Uzlinový syndrom – diferenciální diagnostika

Uzlinový syndrom představuje jednu z častých pracovních diagnóz v ordinaci praktického lékaře internisty. Je to lokální nebo generalizované zvětšení mízních uzlin, které může být doprovázeno dalšími symptomy nebo může být zcela symptomatické.


SOUHRN: Uzlinový syndrom je stav, kdy jsou zvětšeny lymfatické uzliny. Příčiny mohou být infekční, neinfekční, nádorové, zánětlivé atd. Pro diagnostiku je důležitá lokalizace zvětšené uzliny.
Klíčová slova: uzlinový syndrom, zvětšení uzlin, diferenciální diagnostika


Normální uzlina na krku je do velikosti 10 mm, v nadklíčku nehmatné, v axilách a inguinách do velikosti 15 mm. Uzliny musí být volné, měkké a nebolestivé při palpaci. Uzliny se mohou zvětšit z důvodu zánětu, nádoru (primárního či sekundárního) nebo z jiného důvodu.

Zánětlivé zvětšení uzlin:

* lokalizované – uzliny jsou bolestivé většinou při lokálních zánětech kůže, při ORL obtížích, při yersinióze, erysipeloidu, antraxu, difterii, tyfu, paratyfu, leishmanióze aj.,
* generalizované – při systémových infekcích (infekční mononukleóza, toxoplasmóza, zarděnky, spalničky, tularemie, AIDS, lues, toxokaróza, borrelióza, listerióza, brucelóza, TBC, postvakcinační lymfadenitida, atypické mykobakteriózy, herpes zoster, cytomegaloviróza, infekční hepatitidy aj.).

Nádorové zvětšení uzlin:

* primární – maligní lymfoproliferativní choroby (nehodgkinské lymfomy, Hodgkinova choroba, chronická lymfatická leukemie, akutní lymfoblastická leukemie, chronická myeloidní leukemie, akutní myeloidní leukemie, vlasatobuněčná leukemie, myelom),
* sekundární – metastázy solidních tumorů.

Jiné příčiny zvětšení uzlin: sarkoidóza, polékové (např. karbamazepin, allopurinol, indometacin, sulfonamidy, peniciliny, gentamycin…), revmatologická onemocnění (lupus erythematodes, revmatoidní artritidita), reakce na implantovaný silikon, Castlemanova choroba (angiofolikulární hyperplazie lymfatických uzlin), atypické lymfoproliferace po transplantaci solidních orgánů nebo hematopoetické tkáně, hypertyreóza, Gaucherova choroba, Whippleova nemoc, sérová nemoc.

Postup při nově diagnostikovaném uzlinovém syndromu

Důležitá je pečlivá anamnéza se zaměřením na rychlost nárůstu uzlin, bolestivost, doprovodné symptomy (febrilie, pocení, úbytek na váze, svědění, kašel, dyspepsie), poranění ve spádové uzlinové oblasti, kontakt se zvířaty, farmakologickou anamnézu (polékové lymfadenopatie), pobyt v jiných zemích (subtropy a tropy, země s nižším standardem hygienické úrovně), sexuální aktivitu a kontakty (pohlavně přenosné choroby).

Uložení mízních uzlin

Následuje pečlivé celkové vyšetření, palpační vyšetření všech uzlinových lokalit, popis zvětšených uzlin, mobilita, palpační bolestivost, velikost v milimetrech, stav kůže nad zvětšenými uzlinami, vzhled kůže či dostupných sliznic v drénovaných oblastech (poranění, jiné podezřelé infekční afekce kůže či sliznic), základní onkologické vyšetření (vyšetření prsů u žen, per rectum vyšetření u obou pohlaví a u mužů i se zaměřením na prostatu a palpační vyšetření varlat), zaměření na další orgány související s lymfatickým systémem (krční mandle, slezina, játra).

Algoritmus postupu pro praktického lékaře u pacienta se zvětšenými uzlinami

Pokud si lékař z klinického nálezu není jistý diagnózou, následuje základní laboratorní vyšetření. Do základního laboratorního vyšetření patří: FW, krevní obraz a TIFF, biochemické vyšetření séra – urea, kreatinin, Na, K, Cl, bilirubin, ALT, AST, GMT, ALP, LDH, celkovou bílkovinu, albumin, glukózu, CRP, dále vyšetřit moč chemicky a sediment, a v neposlední řadě také sérologické vyšetření (infekční choroby).

Pokud není určena diagnóza, je nutno odeslat pacienta na:

* hematoonkologické pracoviště – pokud jsou uzliny zvětšené nad 2–3 cm, obrovské pakety uzlin, doprovodné B-symptomy (teploty, noční pocení, váhový úbytek), rychlý nárůst uzlin během několika dní, změny v KO (anemizace), trombocytopenie, výrazné lymfocytózy, vysoká sedimentace červených krvinek, hodnoty LDH nad normu, generalizovaná lymfadenopatie, doprovodná splenomegalie,
* infekční oddělení – je-li v anamnéze kontakt se zvířaty, poranění zvířetem, kontakt s klíštětem, febrilie se zimnicemi, bolestivé uzliny, cesta do tropů nebo subtropů, pobyt ve špatných hygienických podmínkách, kontakt s HIV pozitivní osobou,
* plicní oddělení – dostal-li se nemocný do kontaktu s TBC, pokud měl febrilie, kašel,
* dermatovenerologické oddělení – v případě inguinální lymfadenopatie, výtoku z uretry či pochvy, sexuální promiskuity,
* urologie – pokud je přítomna rezistence ve varleti a inguinální lymfadenopatie,
* gynekologie – v případě axilární lymfadenopatie bez dalších symptomů nebo palpační rezistence v prsu pacientky, gynekologické záněty – výtoky,
* interní oddělení – při nejasném zvětšení uzlin s laboratorními abnormalitami nebo bez nich, s doprovodnými příznaky nebo bez nich, bez jasných anamnestických údajů.

Pracoviště přebírající pacienta do péče provede všechna vyšetření, která již provedl praktický lékař (mohou se objevit nové skutečnosti v anamnéze, v laboratoři může dojít k dynamice některých nálezů apod.). Pokud má ošetřující lékař o etiologii zvětšení uzlin pochyby, provede chirurgickou exstirpaci celé uzliny na histologické vyšetření. V případě, že se jedná o obrovský paket uzlin, je vhodné nechat exstirpovat několik uzlin z tohoto paketu. Preparát exstirpované uzliny musí hodnotit vždy dva nezávislí patologové. Pokud opakovaně z histologického vyšetření vycházejí pouze zánětlivé změny, je nutno předat pacienta do péče specialisty infektologa. Při přijetí pacienta s nejasnou lymfadenopatií by v dnešních podmínkách nemělo vyšetření (anamnéza, objektivní vyšetření a bazální laboratorní vyšetření včetně vyšetření infekčních fokusů – ORL, stomatologie, rtg snímek hrudníku a paranazálních dutin, ultrazvuk orgánů dutiny břišní, gynekologické vyšetření včetně vaginálního UZ u žen) trvat déle než 24–48 hodin.


O autorovi: Petra Janásová, II. interní klinika, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha (janasova.petra@seznam.cz)

Uzlinový syndrom – diferenciální diagnostika
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů