Urolitiáza

Pacienti s urolitiázou představují významnou součást každodenní urologické praxe. Pro optimální řešení tohoto onemocnění je nutná znalost diagnostických postupů, vhodné léčby akutní renální koliky, vypuzovací terapie a moderních technik užívaných k odstranění konkrementu. Dále je nutné porozumět faktorům zodpovědným za vznik litiázy a hodnocení metabolických rizikových faktorů, které nám poskytnou solidní základ pro další postupy zabraňující recidivě litiázy.


SOUHRN: Urolitiáza je definována jako přítomnost krystalických částeček či konkrementů v močových cestách. Podle uložení konkrementu urolitiázu rozlišujeme na nefrolitiázu, ureterolitiázu, cystolitiázu a uretrolitiázu. Rychlá diagnostika a léčba je nezbytná k zamezení rozvoje komplikací.
Klíčová slova: urolitiáza, renální kolika, intravenózní urografie, močové kameny, konkrementy

SUMMARY: Urolithiasis is defined as the presence of crystallized particles or concrements in urinary tract. Urolithiasis is classified according the location of the concrement as nephrolithiasis, uretherolithiasis, cystolithiasis and urethrolithiasis. Early diagnosis and treatment is necessary to avoid later complications.
Key words: urolithiasis, renal colic, intravenous urography, urinary stores, concrements


Klinicky se urolitiáza může projevit renální kolikou s typickým obrazem. Bolest se šíří z bederní oblasti do podbřišku, třísel až ke genitálu. Často bývá doprovázena nauzeou a zvracením. Dalším příznakem bývá hematurie, ať už makroskopická, či mikroskopická.

Diagnostika

Anamnéza a klinické vyšetření: V první řadě je důležitý pohovor s pacientem , tzn. získání anamnestických dat. Zajímají nás případné předešlé ledvinné koliky, spontánní odchod urolitiázy a její minerální rozbor, eventuálně předchozí výkony provedené na močových cestách. K nezbytnému diagnostickému postupu dále patří fyzikální vyšetření pacienta, což je palpační vyšetření břicha a tapotement (poklep).

Laboratorní vyšetření:

* Vyšetření moči: Moč vyšetřujeme chemicky i mikroskopicky. Při urolitiáze se zpravidla nacházejí v sedimentu erytrocyty i leukocyty v různém rozsahu. Při úplné blokádě močových cest však může být nález v močovém sedimentu negativní. Při pyurii je možné odeslat vzorek k mikrobiologickému vyšetření pro potvrzení infekce a určení citlivosti na ATB (antibiotika).

* Vyšetření séra: Rutinně se zjišťuje koncentrace urey a kreatininu, při zvracení je vhodné doplnit o vyšetření kalia a natria. Při febriliích také CRP (C-reaktivní protein) a počet leukocytů v krevním obraze.

Zobrazovací metody:

* UTZ-USG (ultrasonografie) ledvin a močového měchýře: Jedná se o základní vyšetření. Při kolice je obvykle viditelný různý stupeň dilatace (městnání moče) v ledvinné pánvičce. Konkrementy v dutém systému ledvin a v horní části močovodu bývají sonograficky dobře patrné. Při sonografii měchýře je možné prokázat intramurální (ve stěně) a juxtavezikální (leží v těsném sousedství močového měchýře) konkrementy. Vyšetření je nutné provádět při naplněném močovém měchýři.

* Rtg: Prostý snímek ledvin a močového měchýře patří k základnímu vyšetření. Více než 80 % konkrementů je rtg kontrastních. Hodnocení ztěžuje rušivá střevní náplň nebo sumace se skeletem.

* Nativní CT (Computed Tomography): Představuje nejrychlejší metodu pro diagnostiku urolitiázy u pacientů s renální kolikou. Pokud symptomy nejsou způsobeny urolitiázou, CT často zjistí skutečnou příčinu.

* IVU (vylučovací urografie): Dokáže přesně lokalizovat konkrementy a morfologické změny na ledvině a jejím dutém systému. Při tomto vyšetření se podává jodová kontrastní látka. Proto je nutné dbát zvláštní opatrnosti u pacientů s alergií na jod. Pacienti s touto alergií musí absolvovat speciální antialergickou přípravu, která probíhá již den před vyšetřením. U pacientů s renální insuficiencí je toto vyšetření kontraindikováno.

