolujezdce, rotace vozidla přes střechu, výbuch v uzavřeném prostoru, popálení nad 20 % těla u dospělého, nad 5–15 % u dětí v závislosti na věku.
V přednemocniční péči je důležité pro omezení mortality zabránění hypotenzi (snaha o udržení systolického TK nad 90 mmHg), zabránění hypoxii (snaha o udržení SpO2 nad 90 %), zabránění hypotermii a dále je důležitý časový faktor – interval mezi okamžikem úrazu a předáním pacienta do místa definitivního ošetření by neměl přesáhnout 60 minut.
Doporučený postup pro ošetření pacienta se závažným traumatem: Postup ABC – zástava závažného krvácení, zajištění dostatečné ventilace (O2 maska nebo zajištění cest pomocí endotracheální intubace), zajištění oběhu, zajištění krční páteře fixačním límcem a vyproštění, sekundární vyšetření a provedení dalších úkonů (zastavení zevního krvácení kompresí, imobilizace pacienta při zlomeninách pánve a dlouhých kostí, zajištění žilního vstupu a infuzní terapie), monitorace SpO2, srdeční akce, TK, eventuálně při řízené ventilaci monitorace ETCO2, organizace zásahu a transport do cílového zdravotnického zařízení – prioritou je zkrácení transportního času, zvolené cílové zařízení by mělo být místem definitivního ošetření. U pacienta se závažným úrazem je jím zpravidla příslušné traumacentrum.

Kazuistika

Posádka RLP byla volána k autonehodě, při které došlo k nárazu automobilu do mostu, vůz jel rychlostí asi 50 km/h. Zraněný byl řidič osobního automobilu, muž, 24 let, během jízdy byl nepřipoutaný. RLP posádka přijela na místo zásahu za 3 minuty od výzvy, na místě již byla posádka HZS, která vystříhávala pacienta.
Při příjezdu RLP byl pacient při vědomí, bledý, bez cyanózy, TK 90/60 mmHg, P 100/min, hrudník symetrický, dýchání čisté, srdeční akce pravidelná, hlava – exkoriace v obličeji, krev v levém zvukovodu; amnézie na úraz, GCS 15, břicho bpn, HKK bpn, PDK – fraktura bérce. Posádka zajistila žilní vstup, aplikovala fixační límec, vakuovou dlahu na PDK, vakuovou matraci. Byl podán Fentanyl 1 amp, R 1/1 500 ml. Z důvodu snížené SpO2 (92 %) zahájena oxygenoterapie a pacient byl transportován do traumacentra. Do úrazového centra v Ústí nad Labem byl pacient přivezen za 50 minut od výzvy.
Při příjmu na emergency byl pacient při vědomí, orientovaný, spolupracoval, zornice izokorické, bez lateralizace, krev v levém zevním zvukovodu, palpační bolest na hlavičce mandibuly vlevo, hrudník pevný, pánev pevná, drobné oděrky na HKK, na PDK otevřená zlomenina pravého bérce, rána asi 2 cm s úlomkem.
Vyšetření při příjmu: CT lebky a krční páteře, rtg srdce a plic, rtg pravého bérce.
Hlavní přijímací diagnózy: Otevřená fraktura bérce PDK, fraktura hlavičky mandibuly vlevo, otřes mozku, kontuze hrudníku – za 2 hodiny po příjmu následovala operace, při které lékaři provedli repozici a nitrodřeňové hřebování holenní kosti (UTN).
V průběhu hospitalizace byly provedeny další rtg a 2 dny po úrazu následovaly chirurgické zákroky z důvodu fraktury condyli lateralis tibiae l. dx., fraktury calcanei l. dx., fraktury malleoli medialis l. sin. disl.
Další vyšetření: ORL – tržná rána přední stěny zvukovodu vlevo (léčba Framykoinem). Stomatochirurgické vyšetření – fraktura hlavičky mandibuly vlevo (léčba konzervativní – měkká strava, rozcvičování otevírání úst, analgetika), fraktury korunek šesti zubů (exstirpace jednoho zubu, zbytek provizorní výplně, důsledná hygiena úst, výplachy chlorhexidinem).
Pacient byl 6. den od úrazu přeložen do spádové nemocnice.

Závěr

Je zřejmé, že je velice důležité se na místě zásahu správně rozhodnout, zda pacienta transportovat na specializované pracoviště. Tento článek by mohl být brán jako shrnutí pro zdravotnické záchranáře, kteří musí znát doporučené postupy pro ošetření pacienta s traumatem a indikace k primárnímu transportu do traumacentra.
Literatura

Úraz. [on-line] 2012 [cit. 2013-01-07]. Dostupné z WWW: http://cs.wikipedia.org/wiki/%C3%9Araz Traumacentrum. [on-line] 2012 [cit. 2013-01-03]. Dostupné z WWW: http://cs.wikipedia.org/wiki/Traumacentrum ONDŘICHOVÁ, L. Traumacentra v České republice. [on-line]. 29. 9. 2008 [cit. 2013-01-03]. Dostupné z WWW: http://www.tribune.cz/clanek/12694 KOLKOVÁ, Z. Polytrauma v přednemocniční péči. [on-line] 9. 12. 2009 [cit. 2013-01-05]. Dostupné z WWW: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/polytrauma-v-prednemocnicnipeci-448646 Krajská zdravotní, a. s. [on-line] 2011 [cit. 2013-01-07]. Dostupné z WWW: http://www.kzcr.eu/zdravotnicka-pracoviste/urazove-centrum.aspx?id=3d67eb96-fc48-4b01bf57-fe7e4d31936a&group=urazove-centrum DRÁBKOVÁ, J. Polytrauma v intenzivní medicíně. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002. 308 s. ISBN 80-247-0419-6.

Souhrn Příspěvek se zabývá úrazy, jejich rozdělením, příčinou vzniku, zajištěním pacienta na místě zásahu a indikacemi pro primární transport do traumacentra. Klíčová slova: úraz, přednemocniční péče, omezení mortality, traumacentrum

O autorovi| Bc. Simona Šandová1, Michal Šanda, DiS.2 Krajská zdravotní, a. s., MN Ústí nad Labem o. z., úrazové centrum1, ZZS Ústeckého kraje p. o., Výjezdové stanoviště Teplice1, 2 (simona.sandova@kzcr.eu, michal.sanda@centrum.cz)

Ohodnoťte tento článek!