* FSL (fázová scintigrafie ledvin): Jedná se o vyšetření ledvin a horního úseku vývodných močových cest pomocí malého množství radioaktivní látky. Její detekcí speciální kamerou lze stanovit poměrnou funkci ledvin a rychlost odtoku moči z ledvin.

* Nástřik nefrostomie: Za pomoci kontrastní látky znázorníme dutý systém ledviny a vývodné močové cesty k lokalizaci eventuální litiázy.

Terapie

Konzervativní léčba: Pro spontánní odchod konkrementu je indikována nárazová pitná kúra, spasmoanalgetická léčba a infuzní terapie. Při dobrém uložení a velikosti konkrementu do 4 mm je možné ho spontánní cestou vypudit.

* Disoluce: Medikamentózní rozpouštění konkrementů (disoluce) se daří výborně u litiázy z kyseliny močové a u cystinové litiázy.

* Urolitiáza z kyseliny močové: Disoluce se provádí perorálně, pomocí řízené alkalizace moči na pH 6,5-6,9 směsí citronanu sodného a draselného. Vyšší hodnoty se pro nebezpečí apozice fosfátů nedoporučují. Při současné močové infekci je toto nebezpečí mnohonásobně vyšší, proto je pro zahájení alkalizace potřeba nepřítomnost infekce -sterilní moč. Během rozpouštění je vhodné přidat Alopurinol (antiuratikum) ke snížení hladiny kyseliny močové v moči, a to i když jsou hodnoty urikemie v normě.

* Cystinové konkrementy: Popisují se spíše zřídka, většinou u čerstvých konkrementů. K tomu účelu je vhodné zvýšit dávku D-penicilaminu (Metalcaptase) či alfa-merkaptopropionylglycinu (Thiola) za současné maximální alkalizace moči.

Chirurgická léčba

Akutní léčba: Při obstrukci je nutné zajištění drenáže ledviny k předejití následných komplikací. Těmi mohou být akutní uroinfekce a navýšení dusíkatých látek, kde hrozí až akutní selhání ledviny.

* Zavedení nefrostomického drénu (PNS) do ledvinné pánvičky: Realizuje se přes vpich do kůže pod UZ kontrolou. PNS zajišťuje odtok moči přímo z ledviny. Je indikována v případě, že moč nemůže odtékat přes konkrementem zablokovaný močovod. Zákrok se provádí v lokální anestezii. Vždy musí být vyšetřena základní koagulace.

* Zavedení JJ stentu (double J stent): Provádí se pomocí endoskopu přes močovou trubici, močový měchýř a dále do močovodu. Zajišťuje odtok moči z ledviny, tzv. ureterální endoprotéza. Provádí se převážně v CA (celková anestezie), které vždy předchází kompletní předoperační vyšetření.

Mezi plánované výkony patří:

* ESWL (extrakorporální litotripse): Jedná se o mimotělní drcení konkrementů pomocí rázových vln, které jsou soustředěny přímo na konkrement. Tento zákrok probíhá podle snášenlivosti pacienta s podáním analgetik a opiátů. U každého pacienta je individuální počet zákroků. Bývá jich maximálně pět. Tímto předcházíme komplikacím, např. hematomu. Průběžně se provádí u kontrastních konkrementů prostý snímek, u nekontrastních konkrementů UZ, pro zjištění eventuálního rozpadu. Uvádí se, že pacienti mohou močit písek i několik týdnů po posledním ESWL.

* URS (ureteroskopie): Spočívá v zavedení rigidního či flexibilního ureteroskopu do močových cest. Ureteroskop má pracovní kanál, který umožňuje zavedení různých nástrojů na fragmentaci a odstranění kamene.

* PCNL (perkutánní nefrolitotripse): Jedná se o metodu sloužící k odstranění zejména větších konkrementů v průměru kolem 20 mm a více. Výkon je prováděn v CA nebo SA (spinální anestezie). Během operace je pacientovi pod rtg kontrolou zaveden do dutého systému ledviny, punkcí přes parenchym, rigidní nástroj, tzv. nefroskop, jehož součástí je kromě optického kanálu i kanál sloužící k zavedení nástrojů za účelem provedení tripse (drcení) a extrakce konkrementu. Celý výkon je prováděn za optické a rtg kontroly při naplnění dutého systému ledviny fyziologickým roztokem. V pozdějším pooperačním období je možno za pomocí kontrastní látky znázornit dutý systém ledviny a vývodné močové cesty k lokalizaci eventuální reziduální litiázy (tzv. nástřik nefrostomie).

* NE (nefrektomie): Provádí se pouze v krajních případech. U pacientů s těžce hypofunkční či afunkční ledvinou se lze uchýlit k odstranění ledviny i s litiázou. Výkon se samozřejmě provádí v CA.

Rozbor konkrementu: Každý konkrement, který pacient vymočí nebo je z něj endoskopicky či operativně vyjmut, se odesílá do specializované laboratoře na rozbor. Tam určí, z čeho je konkrement složen a jak se v příštích dobách vyhnout recidivě.

Prevence

Důležitou součástí léčby urolitiázy je sekundární prevence vzniku recidivy konkrementu, tzv. metafylaxe. Metafylaxe spočívá v pravidelném a zvýšeném přívodu tekutin. Dále v dietním režimu, jehož základními rysy jsou: snížení příjmu živočišných bílkovin, střídmý příjem mléčných výrobků, zvýšení příjmu vlákniny, omezení alkoholu a nadměrného solení. Doporučováno je také více pohybu a u pacientů s nadváhou redukce hmotnosti.

Kazuistika

Pacient L. T. (1958) přišel ve 23.30 hod. na urologickou pohotovost pro silné až nesnesitelné bolesti v bederní oblasti, propagující se do pravého třísla. Bolest byla provázena nauzeou. Pacient uvedl, že měl ledvinnou koliku asi před pěti lety, ale tehdy konkrement spontánně vymočil. Sestra mu odebrala moč na vyšetření chemicky a mikroskopicky. Podle ordinace lékaře podala analgetika pro zklidnění bolestí – s efektem. Lékař pacientovi provedl UZ ledvin a močového měchýře, palpačně vyšetřil břicho, poklepem ledviny a prostatu per rectum. Poté pacient podstoupil rtg vyšetření ledvin a močového měchýře.

Na základě výsledků všech provedených vyšetření byla pacientovi diagnostikována renální kolika 1. dx. Lékař informoval pacienta o jeho zdravotním stavu a navrhl mu hospitalizaci k zajištění drenáže pravé ledviny. Pacient souhlasil a v 0.15 hod. byl přijat na standardní lůžkové oddělení. Zde sestra pacientovi odebrala ošetřovatelskou anamnézu a zaznamenala ji do ošetřovatelské dokumentace, lékař vyhotovil přijímací zprávu, důkladně informoval pacienta o zákroku a nechal jej podepsat informovaný souhlas.

Sestra poté zajistila žilní vstup, přičemž provedla základní odběry pro vyšetření krve (krevní obraz, vyšetření na krevní srážlivost, základní biochemické vyšetření -vše statim). Pacientovi bylo podáno 1000 ml F 1/1 + 1 amp. Algifenu i. v. Poté sestra nachystala sterilní stolek k punkční nefrostomii (PNS). V 0.35 hod. byla panu L. T., za přísných aseptických podmínek a pod UZ kontrolou, napíchnuta PNS 1. dx. Ihned po zajištění drenáže se pacientovi ulevilo. Sestra odebrala z nefrostomie moč na kultivaci, uložila pacienta na lůžko a poučila jej o nutnosti dodržování zvýšeného příjmu tekutin. Lékař dále pacientovi naordinoval intravenózní ATB terapii močové infekce. Zhruba v 1.00 hod. pacient spontánně usnul a bez dalších obtíží spal až do rána.

O dalším postupu bude rozhodnuto až po dokončení všech vyšetření močových cest (FSL -dynamická scintigrafie ledvin, nástřik nefrostomie) a vyléčení močové infekce. Podmínkou pro další postup je sterilní moč, normální hodnoty zánětlivých parametrů (leukocyty, CRP) a způsobilost k podstoupení zákroku v CA, o které rozhoduje internista.

Závěr

I přes moderní minimálně invazivní terapeutické metody je třeba dbát na prevenci vzniku dalších recidiv. Při každé recidivě se zvyšuje riziko poškození močových cest. Proti recidivám bojujeme především zdravým životním stylem, dietním opatřením a zvýšeným pitným režimem.


O autorovi: Adéla Švecová Urologická klinika, FN Brno (asvecova@centrum.cz)

Ohodnoťte tento článek!